王坤堂，王　迪，杜　濱，呂尚軍

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·短篇論著·

外固定支架與鎖定加壓鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折對(duì)比療效分析

王坤堂，王迪，杜濱，呂尚軍

目的對(duì)比分析外固定支架和鎖定加壓鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床療效。方法鎖定加壓鋼板治療組(LCP組)患者38例，外固定支架治療組(EF組)30例。其中男性32例，女性36例；平均年齡46.25歲。術(shù)后復(fù)查患肢腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，觀察并計(jì)算LCP組和EF組的橈骨高度、掌傾角、尺偏角。術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月計(jì)算患者腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)得分。結(jié)果術(shù)后LCP組和EF組橈骨高度值分別為(9.40±0.52)mm、(9.20±0.50)mm；掌傾角值分別為(9.35±0.60)°、(9.27±0.71)°；尺偏角值分別為(20.40±0.78)°、(21.30±0.73 )°，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月LCP組和EF組腕關(guān)節(jié)改良GW評(píng)分分別為(3.51±1.17)分、(5.36±1.58)分，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。術(shù)后12個(gè)月LCP組和EF組腕關(guān)節(jié)改良GW評(píng)分，分別為(2.86±1.01)分、( 3.12±1.00)分，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論LCP組短期內(nèi)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較EF組好，遠(yuǎn)期無(wú)明顯差異。

橈骨遠(yuǎn)端骨折； 接骨板； 外固定

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見的骨折類型之一，約占全身骨折的1/6，其中涉及到關(guān)節(jié)面的骨折約占1/4[1-3]。鎖定加壓鋼板植入、外固定架作為兩種橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的常用治療方法，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能是否有差異，目前尚有爭(zhēng)論。筆者選取手術(shù)治療的68例橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者，其中接受鎖定接骨板治療(LCP組)38例，接受外固定支架治療(EF組)30例，對(duì)術(shù)后復(fù)位固定情況，3個(gè)月和1年后的腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行對(duì)比分析。

臨床資料

1一般資料

本組68例，其中男性32例，女性36例；平均年齡46.25歲。其中接受鎖定接骨板治療(LCP組)38例，其中C1型橈骨遠(yuǎn)端骨折13例，C2型橈骨遠(yuǎn)端骨折11例，C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折14例；接受外固定支架治療(EF組)30例，其中C1型橈骨遠(yuǎn)端骨折12例，C2型橈骨遠(yuǎn)端骨折8例，C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折10例。兩組患者年齡均在40～65歲，身體狀況基本相同，均無(wú)嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，術(shù)后均早期活動(dòng)，骨折分型均用AO標(biāo)準(zhǔn)，控制人為偏倚。

2方法

2.1EF組在全麻或臂叢麻醉下進(jìn)行，麻醉滿意后患者常規(guī)取仰臥位，氣囊止血帶用于患肢止血，在第二掌骨近端掌骨體橈背側(cè)切開皮膚及皮下，切口長(zhǎng)約1.5cm，向兩側(cè)分離軟組織后在掌骨體近端避開指伸肌腱擰入2枚外固定螺釘，以同樣的方法在距近端骨折塊約8cm處擰入2枚外固定螺釘，擰入過(guò)程中注意保護(hù)橈神經(jīng)淺支，安裝好外固定支架，在C型臂下透視并手法復(fù)位，撐開腕關(guān)節(jié)恢復(fù)橈骨高度，術(shù)中拍攝腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，調(diào)整掌傾角至10°～15°，尺偏角20°～25°,關(guān)節(jié)面平整，骨折階梯<2mm[4]，調(diào)整外固定架使腕關(guān)節(jié)保持輕度掌屈尺偏位后擰緊外固定螺釘。如術(shù)中閉合復(fù)位腕關(guān)節(jié)面無(wú)法解剖復(fù)位，必要時(shí)還可以在橈骨莖突及關(guān)節(jié)面處作小切口，并用剝離子或是克氏針撬撥復(fù)位。如小骨折塊不穩(wěn)定還可以和經(jīng)皮穿針技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。術(shù)后定期檢查，必要時(shí)及時(shí)調(diào)整外固定架和術(shù)中的經(jīng)皮穿針等輔助治療可以維持較滿意的遠(yuǎn)期復(fù)位效果。

