倪建鋒

【摘要】 目的 分析附子的毒副作用， 探討如何預(yù)防。方法 回顧性分析385例接受中醫(yī)治療且處方藥物中包括附子患者的臨床資料， 調(diào)查患者用藥后發(fā)生不良反應(yīng)的情況， 分析引起附子毒副作用的原因。結(jié)果 用藥后52例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)， 發(fā)生率為13.5%；處方藥物由醫(yī)院煎制者2例， 占0.88%（2/227）， 由患者或家屬自行煎制者50例， 占31.65%（50/158）， 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。1例因搶救無(wú)效而死亡， 其余51例患者經(jīng)過(guò)處理和治療后均好轉(zhuǎn)。引起附子毒副作用的原因包括煎制方法不當(dāng)33例， 同時(shí)飲酒或食用其他易引起反應(yīng)的食物15例， 臨床醫(yī)師未全面考慮各方面因素4例。結(jié)論 附子的主要成分毒性較大， 且發(fā)生毒副作用后后果嚴(yán)重， 甚至?xí)＜盎颊呱踩?臨床醫(yī)師應(yīng)熟練掌握藥物配伍與禁忌， 綜合考慮患者個(gè)體差異等因素后合理用藥、規(guī)范炮制， 加強(qiáng)患者及其家屬的健康教育工作， 說(shuō)明注意事項(xiàng)， 確保其用藥安全。

【關(guān)鍵詞】 附子；毒副作用；配伍；炮制

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.154

目前臨床上一種常用的中藥附子， 其雖然具有多種功效， 但是也很容易出現(xiàn)各種毒副作用。烏頭堿是生附片的組成成分中最主要的生物堿， 具有很大的毒性， 遇沸水或烯酸會(huì)發(fā)生水解， 生成烏頭次堿， 繼續(xù)反應(yīng)后以烏頭原堿為分解產(chǎn)物， 毒性大大減少[1]。因此按照醫(yī)囑正常用藥通常是不會(huì)引起毒副反應(yīng)的， 作者觀察了附子的毒副作用， 分析了出現(xiàn)原因及如何預(yù)防， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年2月～2016年2月于本院接受中醫(yī)治療且處方藥物中包括附子的患者385例， 其中男203例， 女182例；年齡22～65歲， 平均年齡（38.6±8.1）歲；疾病類型較多， 包括風(fēng)寒久治不愈、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；于醫(yī)院住院服藥或?qū)⑨t(yī)院煎好的藥取回家服用者158例， 由患者或家屬自行煎煮醫(yī)院配好的處方藥物者227例。

1. 2 方法 密切觀察住院患者用藥后發(fā)生不良反應(yīng)的情況， 通過(guò)電話隨訪等方式了解自行煎藥者的藥物不良反應(yīng)情況， 統(tǒng)計(jì)患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況， 分析引起毒副作用的原因。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 患者的藥物不良反應(yīng)情況 用藥后， 共52例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)， 發(fā)生率為13.5%；處方藥物由醫(yī)院煎制者2例， 占0.88%（2/227）， 由患者或家屬自行煎制者50例， 占31.65%

（50/158）， 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；颊叩牟涣挤磻?yīng)主要為惡心嘔吐、耳鳴、頭暈、四肢麻木、呼吸緩慢、胸悶、心慌、唇舌發(fā)麻等。1例患者急診入院時(shí)因搶救無(wú)效而死亡， 其余51例患者經(jīng)過(guò)處理和治療后均好轉(zhuǎn)。

2. 2 引起附子毒副作用的原因分析 導(dǎo)致52例患者用藥后發(fā)生藥物毒副作用的原因?yàn)椋杭逯品椒ú划?dāng)33例（藥物用量過(guò)大10例， 未按照正規(guī)方法炮制， 如煎藥時(shí)間過(guò)短等23例）， 用藥前后食用或飲用了可與附子發(fā)生反應(yīng)、引起嚴(yán)重后果的食物或飲品15例（如飲酒等）， 臨床醫(yī)師在開(kāi)藥時(shí)未全面考慮患者的身體差異、氣候差異等因素4例。

