武夢羚，宋耀鴻

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京　210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江蘇 南京　210001)

基于“陰中求陽”理論治療慢性心力衰竭的思路

武夢羚1，宋耀鴻2

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江蘇 南京210001)

[摘要]在治療慢性心力衰竭時，中醫(yī)傳統(tǒng)方法采用溫陽、利水、活血三法，而隨著對慢性心力衰竭病理生理認(rèn)識的不斷加深，中醫(yī)也在不斷探索治療慢性心力衰竭的新方法。慢性心力衰竭以“陰陽兩虛、心脈瘀滯”為基本病機(jī)，立足于“陰中求陽”之法進(jìn)行治療，可延緩疾病進(jìn)展，從而達(dá)到改善患者生活質(zhì)量，降低病死率的目的。

[關(guān)鍵詞]慢性心力衰竭；病機(jī)；治法；陰中求陽

慢性心力衰竭是一組以呼吸氣促，動后加劇，下肢浮腫，甚則不能平臥為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。中醫(yī)將其歸屬于肺脹、心悸、水腫等范疇，并與痰飲、血瘀等內(nèi)生之邪壅積心肺脈絡(luò)相關(guān)。中醫(yī)雖無與慢性心力衰竭相應(yīng)的病名，但張仲景所說的“咳逆倚息短氣不得臥，其形為腫”是對其臨床表現(xiàn)的概括，同時，張仲景提出了“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的“以陽化陰”的治療方法。明代張景岳提出的“善補(bǔ)陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮”的治則是對以上思想的具體解釋。

近20年來，西醫(yī)多主張使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻斷劑及醛固酮拮抗劑的新“金三角”療法[1]作為慢性心力衰竭的基本治療手段。而筆者亦以“陰中求陽法”用于慢性心力衰竭的臨床實(shí)踐，現(xiàn)闡釋如下。

1“陰中求陽”的理論基礎(chǔ)

“陰中求陽”理論始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“陽化氣，陰成形?！标柣畾飧艦橛行沃幘療o形之氣，陰成之形皆為無形之陽氣凝聚所成之有形之精，前者維持推動臟腑生理功能，后者溫潤濡養(yǎng)五臟六腑之根本?！瓣柣瘹狻笔俏镔|(zhì)從有形到無形的過程，更側(cè)重于功能方面的作用，“陰成形”是物質(zhì)從無形凝聚為有形的過程，更側(cè)重于形態(tài)的描述，二者互為依存，相互為用。“陽化氣”必須依賴有形之精的供給，“陰成形”必須依賴無形之氣的凝聚。譬如心者，陽中之至陽，然構(gòu)成心臟的心肌細(xì)胞屬陰，心肌的收縮功能屬陽。陰與陽都具有“功能”和“物質(zhì)”的兩面性。

明代醫(yī)家張景岳提出，“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，陽得陰助而生化無窮”。張景岳將“陰中求陽”理論應(yīng)用于臨床實(shí)踐，其代表方右歸丸的配伍精準(zhǔn)體現(xiàn)了“陰中求陽”的思想。方中以附子、肉桂、鹿角膠為君藥，培補(bǔ)腎陽、溫里祛寒；以熟地黃、山茱萸、枸杞子、山藥為臣藥，滋陰益腎、養(yǎng)肝補(bǔ)脾、填精補(bǔ)髓。全方以溫腎陽為主，重在“陰中求陽”，使得所補(bǔ)之陽有所依存，故而“陰陽之理,原自互根,彼此相須,缺一不可,無陽則陰無以生,無陰則陽無以化”。張景岳“陰中求陽”理論對后世影響頗深，對近現(xiàn)代一些重大疾病的治療亦有切實(shí)的指導(dǎo)意義。如心力衰竭，其治療及預(yù)后難度頗大，治療方式也難有突破性進(jìn)展。但近年來，有多位學(xué)者[2-4]在探索從中醫(yī)論治心力衰竭修復(fù)性治療策略時，將“陰中求陽”理論應(yīng)用于慢性心力衰竭的防治，值得關(guān)注及推廣。

