高洪強(qiáng)，李　鋼，劉文勇

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·短篇論著·

創(chuàng)傷性結(jié)腸破裂一期手術(shù)治療的臨床分析

高洪強(qiáng)，李鋼，劉文勇

目的對(duì)采取一期手術(shù)治療創(chuàng)傷性結(jié)腸破裂的臨床效果進(jìn)行分析探討。方法選取2010年2月～2015年2月收治的97例創(chuàng)傷性結(jié)腸破裂患者，其中男性62例，女性35例；年齡25～75歲，平均(39.21±4.63)歲,對(duì)其接受一期手術(shù)治療后的臨床效果進(jìn)行分析探討。結(jié)果97例患者手術(shù)治療均順利完成，包括74例修補(bǔ)術(shù)與23例切除吻合術(shù)。接受一期手術(shù)治療的患者86例，其中83例完全康復(fù)出院，治愈率96.51%;3例死亡，死亡率3.49%；11例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥(腸瘺5例、腹腔膿腫4例、腸梗阻2例)，并發(fā)癥發(fā)生率12.79%。接受二期手術(shù)治療的患者11例，6例完全康復(fù)出院，治愈率54.55%；5例死亡，死亡率45.45%；有5例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥(腸瘺2例、腹腔膿腫2例、腸梗阻1例)，并發(fā)癥發(fā)生率45.45%。一期手術(shù)患者的治愈率明顯高于二期手術(shù)患者，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率明顯低于二期手術(shù)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對(duì)于創(chuàng)傷性結(jié)腸破裂采取一期手術(shù)治療具有顯著的治療效果，但應(yīng)注意在術(shù)前對(duì)患者自身情況及病情嚴(yán)重程度進(jìn)行詳細(xì)了解，從而采取合適的術(shù)式以盡量避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

結(jié)腸破裂； 一期手術(shù)； 并發(fā)癥

創(chuàng)傷性結(jié)腸破裂是由外力作用而導(dǎo)致結(jié)腸發(fā)生穿孔，臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹及細(xì)菌性腹膜炎，具有發(fā)病急、進(jìn)展快等特點(diǎn)，如不及時(shí)治療，常危及患者的生命安全[1]。本文通過(guò)對(duì)97例創(chuàng)傷性結(jié)腸破裂患者的研究，旨在對(duì)采取一期手術(shù)治療創(chuàng)傷性結(jié)腸破裂的臨床效果進(jìn)行分析探討。

臨床資料

1一般資料

筆者選取2010年2月～2015年2月收治的97例創(chuàng)傷性結(jié)腸破裂患者，其中男性62例，女性35例；年齡25～75歲，平均(39.21±4.63)歲。損傷至手術(shù)時(shí)間：<6h者32例，6～12h者42例，12～24h者15例，24h以上者8例，平均確診時(shí)間(16.89±3.22)h。致傷原因：刀刺傷32例，道路交通傷29例，鈍器傷15例，高處墜落傷11例，擠壓傷5例，火器傷4例，結(jié)腸鏡活檢穿孔1例。結(jié)腸損傷部位:升結(jié)腸及回盲部34例，橫結(jié)腸25例，乙狀結(jié)腸17例，降結(jié)腸15例，結(jié)腸肝區(qū)6例。損傷程度按Flint分級(jí)，Ⅰ級(jí)38例：損傷限于結(jié)腸，輕度腹腔污染，無(wú)休克;Ⅱ級(jí)50例:結(jié)腸穿透?jìng)蛩毫褌?，中度腹腔污?Ⅲ級(jí) 9 例:重度腹腔污染，嚴(yán)重組織損傷，深度休克。合并傷:肝破裂25例，脾破裂24例，小腸損傷21例，胰腺損傷11例，胃損傷8例，血?dú)庑?例。72例經(jīng)腹部CT平掃與增強(qiáng)掃描確診，25例在腹腔鏡下行探查手術(shù)確診。

