李芳

妊娠期糖尿病是指在妊娠期首次發(fā)現或發(fā)生的糖代謝異常。發(fā)生率為1%～5%[1]。本病對母兒危害較大，并發(fā)癥較多。尤其在分娩期較正常妊娠者易出現子宮收縮乏力、產后出血、胎兒窘迫及肩難產等剖宮產手術率增高。因此加強妊娠期糖尿病患者分娩期的觀察及護理，是確保母嬰健康的關鍵。我院對42例妊娠期糖尿病患者做到早期發(fā)現、及時治療、正確護理，取得了滿意效果，現介紹如下。

1臨床資料

1.1一般資料

2013年1月～2015年1月我院共收治妊娠糖尿病患者42例（糖耐量低下26例），年齡24～39歲，平均年齡28歲，妊娠周數34～39周，初產婦36例，經產婦6例，足月產30例，早產12例，剖宮產30例，順產12例，新生兒平均體重3800克?；颊邿o其他合并癥，肝腎功能正常。

1.2檢查確診方法

在孕期24～28周進行糖篩查，孕婦前一日晚8時至次日晨8時，禁食空腹，將50g葡萄糖溶于200ml水中，5分鐘服完。從開始服糖計時，1小時抽靜脈血1ml測血糖值，若≥7.8mmol/L為50g糖篩查陽性。在此基礎上再做糖耐量試驗（OGTT），同樣禁食12小時后將75g葡萄糖溶于200ml水中，5分鐘內服完，測空腹血糖及服糖后1小時、2小時、3小時靜脈血糖值，正常值為5.6mmol/L、10.3mmol/L、8.6mmol/L、6.7mmol/L。若其中有任何兩項超過正常值即可診斷為妊娠期糖尿病，僅一項高于正常值，診斷為糖耐量受損。若兩次空腹血糖≥5.8mmol/L或任何一次血糖≥11.1mmol/L且再次空腹血糖≥5.8mmol/L也診斷為妊娠期糖尿病。

1.3結果

42例妊娠期糖尿病患者并發(fā)癥例數及百分比如下：產后出血4例（9.5%），胎兒窘迫8例（19%），新生兒窒息4例（9.5%），巨大兒9例（21.4%），肩難產2例（4.8%）。其中8例胎兒窘迫中有5例為臍帶異常所致；4例新生兒窒息均為輕度，經清理呼吸道、保暖、氧氣吸入后恢復正常。

2討論

2.1心理護理貫穿于整個分娩期

由于孕婦飲食的控制，胰島素的應用及反復監(jiān)測血糖，個別患者有死胎史（觀察病例中有2例曾有死胎史），內心對分娩異常緊張及恐懼。我們首先為患者提供一個安靜、整潔、溫馨的待產環(huán)境，采取一對一的全程陪伴分娩，耐心解答孕婦及家屬提出的有關問題，結合產程進展，講解自然分娩的生理過程，消除恐懼心理，增強對自然分娩的信心，正確對待分娩的每一個階段所出現的情況。指導產婦宮縮時進行深呼吸，幫助撫摸腹部、腰部，分散其注意力，緩解疼痛。整個產程給予精神安慰、心理支持。

2.2合理飲食，防止低血糖、酮癥酸中毒的發(fā)生

產程中由于產婦體力消耗過大，進食量偏少，易引起低血糖。我們采用美國強生血糖監(jiān)測儀每2小時動態(tài)監(jiān)測一次末梢血糖，嚴密監(jiān)測血糖變化、尿酮體，警惕酮癥酸中毒的發(fā)生。嚴密觀察生命體征，鼓勵產婦進食，保證熱量供給，一般較孕期（1800～2400kcal/d）稍高。體力消耗多者，適當增加熱卡。不能進食者，按每日給葡萄糖200g左右，10%葡萄糖2000ml，葡萄糖鹽水500ml，全日補液2500～3000ml（每輸入4g葡萄糖加1u胰島素比例輸液），維持血糖濃度5.6mmol/L左右，防止低血糖的發(fā)生。本資料中無1例出現低血糖及酮癥酸中毒。