2.2LCP組在全麻或臂叢麻醉下進(jìn)行，麻醉滿意后患者常規(guī)取仰臥位，患肢取外展位，氣囊止血帶用于患肢止血，在前臂遠(yuǎn)端橈側(cè)掌面橈動(dòng)脈外側(cè)縱行切開皮膚及皮下，切口長(zhǎng)約8cm,保護(hù)橈動(dòng)脈，將橈側(cè)腕屈肌腱及橈動(dòng)脈拉向尺側(cè)，暴露旋前方肌后在其橈骨連接起始處分離旋前方肌并拉向尺側(cè)，粉碎的橈骨遠(yuǎn)端骨折可以很好地暴露。探查骨折情況后直視下復(fù)位，達(dá)到關(guān)節(jié)面平整(臺(tái)階<2mm)，掌傾角，尺偏角滿意后螺釘固定骨折塊，如有骨缺損可以行取髂植骨術(shù)或人工異體骨移植。復(fù)位滿意后選擇合適長(zhǎng)度的加壓接骨板，一般接骨板的長(zhǎng)度為骨折線長(zhǎng)度的4倍以上，骨折線近端骨塊至少可以打入3枚螺釘為宜。常規(guī)沖洗縫合后石膏托固定3～4周，1個(gè)月后指導(dǎo)患者去除石膏進(jìn)行功能鍛煉。

3觀察項(xiàng)目與方法

所有患者術(shù)后復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，并用Photoshop 5軟件分別計(jì)算橈骨高度值(橈骨莖突頂點(diǎn)到腕關(guān)節(jié)面最低點(diǎn)的垂直距離)、掌傾角及尺偏角3個(gè)參考數(shù)值，然后對(duì)術(shù)后復(fù)位固定情況、3個(gè)月和1年后的腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行對(duì)比分析。最后一次隨訪為患者術(shù)后12個(gè)月，評(píng)估腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度并計(jì)算得分，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)采用GW(Gartland-Werley)評(píng)分系統(tǒng)[5]。GW評(píng)分系統(tǒng)從基本情況(疼感、活動(dòng)范圍、是否傷殘、日常生活是否自理;0～6分)，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(背伸、屈曲、尺偏、橈偏、旋后、旋前;0～14分)、正中神經(jīng)受壓情況(0～3分)等方面，對(duì)腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)最終得分將腕關(guān)節(jié)功能分為4個(gè)等級(jí):0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～14分為中，15分以上為差。

4統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件將LCP組和EF組的橈骨高度值、掌傾角和尺偏角及術(shù)后3個(gè)月和1年LCP組和EF組的GW得分分別作t檢驗(yàn)，P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩種治療方法的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)良率用χ2檢驗(yàn)，P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　果

12個(gè)月隨訪腕關(guān)節(jié)GW評(píng)分比較t檢驗(yàn)值為1.58，P>0.05，初步說(shuō)明1年后EF組的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度與LCP組的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)顯著性差異。LCP組12個(gè)月后的優(yōu)良率為

91.5%，EF組12個(gè)月后的優(yōu)良率為89.2%。兩種治療方法的χ2檢驗(yàn)值為5.26，P>0.05，初步說(shuō)明1年后兩種治療方法的臨床關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)良率無(wú)顯著性差異。LCP組和EF組術(shù)后復(fù)查X線，用Photoshop 5軟件分別計(jì)算橈骨高度值,尺偏角及掌傾角值并作t檢驗(yàn)分析，顯示兩種手術(shù)方法的術(shù)后復(fù)位效果無(wú)顯著性差異。所得實(shí)驗(yàn)結(jié)果見表1。