2治療方法

給予患者支持治療，并對(duì)所有患者入院后的生命體征(呼吸、血壓、脈搏、心率、體溫)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，全身狀況穩(wěn)定后立即給予一期手術(shù)治療。對(duì)患者實(shí)施全麻，取右(左)中腹經(jīng)腹直肌切口或中腹正中切口進(jìn)腹，行腹腔探查，并對(duì)有明顯出血的部位進(jìn)行積極止血。對(duì)結(jié)腸破口進(jìn)行準(zhǔn)確定位，用濕紗布對(duì)結(jié)腸破口進(jìn)行填包，以保護(hù)周圍組織與腹腔免受污染。在破口下方墊濕紗布并于破口內(nèi)側(cè)5～7cm處各夾腸鉗一把，以防修補(bǔ)時(shí)兩側(cè)腸段內(nèi)容物外溢，并用吸引器對(duì)腹腔內(nèi)的糞便進(jìn)行清除，以防腹腔污染加重。對(duì)腸腔進(jìn)行清潔： (1)將腸鉗兩端之間的內(nèi)容物輕輕擠壓排出； (2)用0.9%的生理鹽水和甲硝唑溶液反復(fù)沖洗至腸腔內(nèi)無(wú)糞便殘留。對(duì)結(jié)腸破口進(jìn)行修補(bǔ)： (1)觀察腸段血運(yùn)良好，可采取全層間斷內(nèi)翻縫合對(duì)破口前后壁進(jìn)行一期修補(bǔ)，前后壁全層縫合完成后，除去腸鉗，距全層縫線0.2cm，用1號(hào)絲線行前后壁漿肌層間斷內(nèi)翻縫合，打結(jié)后應(yīng)使?jié){膜面相貼，將第一層的全層縫線完全覆蓋。(2)如結(jié)腸損傷較重或腸段已經(jīng)發(fā)生血運(yùn)障礙及出現(xiàn)較大范圍的炎癥水腫者，應(yīng)行一期切除吻合術(shù)，注意確保吻合口無(wú)張力。采用自體鄰近組織對(duì)縫合未達(dá)到預(yù)期效果者進(jìn)行加固覆蓋，將一束帶有血管的大網(wǎng)膜間斷縫合至修補(bǔ)處，防止腸瘺的發(fā)生。修補(bǔ)完成后，在距修補(bǔ)口近端 8cm處放置常規(guī)引流。關(guān)腹前用1號(hào)絲線關(guān)閉系膜裂孔，避免術(shù)后內(nèi)疝。分別用慶大霉素稀釋液與碘伏消毒液對(duì)腹腔及切口進(jìn)行沖洗后關(guān)腹。術(shù)后積極營(yíng)養(yǎng)支持，并持續(xù)胃腸減壓，對(duì)出現(xiàn)切口感染患者適當(dāng)應(yīng)用抗生素，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)術(shù)后患者的各項(xiàng)生命體征。

結(jié)　果

97例手術(shù)治療均順利完成，包括74例修補(bǔ)術(shù)與23例切除吻合術(shù)。接受一期手術(shù)治療的患者共有86例，其中83例完全康復(fù)出院，治愈率96.51%；死亡3例，死亡率3.49%；其中有11例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥(包括腸瘺5例、腹腔膿腫4例、腸梗阻2例)，并發(fā)癥發(fā)生率12.79%。接受二期手術(shù)治療11例，其中6例完全康復(fù)出院，治愈率54.55%；死亡5例，死亡率45.45%；有5例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥(腸瘺2例、腹腔膿腫2例、腸梗阻1例)，并發(fā)癥發(fā)生率45.45%。一期手術(shù)患者的治愈率明顯高于二期手術(shù)患者，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率明顯低于二期手術(shù)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。一期手術(shù)死亡的3例中，1 例為Flint 分級(jí)Ⅱ級(jí)患者，43歲，有高血壓病史；2例為Flint分級(jí)Ⅲ級(jí)患者，病情較為嚴(yán)重，均合并肝損傷。

討　論

1診斷體會(huì)

