宋如珺+徐德生+劉力

摘 要 雄黃及含其復(fù)方制劑在臨床上使用較廣，但因它們含砷、具有細胞原漿毒性，故安全性也倍受關(guān)注。本文介紹含雄黃復(fù)方制劑的安全性評價和組方配伍減毒作用及其機制的研究進展，以期為臨床合理使用含雄黃復(fù)方制劑提供參考，并為其組方配伍減毒作用研究提供新思路。

關(guān)鍵詞 雄黃 配伍 安全性

中圖分類號：R286 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）03-0031-04

Progress in security of compound containing realgar and its compatibility for attenuation*

SONG Rujun1，2**， XU Desheng1***， LIU Li1（1. Department of Pharmacy， Shuguang Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200021， China； 2. Department of Pharmacy， Suzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiangsu 215009， China）

ABSTRACT Realgar and its compound preparations have been widely used in clinic， but at the same time， they possess cell toxicity because realgar contains arsenic， which results in that the security of its compounds is usually concerned. This article reviews the research progress in safety evaluation of realgar compounds and prescription compatibility for its attenuation， and the mechanism of its attenuation is analyzed so as to provide a reference for clinical use of realgar compound preparations and some new ideas for the research on prescription compatibility for its attenuation.

KEY WORDS realgar； compatibility； safety

雄黃，藥典記載為硫化物類礦物雄黃族雄黃，主含二硫化二砷（As2S2）或四硫化四砷（As4S4）[1-2]和少量三氧化二砷（As2O3），味辛、溫，有毒，歸肝、大腸經(jīng)。雄黃的臨床使用史已有上千年，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，是我國傳統(tǒng)的礦物類中藥，具有解毒殺蟲、燥濕祛痰和截瘧的功效。含雄黃復(fù)方制劑的使用更廣泛，僅2010年版中國藥典收載的含雄黃復(fù)方制劑就有27種，其中安宮牛黃丸、牛黃解毒片等早已遠銷海外。但雄黃含砷、具有細胞原漿毒性，因此它也是國務(wù)院在《醫(yī)療用藥毒性藥品管理辦法》中特別載明的28種毒性中藥之一，含其復(fù)方制劑的安全性同樣倍受關(guān)注。瑞典國家食品管理局和英國藥品與健康產(chǎn)品管理局均曾在2013年對牛黃解毒片的安全性發(fā)出警告，稱其含有巨量的砷，會對健康造成嚴(yán)重損害。不過，對含雄黃復(fù)方制劑的安全性研究提示，不宜單用總砷含量來評價含砷復(fù)方中藥制劑的毒性，復(fù)方中藥制劑的組方配伍對雄黃有減毒作用。本文介紹含雄黃復(fù)方制劑的安全性及組方配伍減毒作用的研究進展，為臨床合理用藥及進行含雄黃復(fù)方制劑組方配伍減毒作用的研究提供參考。

1 含雄黃復(fù)方制劑的安全性研究

1.1 急性毒性

對常用含雄黃復(fù)方制劑進行的急性毒性研究顯示，安宮牛黃丸、六神丸、牛黃解毒片、萬勝化風(fēng)丹和復(fù)方黃黛片等含雄黃復(fù)方制劑的單次給藥毒性均遠小于砷酸鹽和亞砷酸鹽[3-9]。砷的化學(xué)形態(tài)是決定它們毒性的極其重要的因素，因此不宜單用總砷含量來評價含砷中藥制劑的毒性。

1.2 長期毒性

傅麗玲等[7]研究了對大鼠經(jīng)口給予牛黃解毒片14 d的毒性，發(fā)現(xiàn)牛黃解毒片的毒作用閾值為3.21 g/kg（臨床用量的25倍），靶器官為肝。齊衛(wèi)紅等[10]進行了一項毒性研究，對比格犬連續(xù)經(jīng)口給予六神丸28 d，而后停藥14 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)六神丸全方的無明顯毒副反應(yīng)劑量為3 mg/kg，六神丸組方對雄黃組分有明顯的配伍減毒作用。