2慢性心力衰竭的病機(jī)特點(diǎn)

研究表明，神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子系統(tǒng)持續(xù)過度激活等是導(dǎo)致心室重塑進(jìn)而衰竭的病理生理基礎(chǔ)。就“陰陽”而言，陰沉而陽升，神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子系統(tǒng)及心室重塑皆屬物質(zhì)范疇，當(dāng)歸于“陰”之范疇，而心力衰竭以氣陽不足為本，陰陽互根而體用俱損為其因，是故心陰體損為心陽功能不足之病理基礎(chǔ)。由此，吳勉華[5]提出“陰陽兩虛、心脈瘀滯”為心力衰竭的基本病機(jī)，陰陽并損，陽虛為主，五臟皆虛，首在心腎為其具體病理表現(xiàn)。

慢性心力衰竭的發(fā)病多為各種原發(fā)病如胸痹、肺脹直接或間接損傷心體(陰)所致，進(jìn)而影響“心主血”的功能。其病理發(fā)展則多為心氣虛弱，氣不運(yùn)血，心陰虧耗，陰虛血澀而致氣陰兩虛，心營不暢；進(jìn)而使得氣虛陽衰，或陰損及陽；最終導(dǎo)致“陰陽兩虛、心脈瘀滯”。由此可知，“陰陽兩虛”是心力衰竭的病理基礎(chǔ)，“心脈瘀滯”是心力衰竭的中心環(huán)節(jié)，并且以心陽(氣)虧虛，心臟鼓動減弱，營運(yùn)無力為其病理變化的主要方面。

心力衰竭的主要表現(xiàn)是由心陽氣虛衰、功能不全、血脈運(yùn)行不暢，以致臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)而引發(fā)，故而在心力衰竭的一系列功能失調(diào)的癥狀中，以心陽氣虛的表現(xiàn)為主，從而使得心陰(體)虧損的表現(xiàn)易被心氣陽虛的表現(xiàn)所遮掩。因此，中醫(yī)在治療慢性心力衰竭時，常常以心氣陽虛為病理基礎(chǔ)，以“溫陽”為法，卻忽視了心陰(體)虧損的方面。殊不知陰陽互根，“陽氣根于陰，陰氣根于陽；無陰則陽無以生，無陽則陰無以化；全陰則陽氣不極，全陽則陰氣不窮”(《瘍醫(yī)大全·卷一·四氣調(diào)神大論篇》)，心陰心陽互根互用，密不可分。因此，在心力衰竭的病程中，心陽虧虛必始終伴隨著心陰(體)的虧損，只是隨虛損程度而表現(xiàn)各異。故而，在研究心力衰竭病機(jī)時，應(yīng)以“陰陽兩虛”立論。

3“陰中求陽”治法在慢性心力衰竭治療中的地位

3.1溫陽活血利水法的局限性1950年代到1980年代末，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心力衰竭多以“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”為主，此三者亦被稱之為心力衰竭治療的三大法寶。而中醫(yī)界亦遵循古理，順其藥性，吸取西醫(yī)之治療方法，根據(jù)研究所知益氣溫陽藥之強(qiáng)心作用、利水滲濕法之利尿作用、活血化瘀藥之?dāng)U張血管作用，以“(益氣)溫陽、利水、活血”等法用于心力衰竭之臨床診治，開發(fā)多種具有強(qiáng)心作用的藥物，如萬年青、北五加皮、附子。然而此類藥物雖可迅速提高心臟輸出量，但從慢性心力衰竭的病理發(fā)展角度，猶如累馬加鞭，不可長久[6]。隨著研究深入，西醫(yī)對于治療心力衰竭的理念也發(fā)生根本性的改變，在最初的改善血流動力學(xué)基礎(chǔ)上進(jìn)一步干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌，應(yīng)用神經(jīng)激素抑制劑以達(dá)到延緩或逆轉(zhuǎn)心室重塑的目的，以延緩疾病進(jìn)展，提高生存率。目前，西醫(yī)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻斷劑及醛固酮拮抗劑作為新的“金三角”療法而廣為應(yīng)用。而這種改變促使廣大中醫(yī)界學(xué)者對提高中醫(yī)藥防治心力衰竭水平的途徑進(jìn)行全新思考，對符合心力衰竭修復(fù)性治療策略的中醫(yī)藥治法進(jìn)行探索和篩選。