3 討論

烏頭類生物堿既是附子的活性成分、藥效成分， 同時(shí)還是其毒性成分。次烏頭堿、新烏頭堿與烏頭堿等均有較大毒性， 服用量達(dá)到3 mg就可能致死[2]。附子的毒副作用以損害心臟和神經(jīng)為主， 人的神經(jīng)系統(tǒng)受到附子生物堿的刺激后， 中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心肌、橫紋肌與感覺(jué)神經(jīng)末梢均會(huì)隨之興奮， 接著這些部位又會(huì)受到麻痹和抑制作用。附子毒副作用所引起的癥狀主要包括惡心嘔吐、耳鳴、頭暈、四肢麻木、呼吸緩慢、胸悶、心慌、唇舌發(fā)麻、心悸、灼燒感（胃、食管、咽喉等部位）等；主要體征則包括心律不齊、肢體濕冷、肌肉痙攣（頸部和四肢）、膝反射遲鈍、瞳孔略大、流涎等。心電圖變化表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)速、室性期前收縮[3]。

附子具有抗衰老、抗腫瘤、抗炎止痛、強(qiáng)心等多種功效， 經(jīng)常被用于治療腫瘤、關(guān)節(jié)痛、腎病、心臟病等疾病。為了確保附子可充分發(fā)揮療效， 必須在最大程度上減少其毒副反應(yīng)[4]。本次研究中， 用藥后， 共52例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)， 發(fā)生率為13.5%；其中處方藥物由醫(yī)院煎制者2例， 占0.88%（2/227）， 由患者或家屬自行煎制者50例， 占31.65%（50/158）， 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明由醫(yī)院煎制帶有附子的處方更加安全， 不易引起毒副作用。引起附子毒副作用的原因包括煎制方法不當(dāng)33例， 同時(shí)飲酒或食用其他易引起反應(yīng)的食物15例， 臨床醫(yī)師未全面考慮各方面因素4例。針對(duì)上述原因， 在臨床中可從以下幾方面入手， 預(yù)防和減少附子的毒副作用：①嚴(yán)格管理藥物的使用。生附子的毒性非常大， 而且中毒量和常用量差異較小， 一旦有所疏忽就可能引起中毒， 所以臨床醫(yī)師要熟練掌握藥物用量， 初始劑量控制在絕對(duì)安全的范圍內(nèi)， 逐漸加大劑量， 直到可以滿足患者的治療需求后保持不變。若患者皮膚發(fā)生潰爛則禁止外用。目前由于藥物監(jiān)管不嚴(yán)格， 一些小藥店和擺地?cái)偟男∩馊私?jīng)常賣有劇毒的中草藥， 如生草烏、生附子等， 藥品監(jiān)管部門需要充分重視有毒中藥的管理， 避免引起藥物安全事故。②按規(guī)范步驟炮制。最近幾年， 一些個(gè)體醫(yī)生或醫(yī)院為節(jié)約成本而去無(wú)證經(jīng)營(yíng)的藥店購(gòu)買質(zhì)量不合格的附子， 而且沒(méi)有按規(guī)范要求加工， 甚至未經(jīng)炮制， 但是在開(kāi)具處方時(shí)卻未相應(yīng)地調(diào)整劑量， 導(dǎo)致中毒事故頻發(fā)。③注意劑量差異。疾病嚴(yán)重程度不同、患者身體差異與氣候差異均會(huì)影響附子的用量， 如夏天與冬天的藥物用量不同， 南方的用量要比北方少8 g左右；人的身高、體重、體質(zhì)等不同時(shí)， 需適當(dāng)調(diào)整用量。④加強(qiáng)健康教育。囑咐患者及家屬確保煎藥時(shí)間足夠， 用藥期間不可飲酒， 介紹毒副反應(yīng)的緊急處理方法等。

