儲偉，劉克斌，李五洲

(長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院骨科，湖北 荊州 434000)

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經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥60例

儲偉，劉克斌，李五洲

(長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院骨科，湖北 荊州 434000)

[摘要]目的：觀察腰椎間盤突出癥患者通過經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)的臨床效果。 方法：選取2011年8月至2014年5月椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥60例， 患者術(shù)前術(shù)后腰腿疼痛程度使用視覺模擬評分法評估 ，手術(shù)效果使用改良Macnab 標(biāo)準(zhǔn)評估，并術(shù)后復(fù)查 CT、MRI。 結(jié)果：視覺模擬評分法：術(shù)前評分為(7.5 ± 1.0)分，術(shù)后90d評分為 (1.9 ± 0.5)(P<0.05 )。 經(jīng)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評估：手術(shù)效果優(yōu)45例，良好9例，可5例、差1例，其中取得明顯手術(shù)效果為 90%(54/60)。術(shù)后復(fù)查 MRI 顯示突出物徹底或者大部分消失。結(jié)論：經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)行髓核摘除治療腰椎間盤突出癥微創(chuàng)有效，恢復(fù)快。

[關(guān)鍵詞]腰椎間盤突出癥；經(jīng)皮椎間孔鏡；療效

腰椎間盤突出癥(LDH)是常見病、多發(fā)病。腰椎手術(shù)治療方式較多，其中腰椎后路椎板開放減壓+腰椎間盤切除術(shù)(FD)是治療 LDH 最常見的一種手術(shù)方式，雖然該手術(shù)方式經(jīng)全世界廣泛開展，但隨著醫(yī)療水平提高，人們生活質(zhì)量要求的提高，其缺陷也越來越明顯。微創(chuàng)成為一種趨勢，故微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為目前脊柱外科新的發(fā)展方向。其中經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)(PTED)已經(jīng)成為目前世界上應(yīng)用最為廣泛的微創(chuàng)手術(shù)方式。我科從 2011年8月開始用PTED技術(shù)治療LDH，獲得了較好的臨床效果。通過回顧性分析上述病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對象與方法

1.1對象

選取我院于2011年8月到2014年5月間腰椎間盤突出癥患者60例，均接受經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)。其中男38例，女22例，年齡40～74歲，平均(56.4±11.3)歲。均為單節(jié)段，其中L4～5椎間盤45例，L5～S1椎間盤15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)影像學(xué)資料及體征明確診斷為腰椎間盤突出癥，經(jīng)嚴(yán)格保守治療3月以上無效，且影像學(xué)資料提示為單節(jié)段的突出。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨性腰椎管狹窄癥及腰椎滑脫癥，髓核突出進(jìn)入椎管內(nèi)，患者有嚴(yán)重心肺疾患等明顯手術(shù)禁忌。

1.2方法

脊柱手術(shù)床上患者俯臥位，患者腹部懸空，腰后凸體位，雙上肢置于身體兩側(cè)。C形臂X線機(jī)確定手術(shù)節(jié)段位于透視影像中央?？耸厢樣赬線正位下標(biāo)出病變椎間隙,于側(cè)位下定位關(guān)節(jié)突背側(cè)。清醒狀態(tài)下推入芬太尼鎮(zhèn)靜，進(jìn)針點(diǎn)為正位透視下針尖位于貓眼中心水平，側(cè)位透視下位于椎體后緣延長線。一般L4/5節(jié)段的進(jìn)針點(diǎn)位于棘突旁開12～15mm,L5S1節(jié)段為11～13mm,進(jìn)針點(diǎn)處以0.5%利多卡因局部浸潤麻醉，進(jìn)針角度為前傾15～25°,與外展25～30°。當(dāng)穿刺針抵達(dá)突出椎間盤部位后,向纖維環(huán)周圍推入少許0.5%利多卡因。穿刺針繼續(xù)前進(jìn)至椎間盤中央,取出針芯,注入滅菌的亞甲藍(lán)0.1mL和碘海醇0.9mL的混合溶液，行椎間盤造影及疼痛誘發(fā)試驗(yàn),再次驗(yàn)證診斷。取出注射器，從穿刺針里插入導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲走行依次插入由細(xì)到粗的擴(kuò)張器，擴(kuò)張器中有偏心管道,可用0.5%利多卡因溶液沿導(dǎo)絲進(jìn)行周圍浸潤麻醉，感知骨性組織后，使用環(huán)鉆用來擴(kuò)孔，直到工作管道進(jìn)入纖維環(huán)2～3mm，隨后椎間孔鏡進(jìn)入，直視椎間盤髓核及纖維環(huán)，前期注入之亞甲藍(lán)將退變髓核優(yōu)先染成藍(lán)色，可精確摘除退變髓核，沖洗殘留髓核。使用射頻止血，消融髓核,最后纖維環(huán)開窗處用電極行熱凝皺縮成形處理,退出鏡頭，縫合皮膚。