1.3 細胞毒性

Wu等[11]用內(nèi)鹽法測定、比較了汞、砷化合物與雄黃和安宮牛黃丸在人以及嚙齒類動物腦細胞系（HAPI）和肝細胞系（Hep3B、HepG2和TRL1215）中的細胞毒性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲基汞的毒性最強（半致死濃度為4 ～ 20 μmol/L），其次是亞砷酸鈉（半致死濃度為25 ～ 250μmol/L）、Na2HAsO4（半致死濃度為60 ～ 400 μmol/L）、As2O3（半致死濃度為30 ～ 900 μmol/L）和As2S2（半致死濃度為100 ～ 500 μmol/L），而雄黃的半致死濃度為250 ～ 1 500 μmol/L，安宮牛黃丸的半致死濃度為1 500 ～ 8 000 μmol/L。

1.4 遺傳毒性

董菊[12]研究了牛黃解毒片對中國倉鼠肺成纖維細胞（Chinese hamster lung fibroblast cells， CHL）染色體畸變的作用，發(fā)現(xiàn)兩者在接觸24 h時和加入活化系統(tǒng)S9接觸6 h時，牛黃解毒片高、中、低3個劑量組的染色體畸變率均<5%，為陰性反應(yīng)；接觸48 h時，牛黃解毒片中劑量組的染色體畸變率為8.5%，為可疑陽性反應(yīng)，但牛黃解毒片高、低2個劑量組的染色體畸變率<5%。應(yīng)用單細胞凝膠電泳實驗檢測牛黃解毒片對CHL DNA鏈斷裂的作用，發(fā)現(xiàn)與溶劑對照組相比，CHL接觸牛黃解毒片水溶液48 h時，牛黃解毒片中、低劑量組的DNA不同損傷等級細胞數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)顯著性，但牛黃解毒片高劑量組的DNA不同損傷等級細胞數(shù)的差異有統(tǒng)計學(xué)顯著性，提示高劑量牛黃解毒片可引起體外培養(yǎng)的CHL DNA損傷。

1.5 毒代動力學(xué)研究

強淑萍等[13]研究了對比格犬灌胃給予牛黃解毒片和雄黃后其血漿中的砷化學(xué)態(tài)情況，發(fā)現(xiàn)與給予雄黃相比，給予牛黃解毒片后比格犬血漿中二甲基砷酸的峰濃度和濃度-時間曲線下的面積明顯更高、半衰期明顯更短，提示牛黃解毒片的組方配伍使得二甲基砷酸的轉(zhuǎn)化提高、消除加快。張慶麗等[14-15]應(yīng)用電感耦合等離子體質(zhì)譜法測定比格犬服用六神丸和雄黃后血漿中的總砷濃度，同時應(yīng)用高效液相色譜-電感耦合等離子體質(zhì)譜法測定比格犬血漿中的砷化學(xué)態(tài)分布，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著服用雄黃的劑量增加，比格犬組織中的總砷含量和亞砷酸鹽、二甲基砷酸濃度均升高。與服用雄黃組相比，服用含相同劑量雄黃的六神丸組比格犬多數(shù)組織中的總砷含量降低，且所有組織中的亞砷酸鹽和二甲基砷酸濃度均降低，而肝、脾、腎中的砷甜菜堿濃度升高。雄黃經(jīng)六神丸組方配伍后，體內(nèi)的砷化合物向毒性較小的化學(xué)態(tài)轉(zhuǎn)化，血中砷的平均滯留時間縮短并更易被清除，這證實了六神丸具有組方配伍減毒作用。