目前， 臨床上減少附子毒性反應(yīng)的方法主要包括炮制減毒、煎煮減毒和配伍種減毒等三種， 下面就其具體內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)地闡述：①炮制減毒。a.煨制法。先凈選附子， 用清水進(jìn)行浸漂， 適當(dāng)加入一些食鹽， 達(dá)到微咸即可， 將其撈取出來(lái)并進(jìn)行晾干處理， 接下來(lái)即可進(jìn)行煨制。常用的煨制方法主要包括用柳木灰火進(jìn)行煨制與用谷殼灰火進(jìn)行煨制。煨附子再經(jīng)過(guò)漂洗和煨制之后， 毒性和副作用會(huì)大大減小， 其具有補(bǔ)精髓、益氣固脫、性溫和以及補(bǔ)腦等作用。b.加壓加熱發(fā)。先洗凈附子， 將其浸入到食用膽巴水溶液中， 持續(xù)幾天后， 進(jìn)行漂洗切片處理， 接著需要在溫度為110℃條件下蒸30 min時(shí)間左右， 待曬干后即可獲得。該種方法可以破壞附子毒性中的生物堿， 保留核心的要用成分， 同時(shí)也可以極大地簡(jiǎn)化工藝， 縮減處理的時(shí)間。與此同時(shí)， 實(shí)驗(yàn)研究表明， 加壓炮制附子的方法可以顯著降低附子毒性， 具有很強(qiáng)的臨床應(yīng)用價(jià)值。c.微波法。將附子洗凈并去皮， 在舊水（50%老水）中浸泡10～15 h， 接著換用清水浸泡20～24 h， 依次類推來(lái)重復(fù)進(jìn)行2～4次處理。然而， 對(duì)附子進(jìn)行蒸制處理， 持續(xù)10～20 min， 并進(jìn)行烘干和晾干處理， 借助波頻為915 MHz或2450 MHz的微波機(jī)來(lái)進(jìn)行輻射干燥處理， 待含水量達(dá)到10%及以下后即可。該種煨制法具有火候易控制， 效果好、毒性處理徹底以及生產(chǎn)效率高等優(yōu)點(diǎn)。d.濃縮干燥制粒法。通過(guò)采用現(xiàn)代工藝控制溫度和濕度， 經(jīng)過(guò)常壓水提、醇沉、濃縮和噴霧干燥制粒之后， 即可形成有關(guān)的附子顆粒。該種附子減毒法具有可控強(qiáng)， 安全性和穩(wěn)定性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)， 并且減毒效率高[5]。②炮制減毒。顧名思義， 該減毒法就是借助煎煮方法來(lái)降低附子毒性， 當(dāng)前常用的減毒方法主要為久煎減毒法。該種減毒法的機(jī)理在于通過(guò)煎煮來(lái)降低附子中所含有的烏頭堿以及次烏頭堿含量[6]。③配伍減毒。a.附子與甘草配伍。附子與甘草配伍， 有降低毒性的作用。我國(guó)古代醫(yī)書《景岳全書》中提出“附子之性急， 得甘草而后緩”， 這充分表明了通過(guò)甘草和附子的調(diào)和， 可以達(dá)到降低其毒性的目的[7]。b.附子與干姜配伍。干姜辛熱無(wú)毒， 有溫和中回陽(yáng)的作用。我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為干姜和附子的配伍可以達(dá)到增強(qiáng)回陽(yáng)的作用， 具體作用機(jī)理就是充分發(fā)揮干姜中的姜辣素和揮發(fā)油來(lái)制約和解附子中的烏頭堿成分， 以便達(dá)到降低附子毒性的目的[8]。

綜上所述， 附子的主要成分毒性較大， 且發(fā)生毒副作用后后果嚴(yán)重， 甚至?xí)＜盎颊呱踩?臨床醫(yī)師應(yīng)熟練掌握藥物配伍與禁忌， 綜合考慮患者個(gè)體差異等因素后合理用藥、規(guī)范炮制， 加強(qiáng)患者及其家屬的健康教育工作， 說(shuō)明注意事項(xiàng)， 確保其用藥安全。

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[收稿日期：2016-06-07]