結(jié)腸損傷包括開(kāi)放性損傷和閉合性損傷，開(kāi)放性穿透?jìng)桥R床治療中最為常見(jiàn)的類型，閉合傷極少，大多數(shù)伴有其他臟器的損傷[2]。臨床上，結(jié)腸損傷常缺乏典型的臨床癥狀，這是由于結(jié)腸內(nèi)容物中較少的液體成分與較多的細(xì)菌含量，導(dǎo)致結(jié)腸損傷的患者發(fā)生腹膜炎較晚，并且如果結(jié)腸損傷部位位于腹膜后，也極易造成漏診，常常導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后感染。結(jié)合以往的資料可知，造成結(jié)腸破裂漏診誤診的具體原因包括以下幾點(diǎn)：(1)由于結(jié)腸破裂口較小，且結(jié)腸內(nèi)容物多為非液態(tài)黏稠狀物，加上創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)抑制了腸管蠕動(dòng)，最終導(dǎo)致結(jié)腸破裂后早期溢出物較少，從而缺乏典型的臨床癥狀；(2)由于結(jié)腸特殊的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，即升、降結(jié)腸位于腹膜后，當(dāng)升、降結(jié)腸發(fā)生破裂時(shí)，腸內(nèi)容物往往積聚在腹膜后間隙，而不會(huì)進(jìn)入腹腔，因此常表現(xiàn)為腰背部疼痛，從而缺乏典型的腹膜炎體征；(3)遲發(fā)型腸破裂常常在腹部創(chuàng)傷發(fā)生10h至數(shù)天后發(fā)生，這也是導(dǎo)致早期缺乏腹膜炎體征的重要原因；(4)因顱腦損傷導(dǎo)致的昏迷或多發(fā)傷導(dǎo)致其他臟器損傷均對(duì)腹部情況的診斷造成干擾，加之老年患者存在反應(yīng)較慢、體征不明顯，兒童患者存在不能正確提供病史、體檢不合作等特點(diǎn)，均會(huì)對(duì)診治造成延誤。因此，臨床上對(duì)于結(jié)腸損傷的診斷較為復(fù)雜。為避免對(duì)結(jié)腸損傷的漏診誤診，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：(1)詳細(xì)了解創(chuàng)傷史，包括受傷經(jīng)過(guò)、部位及時(shí)間等；(2)全面細(xì)致的體格檢查，包括有無(wú)腹膜刺激征、有無(wú)受傷痕跡及腸鳴音等；(3)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，包括心率、血壓、體溫、呼吸及脈搏；(4)及時(shí)有效的輔助檢查，包括腹腔穿刺、腹腔灌洗、X線檢查、CT檢查及腹腔鏡檢查等。有研究指出，腹腔穿刺的陽(yáng)性率90%以上，而腹腔灌洗的陽(yáng)性率更高達(dá)98%[3]。此外，阮元本[4]報(bào)道，對(duì)結(jié)腸損傷患者行腹腔鏡檢查有助于選擇進(jìn)腹的正確切口，能夠有效避免盲目的手術(shù)探查，從而減少對(duì)患者不必要的創(chuàng)傷。本研究中，對(duì)于25例不能明確診斷的患者行急診腹腔鏡探查確診，同樣說(shuō)明了腹腔鏡檢查在確診結(jié)腸損傷中的優(yōu)勢(shì)。

2治療體會(huì)