2 組方配伍對雄黃的減毒作用研究進展

對含雄黃復(fù)方制劑的研究提示，其組方中的其他成分可能對雄黃有減毒作用。董菊等[16]探討了牛黃解毒片的組方配伍對雄黃的減毒作用及其可能的減毒藥味，發(fā)現(xiàn)經(jīng)人工胃液或人工腸液處理后，牛黃解毒片全方組的可溶性砷含量明顯低于單味雄黃組（P<0.01），而牛黃解毒片全方去甘草、黃芩和大黃組的可溶性砷含量明顯高于牛黃解毒片全方組（P<0.01）。之后，董菊等[12，17]又觀察了牛黃解毒片的組方配伍對雄黃的遺傳毒性及肝、腎組織損傷的影響，結(jié)果均顯示牛黃解毒片全方對雄黃有減毒作用，減毒藥味可能包括甘草、黃芩和大黃等。徐智等[18]研究了牛黃解毒片中各組分對雄黃可溶性砷含量的影響，也得到了相似的結(jié)果：與雄黃組相比，雄黃與牛黃解毒片中各組分單獨組方后測得的可溶性砷含量均有不同程度的降低，降幅依次為大黃（84.9%）、甘草（81.1%）、黃芩（66.3%）、石膏（60.2%）、牛黃（40.9%）和桔梗（39.4%），但冰片的影響不明顯。裴月湖等[19]應(yīng)用代謝組學(xué)方法研究了牛黃解毒片的組方配伍，結(jié)果顯示與雄黃相比，牛黃解毒片的肝、腎毒性大大降低，其中大黃、黃芩、桔梗和甘草4味中藥可以大大降低雄黃的肝、腎毒性，而人工牛黃、冰片和石膏沒有減毒作用。

湯毅珊等[20]以安宮牛黃散為例研究了組方配伍對雄黃中可溶性砷的影響，發(fā)現(xiàn)安宮牛黃散中的幾種組分均有抑制雄黃中可溶性砷溶出的作用：黃芩、黃連、珍珠、梔子、郁金和牛黃與雄黃配伍后，雄黃中溶出的可溶性砷含量依次減少55.1%、49.3%、29.4%、25.2%、25.0%和11.4%。

吳倩[21]將六神丸中的幾種組分與雄黃混合后測定可溶性砷含量，發(fā)現(xiàn)均較雄黃有所降低：蟾酥、牛黃、麝香、冰片、珍珠與雄黃混合后，砷溶出量分別較雄黃減少93.6%、86.4%、71.3%、27.6%和14.7%。

3 組方配伍減毒作用的可能機制分析

3.1 減少可溶性砷溶出

2010年版中國藥典、《衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)（中藥成方制劑）》、《國家藥品標(biāo)準(zhǔn)（新藥轉(zhuǎn)正標(biāo)準(zhǔn)）》和《國家中成藥標(biāo)準(zhǔn)匯編》中收載的含雄黃復(fù)方制劑共有210種，其中最常與雄黃組方配伍的中藥為冰片（140種）、朱砂（117種）、牛黃（109種）、麝香（90種）、甘草（67種）、黃芩（60種）、大黃（58種）、珍珠（55種）和黃連（50種）等。目前，拆方研究已證實，冰片、牛黃、麝香、甘草、黃芩、大黃和黃連均有抑制雄黃中可溶性砷溶出的作用，推測這是降低雄黃毒性的可能機制之一。

3.2 生成砷配合物

已有研究提示，生成砷配合物是降低雄黃毒性的機制之一。王秀萍等[22]發(fā)現(xiàn)，六神丸中存在半胱氨酸，后者能與砷結(jié)合生成砷配合物，由此降低砷的毒性。急性毒性試驗顯示，半胱氨酸砷配合物的半致死量為650 mg/kg，明顯高于As2O3的150 mg/kg。另有研究顯示，外源性谷胱甘肽干預(yù)可以提高暴露于砷小鼠的砷甲基化率，增加砷從尿液中排出、減少砷在體內(nèi)的蓄積，從而減少砷對機體的損傷[23]。甘草自古就是廣譜解毒藥?！侗静菝绍酢分杏涊d，用甘草與黑豆煮汁服，可治飲饌、砒中毒。朱志良等[24]認為，甘草配伍其他中藥能夠有效解體內(nèi)重金屬中毒，機制主要為其含有的氨基酸可與鉛、鎘、汞等重金屬離子形成穩(wěn)定的螯合物，且效果優(yōu)于乙二胺四乙酸。黃芩的主要成分為黃芩苷?！兜门浔静荨分杏涊d，雄黃畏南星、地黃、萵苣、地榆、黃芩、白芷、當(dāng)歸、地錦、苦參、五加皮、紫河車、五葉藤、鵝腸草、雞腸草、鵝不食草、桑葉和脂。梁國剛等[25]應(yīng)用化學(xué)合成方法合成了砷在含雄黃復(fù)方制劑中及生物體內(nèi)可能形成的配合物，并通過紅外光譜、熔點測定和元素分析等方法確定配合物的組成及結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)黃芩苷可能與砷發(fā)生配合反應(yīng)。牛黃為牛的干燥膽結(jié)石，含有大量的含巰基、羥基化合物，推測可與As3+形成配合物，進而降低雄黃的毒性。