3.2“陰中求陽”治法在慢性心力衰竭治療中的地位心為陽臟，以陽為用，心氣虛是心力衰竭的病理基礎(chǔ)，心陽虛是心氣虛的發(fā)展[7]。生理情況下，β受體尤其是β1受體直接調(diào)節(jié)著心肌的舒縮，是心氣的物質(zhì)基礎(chǔ)[8]。在病理情況下，由于心氣受損而下調(diào)的β1受體能反映心氣的盛衰狀況。

心主血脈，其依靠心氣的推動作用及心陽的溫煦作用以使血脈循行于脈中，從而發(fā)揮營養(yǎng)和溫潤作用，而心陰(包括心血和心體本身)則是心氣推動和調(diào)節(jié)的物質(zhì)基礎(chǔ)和能量保障。故而“善補(bǔ)陽者當(dāng)于陰中求陽，陽得陰助而生化無窮”。

治療心力衰竭之時，為促心陽恢復(fù)，醫(yī)者多單純運(yùn)用益氣溫陽方藥，如參附湯。該方以大補(bǔ)元?dú)庵藚⒑突仃柧饶嬷阶?，“瞬息化氣于烏有之鄉(xiāng)，頃刻生陽于命門之內(nèi)”(《刪補(bǔ)名醫(yī)方論》)，從而達(dá)到迅速糾正心功能之功效。然亦有部分醫(yī)者認(rèn)為，單以益氣溫陽之法，更適用于急、慢性心力衰竭之急癥。唐蜀華[9]認(rèn)為，附子主要強(qiáng)心成分去甲烏藥堿，通過興奮β受體途徑而增強(qiáng)心肌收縮力，不利于抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的毒性作用。宋耀鴻[10]在研究中亦發(fā)現(xiàn)，根據(jù)“陰中求陽”法擇藥組方的養(yǎng)心通脈合劑可顯著降低心力衰竭大鼠血漿腎素、心鈉素、內(nèi)皮素等神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)。同時，也有研究[11]表明，滋陰藥物在改善慢性心力衰竭患者心臟結(jié)構(gòu)功能內(nèi)源性缺陷方面可能優(yōu)于溫陽法。

但由于慢性心力衰竭的病程較長，故在疾病發(fā)展過程中必然存在陰損及陽、陽損及陰的病理機(jī)制。因而“扶陽不忘補(bǔ)陰”，“陰中求陽”法才是慢性心力衰竭的正治之法。

“陰中求陽”法治療心力衰竭的內(nèi)涵有兩個方面。第一，從其治療原則而言，益陰是對受損心體進(jìn)行修復(fù)，以修復(fù)衰竭心臟的基本病理改變(心肌重塑)為其目標(biāo)；助陽使肥大病損心肌細(xì)胞得以修復(fù)，陽氣得復(fù)，使其更好發(fā)揮主血脈之功能。第二，從中藥配伍上而論，補(bǔ)陽配陰，陰陽兼顧，可使溫藥更持久有效地發(fā)揮其改善心功能的作用。

在慢性心力衰竭的治療實(shí)踐中，史大卓[12]主張?jiān)谘a(bǔ)陽基礎(chǔ)上也應(yīng)稍佐天冬、麥冬、生地黃等養(yǎng)陰藥物，使陽氣內(nèi)守以貫血脈。李七一[13]治療心力衰竭時主張補(bǔ)陰配陽，宜少火不宜壯火，務(wù)使陰陽二氣能夠互根互濟(jì)、互生互化。張艷等[14]在治療心力衰竭的基礎(chǔ)方強(qiáng)心通脈湯中加入麥冬、生地黃養(yǎng)陰清熱，以奏益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)氣救脫、清熱安神之功。這些都是“陰中求陽”理論在臨證中的具體運(yùn)用。“陰中求陽”之法，更有利于心力衰竭患者心之陽氣的緩緩恢復(fù)，這種徐徐圖之的方法，切合中醫(yī)治療的整體觀及陰陽觀，“孤陰不生，獨(dú)陽不長”，“陰陽平秘，精神乃治”。