術(shù)后平臥48h，指導(dǎo)行直腿抬高及股四頭肌等長收縮。術(shù)后2周開始腰背肌功能鍛煉，加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性。

手術(shù)前后患者腰腿疼痛情況使用視覺模擬評分法評價(jià)。手術(shù)后臨床療效使用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)。手術(shù)患者自我量化功能障礙指數(shù)表示功能障礙程度，用然后術(shù)后30d再行相關(guān)影像學(xué)檢查確認(rèn)突出物是否手術(shù)切除。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS18統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

術(shù)后30d時(shí)CT、MRI等影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)原突出的椎間盤消失或明顯變小。術(shù)后7、30、90d進(jìn)行VAS評分：分別為(2.0±0.4)分、(2.1±0.3)分、(1.9±0.5)分，遠(yuǎn)低于術(shù)前的(7.5±1.0)分(P<0.05)。術(shù)后7、30、90d的ODI指數(shù)分別為(58.2±8.7)%、(18.4±4.6)%、(15.3±7.9)%，均低于術(shù)前的(79.3±16.4)%(P<0.05)。術(shù)后3個月根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效，其中45例，良9例，可5例，差1例，優(yōu)良率為90%(54/60)。所有患者無傷口感染、椎間隙感染、腦脊液漏等并發(fā)癥。1例有神經(jīng)癥狀，經(jīng)激素營養(yǎng)神經(jīng)等治療4周后恢復(fù)。

3討論

PTED為微創(chuàng)手術(shù)，不破壞腰椎穩(wěn)定性。摘除病變髓核可直視下操作，利用雙極射頻能做到徹底止血，能清楚顯示髓核，神經(jīng)根，硬膜等重要組織結(jié)構(gòu)大大降低副損傷的可能性?；颊呱裰乔宄梢噪S時(shí)與患者溝通，避免了神經(jīng)根的損傷,術(shù)后能早期下床活動，各種術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。椎間盤造影時(shí)混合亞甲藍(lán)溶液，僅對病變及退變組織染色，對周周其他重要組織如神經(jīng)根等幾乎不染色，極大地提高了病變組織摘除的準(zhǔn)確率[1]；術(shù)中結(jié)合雙極射頻行纖維環(huán)皺縮成型，可以最大限度地保留纖維環(huán)的完整性，保證了椎間隙的高度[2]。

目前文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)椎間孔入路治療LDH優(yōu)良率達(dá)到86.6%～94%[3～6]。特別需要指出的是由于手術(shù)通道經(jīng)椎間盤的后外側(cè),對于極外側(cè)椎間盤摘除極為方便，是其他后路手術(shù)方法難以比擬的，該技術(shù)是治療外側(cè)型腰椎間盤突出癥安全有效的手術(shù)方法，遠(yuǎn)期及近期的療效顯著[3,4]。但對于高髂嵴的L5～S1椎間盤突出癥患者，PTED術(shù)還存在一定的手術(shù)難度。椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出的入路和操作方式有別于以往脊柱外科醫(yī)生熟悉的手術(shù)程式，使得該技術(shù)有著極其陡峭的學(xué)習(xí)曲線，這一觀點(diǎn)已經(jīng)得到大量文獻(xiàn)的證實(shí)[7]。

綜上所述，PELD不破壞腰椎穩(wěn)定性，出血少，切口小，術(shù)后恢復(fù)快,直視下摘除髓核，是治療腰椎間盤突出癥可靠的微創(chuàng)手術(shù)方法，有廣泛的應(yīng)用前景。

[參考文獻(xiàn)]

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[編輯]一凡

[收稿日期]2016-01-06

[作者簡介]儲偉(1982-)，男，主治醫(yī)師，主要從事脊柱外科臨床工作；通信作者：李五洲，liwuzhou@yangtzeu.edu.cn。

[中圖分類號]R681.5

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號]1673-1409(2016)18-0021-02

[引著格式]儲偉，劉克斌，李五洲.經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥60例[J].長江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版)，2016，13(18)：21～22.