表1　LCP組和EF組術(shù)后橈骨高度、掌傾角、

3個(gè)月及1年后兩組腕關(guān)節(jié)改良GW評(píng)分用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0作t檢驗(yàn)，顯示LCP組的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)優(yōu)于EF組；LCP組和EF組12個(gè)月隨訪腕關(guān)節(jié)GW評(píng)分作兩獨(dú)立樣本間的t檢驗(yàn)顯示EF組的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度與LCP組的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)顯著性差異。見表2。

表2　LCP組和EF組3個(gè)月和1年隨訪腕關(guān)節(jié)GW評(píng)分比較

典型病例：EF組治療前后見圖1，LCP組治療前后見圖2。

a bcdabcd

圖1患者男性，45歲，摔倒致橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折(C型)，圖2患者女性，53歲，摔倒致橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折(C型)，

采用外固定支架治療。a、b.術(shù)前X線片；c、d.復(fù)位后采用加壓鋼板治療。a、b.術(shù)前X線片；c、d.復(fù)位后

X線片 X線片

討　論

橈骨遠(yuǎn)端骨折在治療過(guò)程中應(yīng)盡可能地恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)以及關(guān)節(jié)面的平整性，盡量做到骨節(jié)面部分的絕對(duì)穩(wěn)定性，追求骨折的一期愈合，同時(shí)兼顧皮膚、淺筋膜、肌肉、肌腱、骨膜等軟組織的生物學(xué)功能，盡量保護(hù)血供。而且要求可以早期功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、慢性疼痛等并發(fā)癥[6]。對(duì)累及關(guān)節(jié)面的粉碎性橈骨遠(yuǎn)端骨折，閉合復(fù)位很難奏效。鎖定加壓鋼板植入、外固定架等為橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的常用治療方法，臨床上如何選擇這兩種治療方法目前爭(zhēng)論不休，本實(shí)驗(yàn)擬初步了解兩種治療方法的術(shù)后復(fù)位效果及遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。