4運(yùn)用“陰中求陽”法的注意事項(xiàng)

在臨床具體運(yùn)用“陰中求陽”法時，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

其一，慢性心力衰竭患者初期多以心肺氣虛或氣陰兩虛為主，兼夾雜證較少，以心率增快為其主要表現(xiàn)。臨床檢驗(yàn)結(jié)果多見血漿去甲腎上腺素與血管緊張素Ⅱ水平升高，交感神經(jīng)系統(tǒng)與腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活。故宜益氣養(yǎng)陰，以抑制過亢的神經(jīng)內(nèi)分泌活性，忌服溫陽之品。

其二，心力衰竭中期為心陰虛向陽虛轉(zhuǎn)化之過渡期，并發(fā)癥漸顯，心臟β1受體與血管緊張素Ⅰ型受體逐步下調(diào)，敏感性降低，心肌細(xì)胞基因表達(dá)異常，故而此期宜陰陽并調(diào)，重在益陰助陽，而不是以溫陽為主，意在保護(hù)和修復(fù)受損心肌結(jié)構(gòu)和功能，使相關(guān)受體數(shù)量和敏感性得以恢復(fù)。此期治療應(yīng)不急于強(qiáng)調(diào)心力衰竭患者癥狀的改善，甚則為改善預(yù)后，可暫時允許降低其生活質(zhì)量。

其三，心力衰竭晚期，陰傷及陽，心腎陽虛為主，癥見形寒肢冷，不能平臥，呼多吸少，尿少肢腫，甚則意識模糊，血壓下降乃至死亡。此期患者心肌病變較為嚴(yán)重，心肌細(xì)胞凋亡，心肌重構(gòu)，應(yīng)用β受體阻滯劑治療效果欠佳。中藥治宜溫陽益氣，佐以補(bǔ)陰斂陽。

“陰中求陽”法是使陰陽互制而致陰平陽秘，乃固本之大法，具體運(yùn)用時應(yīng)牢記“益陰不可滋膩，溫陽切忌孟浪”[9]這一原則。心力衰竭患者血液郁積于胃腸道，脾胃功能素弱，就益陰而言，一般不宜用熟地黃、阿膠等壅補(bǔ)之品，而宜選用氣味清薄、滋而不膩、潤而能通之品，如生地黃、石斛、天冬、麥冬、玄參、玉竹、沙參。就益氣溫陽而言，“少火生氣”而“壯火食氣”，溫陽過度可以“食氣”，心力衰竭是一個慢性發(fā)展的過程，除非心功能急轉(zhuǎn)直下，一般無須用回陽重劑，故臨證不宜采用麻黃、干姜、附子之屬，而可選用黃芪、桂枝、淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉等，此類藥溫而不燥，可長期應(yīng)用。

5結(jié)語

隨著人們對慢性心力衰竭病理生理認(rèn)識的不斷加深，傳統(tǒng)的“益氣溫陽活血利水法”更適用于急性心力衰竭或失代償期慢性心力衰竭的救治。而“陰中求陽”法寓有“治病求本”之意，在慢性心力衰竭的防治實(shí)踐中逐漸被接受。臨證使用此法，應(yīng)據(jù)陰陽之盛衰，注意益陰助陽、補(bǔ)陽配陰或陰陽兼顧之配伍，擇藥組方，從而使其更持久有效地修復(fù)心臟，改善心功能，延緩病情發(fā)展。

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基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81273716)；南京市科技計(jì)劃項(xiàng)目(201201067)；江蘇省優(yōu)秀中青年中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目(蘇中醫(yī)政〔2012〕51號)

作者簡介：武夢羚(1991-)，女，碩士研究生

通信作者：宋耀鴻，tcmantichf@126.com

[中圖分類號]R541.6[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.03.007

(收稿日期：2016-02-03；編輯：張倩)