3.3 影響體內(nèi)代謝和排泄

肝臟和膽汁是砷代謝、排泄的主要途徑。Cui等[26]的研究顯示，給大鼠口服砷酸或亞砷酸鹽后，其膽汁中以甲基砷-二谷胱甘肽結(jié)合物（methyl arsenicdiglutathione， MADG）和（或）二甲基砷酸為主；經(jīng)靜脈注射砷酸或亞砷酸鹽后，其膽汁中以MADG和砷-三谷胱甘肽結(jié)合物（arsenic-triglutathione， ATG）為主。大鼠口服亞砷酸鹽后，其肝臟中的砷濃度明顯高于口服砷酸鹽后的砷濃度，膽汁中的谷胱甘肽水平也明顯高于經(jīng)靜脈注射砷酸或亞砷酸鹽后的谷胱甘肽水平。通過調(diào)節(jié)肝臟細胞色素P450酶系、誘導(dǎo)體內(nèi)毒物代謝是甘草解毒的重要機制之一[27]。趙春梅[28]研究了單次和多次給予冰片對大鼠肝臟細胞色素P450酶系的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)冰片具有肝臟細胞色素P450酶系誘導(dǎo)作用，并會加快冰片本身在體內(nèi)的代謝轉(zhuǎn)化速率。大黃苦、寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，具有利膽保肝、利尿的功效；黃連苦、寒，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)，具有清熱燥濕、瀉火解毒的功效。兩藥或可以寒制熱影響砷的代謝。

3.4 系統(tǒng)保護效應(yīng)

屈嶺等[29]認為，甘草甜素還具有很好的肝細胞修復(fù)作用，并可使肝細胞分泌的谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶急劇減少，增強解毒能力。牛黃用于肝病治療在《本草綱目》中就有記載：“牛之黃，牛之病也……。諸獸皆有黃，人之病黃者亦然。因其病在心及肝膽之間，凝結(jié)成黃，故還能治心及肝膽之病?！币延醒芯匡@示，牛黃酸是一種由胱氨酸轉(zhuǎn)化而來的含硫β-氨基酸，對長期暴露于砷小鼠的肝組織DNA損傷和腦組織RNA損傷均具有一定的保護作用[30-31]。

4 結(jié)語

綜上所述，以總砷含量來評價含雄黃復(fù)方制劑的毒性并不科學(xué)。現(xiàn)已有充分的實驗數(shù)據(jù)表明，含雄黃復(fù)方制劑的毒性遠遠低于常見的砷化合物，也低于雄黃，而其不良反應(yīng)多與超劑量、超療程的不合理使用有關(guān)[32-33]。對雄黃，通過合理的組方配伍，既可降低其毒性，又可發(fā)揮其功效。組方配伍可通過影響物質(zhì)溶出、體內(nèi)代謝和系統(tǒng)保護效應(yīng)等而產(chǎn)生對雄黃的減毒作用。以往實驗已證明組方配伍可減少雄黃中可溶性砷溶出，進一步研究組方配伍對雄黃體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄過程的影響可更全面地揭示組方配伍解毒作用的真正機制。代謝組學(xué)[34]等新技術(shù)的應(yīng)用為我們提供了更好的將物質(zhì)基礎(chǔ)研究與毒理研究相結(jié)合的途徑，有利于更好地發(fā)現(xiàn)它們之間的聯(lián)系。不過，目前對含雄黃復(fù)方制劑的安全性評價多為單次給藥后的急性毒性研究，體現(xiàn)復(fù)方制劑長期用藥安全性的數(shù)據(jù)仍較少。此外，動物實驗數(shù)據(jù)不能完全代表臨床情況，評價含雄黃復(fù)方制劑的療效和毒性應(yīng)與其臨床表現(xiàn)相結(jié)合。對長期服用這類中藥的患者可監(jiān)測其血、尿中的砷及其代謝產(chǎn)物濃度，并以此作為潛在標(biāo)志物，通過大樣本的臨床調(diào)查研究來評價藥物的療效和安全性，為臨床安全、有效用藥提供依據(jù)。

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