外固定支架在臨床應(yīng)用廣泛，適用于橈骨遠(yuǎn)端的多種類型骨折，保持復(fù)位的理論基礎(chǔ)是韌帶的整復(fù)作用。一方面由于外固定架的牽引作用借助于骨折周圍的韌帶而使移位的骨折斷端復(fù)位，另一方面由于外固定架的支撐作用對(duì)抗前臂肌肉的收縮作用而維持復(fù)位的骨折不丟失位置。特別對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)短縮移位骨折療效佳，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)短縮移位效果不明顯[7-8]。由于外固定架對(duì)血運(yùn)破壞較少，適合于嚴(yán)重軟組織損傷的開放性橈骨遠(yuǎn)端骨折。橈骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎骨折，行內(nèi)固定困難，骨折塊較小難以用釘板系統(tǒng)固定也是外固定支架的適應(yīng)證。外固定支架治療的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折由于手術(shù)時(shí)間短，局部操作并且很好地保護(hù)了血供，同時(shí)又有較好的復(fù)位和固定骨折，對(duì)合并多種基礎(chǔ)疾病的老年患者是一種值得考慮的選擇[9]，而且外固定支架無(wú)需二次手術(shù)取出內(nèi)置物，減少患者痛苦和費(fèi)用，待骨折愈合后可直接拆除外固定器。在累及橈骨莖突骨折的患者，由于骨折塊受到屈伸肌腱的牽拉，所以復(fù)位的骨折塊很難保持解剖位，可以通過(guò)聯(lián)合穿入克氏針限制骨折塊移動(dòng)，對(duì)于累及月骨關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端骨折，由于月骨的解剖位置和在腕關(guān)節(jié)力量傳導(dǎo)的重要性，一般需行小切口克氏針撬撥復(fù)位術(shù)。術(shù)后早期進(jìn)行手指活動(dòng)的功能鍛煉，4周后改成功能位，8～10周后根據(jù)骨折愈合情況拆除石膏并進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉[10]。由于手術(shù)創(chuàng)傷小，腕關(guān)節(jié)周圍肌肉及肌腱未破壞，1年后的腕關(guān)節(jié)握力明顯優(yōu)于鎖定加壓鋼板組患者的腕關(guān)節(jié)握力[11]，經(jīng)過(guò)后期的積極鍛煉，患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)可以恢復(fù)或基本恢復(fù)正常。采用橈骨遠(yuǎn)端外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，腕關(guān)節(jié)早期活動(dòng)受限，常導(dǎo)致外固定支架拆除后腕關(guān)節(jié)僵硬。外固定支架固定常見的并發(fā)癥是骨折再移位、復(fù)位不良、釘?shù)栏腥綶12]。特別是釘?shù)栏腥臼古R床護(hù)理工作繁瑣，常因護(hù)理不當(dāng)，創(chuàng)傷時(shí)骨折局部軟組織嚴(yán)重毀損，合并慢性疾病或應(yīng)用免疫抑制劑時(shí)患者更易發(fā)生釘?shù)栏腥?。本組手術(shù)方式共有2例出現(xiàn)針道感染，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后給予口服抗生素及換藥處理后感染得到控制，對(duì)腕關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能恢復(fù)無(wú)明顯影響。1例合并糖尿病腎病，平均蛋白尿>3.5g/d，出現(xiàn)骨折延期愈合，4個(gè)月拆除外固定架，患者腕關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮。本實(shí)驗(yàn)初步顯示術(shù)后3個(gè)月鎖定加壓接骨板組的患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度好于外固定架組，但是經(jīng)過(guò)患者的積極鍛煉，兩組患者最終的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)明顯差異。但是實(shí)際工作中經(jīng)常會(huì)遇到由于外固定支架術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷、移位等情況，術(shù)后6個(gè)月約50%的患者會(huì)出現(xiàn)掌傾角丟失>5°[13]。造成骨折塊失位的原因可能是外固定骨架鋼針?biāo)蓜?dòng)斷裂降低了固定的力學(xué)穩(wěn)定性，也可能是閉合復(fù)位的骨折碎片之間距離太大，局部的應(yīng)變過(guò)大而造成骨折延遲愈合、畸形愈合和不愈合[14]。

鎖定加壓接骨板集合了普通鋼板的動(dòng)力加壓功能和角穩(wěn)定的鎖定功能[15]，設(shè)計(jì)上和可以復(fù)合有限接觸的理論，在力學(xué)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步追求生物學(xué)的優(yōu)勢(shì)，所以臨床上應(yīng)用鎖定加壓接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折可以取得較滿意的療效，主要是由于鎖定加壓接骨板的鋼板和螺釘起到角穩(wěn)定的作用，鋼板和骨皮質(zhì)之間不需要完全貼服就可以取得理想的內(nèi)固定作用，避免應(yīng)力集中的同時(shí)可以有很好的抗拔出作用，可以更好地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)，特別是對(duì)骨質(zhì)疏松患者由于螺釘不易松動(dòng)，所以骨質(zhì)疏松是其適應(yīng)證之一，而且可以術(shù)后早期功能鍛煉，對(duì)腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)也是鎖定接骨板的優(yōu)點(diǎn)之一。切開復(fù)位后可以根據(jù)術(shù)中見到的情況給予自體骨或骨的替代物移植。鎖定加壓接骨板相當(dāng)于內(nèi)固定支架，起到內(nèi)支撐作用，所以保護(hù)血供上也有一定的優(yōu)勢(shì)，粉碎嚴(yán)重的骨折不需要完全剝離骨膜，對(duì)骨膜及周圍軟組織的保護(hù)都有利于骨折愈合[16]。鎖定加壓接骨板對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的高度保持具有明顯的優(yōu)勢(shì)，可以保持復(fù)位一直到骨折愈合。鎖定加壓鋼板一般放在掌側(cè)就可以解決絕大部分橈骨遠(yuǎn)端骨折問(wèn)題，而且有旋前方肌的覆蓋，避免了掌側(cè)屈肌腱和鋼板的直接摩檫而出現(xiàn)肌腱激惹綜合征。背側(cè)置板只在橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)粉碎性骨折的大小超過(guò)其遠(yuǎn)端直徑的一半以上或是為修復(fù)背側(cè)腕關(guān)節(jié)囊、肌腱時(shí)選用，因其容易引起肌腱激惹綜合征。但是切開復(fù)位植入鎖定加壓鋼板手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，破壞局部結(jié)構(gòu)，腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)雖然不受其影響，但是腕關(guān)節(jié)的握力在1年后不及外固定架治療組[11]。