臨床上對(duì)于結(jié)腸損傷的治療一直存在較大爭(zhēng)議，但盡早采取手術(shù)治療在目前對(duì)于結(jié)腸破裂患者的臨床治療中已達(dá)成基本共識(shí)。采用結(jié)腸造口的分期手術(shù)方式是治療結(jié)腸損傷的傳統(tǒng)術(shù)式，但近年來(lái)隨著對(duì)結(jié)腸病理生理的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)、吻合器的普遍使用、廣譜抗生素的應(yīng)用及全靜脈營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展，有學(xué)者提出采取一期手術(shù)進(jìn)行腸修補(bǔ)或腸切除吻合是治療結(jié)腸破裂的最佳選擇[5]。但由于腸壁水腫、腸管不規(guī)整及急診手術(shù)缺乏必要的腸道準(zhǔn)備，均可影響吻合口愈合，并且結(jié)腸內(nèi)的糞渣中含有大量的細(xì)菌，極易使破口修補(bǔ)處發(fā)生感染，嚴(yán)重者甚至發(fā)生菌血癥。因此，對(duì)結(jié)腸破裂患者是否采取一期手術(shù)治療需要在綜合評(píng)定患者的全身狀況后再考慮。本組86例結(jié)腸損傷患者在給予支持治療全身狀況穩(wěn)定后均行急診一期手術(shù)，其中治愈83例，治愈率達(dá)96.51%。由此可見(jiàn)，只要患者全身情況穩(wěn)定，傷后無(wú)休克或休克經(jīng)治療后很快糾正，腹腔污染不重，結(jié)腸損傷范圍不大，均可行一期修補(bǔ)。在一期手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的11例患者中，腸瘺5例，腹腔膿腫4例，腸梗阻2例，其原因?yàn)槲呛峡谙露蔚募S渣淤滯干結(jié)造成的腸梗阻增高了腸內(nèi)壓，從而使吻合口張力增加，最終導(dǎo)致腸瘺的發(fā)生，繼而使腸內(nèi)的糞渣進(jìn)入腹腔，引起腹腔膿腫。戴佳文等[6]的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。因此，在術(shù)中對(duì)于破裂腸管內(nèi)容物的處理對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要[7]。

目前，臨床上對(duì)于治療結(jié)腸損傷的術(shù)式選擇仍存在較大分歧，應(yīng)在綜合評(píng)定患者的全身狀況及病情嚴(yán)重程度后選擇一期手術(shù)或二期手術(shù)。本研究結(jié)果表明，對(duì)于創(chuàng)傷性結(jié)腸破裂采取一期手術(shù)治療具有顯著的治療效果，但應(yīng)注意在術(shù)前對(duì)患者自身情況及病情嚴(yán)重程度進(jìn)行詳細(xì)了解，從而采取合適的術(shù)式以盡量避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

Clinical analysis of primary stage operation for traumatic rupture of colon

GAOHong-qiang1,LIGang1,LIUWen-yong2

(1.Department of General Surgery,Shanghai Ninth People’s Fengchen Hospital,Shanghai Jiao Tong University School，Shanghai201411,China; 2.Department of General Surgery,Shanghai General Hospital,Shanghai200080,China)

ObjectiveTo analyze the clinical effect of primary stage operation in treating traumatic rupture of colon. MethodsTotally 97 cases of traumatic rupture of colon who were treated in our hospital from Feb.2010 to Feb.2015 were selected. There were 62 males and 35 females,with age ranging from 25-75(average,39.21±4.63) years. The clinical effect of primary stage surgical treatment was analyzed. ResultsAll surgeries for the 97 cases were successfully completed，including 74 cases of repair and 23 cases of resection and anastomosis. Eighty-six patients received primary stage surgical treatment,83 of whom recovered completely and 3 died，with the cure rate of 96.51%. Eleven patients had postoperative complications(including 5 cases of intestinal fistula,4 cases of abdominal abscess and 2 cases of intestinal obstruction),with the complication rate of 12.79%. Eleven patients received secondary stage operation,6 of whom recovered and were discharged and 5 died,5 developed postoperative complications(including 2 cases of intestinal fistula,2 cases of abdominal abscess and 1 case of intestinal obstruction). The cure rate of primary stage operation was significantly higher than that of the secondary stage operation,moreover,the postoperative morbidity and mortality of primary stage operation was significantly lower than that of the secondary stage operation,and the differences were statistically significant(P<0.05).ConclusionThe primary stage operation for traumatic rupture of colon has a significant effect,but it is necessary to have a detailed understanding about traumatic levels and physical condition for selecting the appropriate operation method to avoid postoperative complications.

colon rupture; primary stage operation； complication

1009-4237(2016)07-0420-03

201411 上海，上海交通大學(xué)第九人民醫(yī)院奉城醫(yī)院普外科(高洪強(qiáng)，李鋼)； 200080 上海，上海市第九人民醫(yī)院普外科(劉文勇)

劉文勇，E-mail:1341124924@qq.com

R 656.9

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.07.010

2015-09-07；

2015-10-26)