2.3監(jiān)測胎心，預防新生兒窒息

密切觀察胎心變化，潛伏期每1～2小時聽胎心一次，活躍期每15～30分鐘聽胎心一次。由于產時疼痛及精神緊張致孕婦血糖升高，使胎兒宮內耗氧增加易發(fā)生胎兒窘迫。當出現胎心音>160次/分或<120次/分時，立即氧氣吸入，左側臥位，行胎心監(jiān)護，及時報告醫(yī)生，適時終止妊娠。

2.4觀察宮縮，積極處理宮縮乏力，預防產后出血

由于胰島素缺乏，葡萄糖利用不足，能量不夠，易導致宮縮乏力，發(fā)生產程延長及產后出血。產后出血目前居我國孕產婦死亡原因的首位，發(fā)生率占分娩總數的2%～3%[1]。本資料產后出血的發(fā)生率為9.5%。分娩過程中我們嚴密觀察宮縮的強度、持續(xù)時間，在胎兒娩出后立即給予催產素10u肌肉注射或靜脈推注，然后將催產素20u加入10%葡萄糖500ml內靜脈滴注，促進子宮收縮，防止產后出血。

2.5分娩前正確估計胎兒體重，預防肩難產

妊娠糖尿病患者由于血糖增高，通過胎盤轉運進入胎兒血循環(huán)，而胰島素不能通過胎盤，使胎兒長期處于高血糖狀態(tài)，刺激胎兒胰島β細胞增生產生大量胰島素[2]，活化氨基酸轉移系統(tǒng)，促進蛋白、脂肪合成和抑制脂肪分解作用導致巨大兒。國內資料顯示非糖尿病妊娠巨大兒發(fā)生率為5.62%～6.49%，妊娠糖尿病患者巨大兒發(fā)生率為25%～40%[3]，本資料經孕期嚴格飲食控制及胰島素治療巨大兒發(fā)生率為21.4%，但平均體重較正常妊娠高。因此在經陰分娩過程中，我們應做好充分的思想準備，正確估計胎兒體重，預防肩難產的發(fā)生。本資料中的2例我們事先準備好新生兒急救用品，采用會陰雙側陰部神經阻滯麻醉使產道松弛，行會陰斜切開術，幫助產婦屈大腿減小骨盆傾斜度協(xié)助胎兒娩出，保證了胎兒的安全。

2.6加強手術病人的護理，預防手術并發(fā)癥

本資料30例妊娠糖尿病患者中有22例為擇期手術，8例為試產失敗行剖宮產。我們采用嚴格備皮、清洗皮膚，防止損傷。術前、術中、術后監(jiān)測血糖、尿糖、酮體一次。術前嚴格無菌操作，留置尿管，觀察尿量和尿的顏色，并詳細記錄。術后24小時拔除尿管。對糖尿病并發(fā)妊高征、產后出血、病情較重者適當延長拔管時間，保持會陰清潔，每日用1/5000高錳酸鉀溶液沖洗會陰兩次，墊無菌會陰墊，防止感染。由于胎盤娩出，抗胰島素激素下降，產婦需要胰島素急劇下降，產后24小時將胰島素用量減至原用量的一半，第二天以后減至原用量的2/3。應用胰島素期間嚴密觀察有無心悸、面色蒼白、出冷汗等低血糖癥狀。

2.7重視新生兒的護理，降低圍產兒死亡率

不論新生兒體重大小，均按早產兒護理。注意保暖吸氧，注意低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥、呼吸窘迫綜合征發(fā)生。新生兒出生后30分鐘內開始滴服25%葡萄糖10～20ml，每2小時一次，防止低血糖發(fā)生。鼓勵母乳喂養(yǎng)，提高新生兒的免疫抗病能力。

綜上所述，妊娠期糖尿病臨床過程比較復雜，母嬰并發(fā)癥較多。嚴格的飲食控制，合理應用胰島素及分娩期采取積極有效的護理對策，對分娩期并發(fā)癥的預防起關鍵作用。