本實(shí)驗(yàn)初步顯示EF組和LCP組術(shù)后橈骨高度(mm)、掌傾角、尺偏角t檢驗(yàn)的P值均>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩種固定方法在復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端C型骨折方面無(wú)明顯差異。但是術(shù)后2個(gè)月內(nèi)定期復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線提示外固定支架固定組出現(xiàn)骨折再移位，復(fù)位不良的概率較大。術(shù)后3個(gè)月隨訪腕關(guān)節(jié)GW評(píng)分比較t檢驗(yàn)值為2.23，P<0.05， 說(shuō)明3個(gè)月后鎖定加壓鋼板治療組的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)優(yōu)于外固定架治療組，可能原因?yàn)樾g(shù)后鎖定加壓鋼板治療組可以早期功能鍛煉。外固定架組雖然早期腕關(guān)節(jié)功能不及鎖定加壓治療組，但是經(jīng)過(guò)后期的積極鍛煉，腕關(guān)節(jié)的功能可以恢復(fù)。1年隨訪腕關(guān)節(jié)GW評(píng)分比較t檢驗(yàn)值為1.58，P>0.05，初步說(shuō)明1年后外固定架治療組的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度與鎖定加壓鋼板治療組的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)顯著性差異，而且握力明顯優(yōu)于鎖定加壓鋼板組。臨床中應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際骨折情況及醫(yī)生本人對(duì)各術(shù)式的熟練程度選擇具體的方案，外固定治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折仍有其一定的適應(yīng)證。

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(本文編輯： 黃小英)

Curative effect of locking compression plate and external fixators for treatment of type C distal radius fractures

WANGKun-tang,WANGDi,DUBin,LVShang-jun

(Orthopaedic Hospital of Nanyang,Nanyang473000，China)

ObjectiveTo analyze the treatment effect of type C distal radius fractures using external fixator and locking compression plate. MethodsThere were 38 patients in the LCP (locking compression plate) group,and 30 patients in the EF(external fixators) group. There were 32 males and 36 females,with an average age of 46.25 years. The radius height,dorsal tilt,radial tilt of the LCP and EF group were assessed by X ray film. The wrist joint function was scored 3 months and 12 months postoperatively. ResultsThe radius height of the LCP and EF group was (9.40±0.52)mm and (9.20±0.50)mm,respectively. The dorsal tilt of the LCP and EF group was (9.35±0.60)° and (9.27±0.71) °,respectively. The radial tilt of the LCP and EF group was (20.40±0.78)° and (21.30±0.73 ) °,respectively. The wrist joint Gartland-Werley score of the LCP and EF group at postoperative 3 months was(3.51±1.17) points and (5.36±1.58) points,respectively,with statistical difference(P<0.05). The wrist joint Gartland-Werley score of the LCP and EF group at postoperative 12 months was (2.86±1.01) points and (3.12±1.00) points,respectively,without statistical difference(P>0.05). ConclusionThe wrist function of the LCF group is better than that of the EF group within 3 months after operation,but has no significant difference 12 months after operation.

distal radius fractures； bone plate; external fixation

473000 河南，南陽(yáng)市骨科醫(yī)院

1009-4237(2016)07-0425-04

R 683.41

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.07.012

2015-03-09；

2016-01-25)