王　輝，譚家昌，楊有猛，徐鴻育，姜鐵斌

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·短篇論著·

負(fù)壓吸引結(jié)合微創(chuàng)分期策略治療脛腓骨開(kāi)放性骨折

王輝，譚家昌，楊有猛，徐鴻育，姜鐵斌

目的觀察負(fù)壓吸引結(jié)合微創(chuàng)分期策略治療脛腓骨開(kāi)放性骨折的療效。方法回顧性分析2010年3月～2014年5月收治的60例Gustilo-ⅢA 和ⅢB 型開(kāi)放性脛腓骨骨折病例的臨床資料，其中男性32例，女性28例；年齡18～65歲，平均30.6 歲。采用負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)結(jié)合微創(chuàng)分期策略治療,Ⅰ期手術(shù)徹底清創(chuàng)，使用克氏針、螺釘、鋼絲或可吸收線進(jìn)行有限固定。然后按照創(chuàng)面的大小安裝合適的負(fù)壓吸引裝置。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染治療，1周后打開(kāi)負(fù)壓封閉吸引裝置，觀察肉芽組織生成情況，視傷口情況再次進(jìn)行負(fù)壓封閉引流(VSD) 覆蓋或行植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋。Ⅱ期手術(shù)應(yīng)用鎖定加壓鋼板或微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)鋼板進(jìn)行閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)插入鋼板內(nèi)固定術(shù)。觀察療效和并發(fā)癥，探討該術(shù)式適應(yīng)證和并發(fā)癥的防治，并進(jìn)行1年以上的隨訪，觀察其遠(yuǎn)期療效。結(jié)果負(fù)壓吸引結(jié)合微創(chuàng)分期策略治療脛腓骨開(kāi)放性骨折住院時(shí)間短，治療費(fèi)用少，術(shù)后并發(fā)癥少，骨折愈合快，平均愈合時(shí)間7.2個(gè)月。結(jié)論負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)結(jié)合微創(chuàng)分期策略治療高能量脛腓骨開(kāi)放性骨折安全微創(chuàng)、簡(jiǎn)單、切實(shí)可行，且并發(fā)癥相對(duì)較少，值得推廣。

脛腓骨骨折； 負(fù)壓吸引； 微創(chuàng)

根據(jù)開(kāi)放性骨折Gustilo 分型[1]，Gustilo-ⅢA 骨折軟組織破壞廣泛，骨仍有足夠的軟組織覆蓋；Gustilo-ⅢB 型骨折軟組織損傷廣泛伴骨膜剝離，骨組織外露，傷口污染嚴(yán)重。Gustilo-ⅢA 及Gustilo-ⅢB 型脛腓骨開(kāi)放性骨折高能量損傷導(dǎo)致軟組織破壞廣泛，治療目標(biāo)包括防止感染、固定骨折、軟組織覆蓋。合理、妥當(dāng)?shù)闹委煼桨赣欣谥w的保全和功能的恢復(fù)[2]。筆者科室對(duì)GustiloⅢ型開(kāi)放性骨折的早期處理，傳統(tǒng)上主要包括徹底清創(chuàng)后敞開(kāi)傷口，每日換藥，待傷口情況穩(wěn)定后Ⅱ期閉合傷口，亦取得了很好的療效，但每日換藥患者痛苦不堪，治療時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，可能出現(xiàn)引流不暢、傷口感染、骨髓炎等并發(fā)癥，而且軟組織損傷修復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，骨折端血運(yùn)重建慢，增加了骨不連和骨延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)的應(yīng)用解決了引流不暢等難題。VSD技術(shù)將開(kāi)放性傷口閉合，能持續(xù)、徹底引流，避免傷口內(nèi)死腔形成，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，為減少感染及骨折愈合創(chuàng)造條件。本研究急診手術(shù)徹底清創(chuàng)、有限固定，結(jié)合VSD 技術(shù)為Ⅱ期手術(shù)為準(zhǔn)備良好的軟組織條件，最終應(yīng)用鋼板進(jìn)行經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定，報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料

筆者選擇2010年3月～2014年5月收治住院的60例Gustilo-ⅢA 和ⅢB 型開(kāi)放性脛腓骨骨折，男性32例，女性28例；年齡18～65歲，平均30.6歲。致傷原因：道路交通傷14例，墜落傷30例，重物壓砸傷16例。Gustilo分型：ⅢA型39例，ⅢB型21例。骨折部位：脛骨上段11例，中段25例，下段24例。本組26例于傷后6h內(nèi)入院，其余34例于外院行簡(jiǎn)單包扎后(傷后6～12h)轉(zhuǎn)入筆者醫(yī)院。

2手術(shù)方法

優(yōu)先確定并處理威脅生命的損傷，保住患者的生命后再處理骨科損傷。Ⅰ期手術(shù)：用0.9%生理鹽水、過(guò)氧化氫、新潔爾滅液反復(fù)沖洗創(chuàng)面；徹底清創(chuàng)，切除已壞死的皮膚、肌肉等軟組織，修復(fù)損傷的肌肉、肌腱等軟組織；直視下?tīng)恳龔?fù)位，盡可能地保護(hù)骨膜、軟組織及碎骨片。污染的游離大塊碎骨片清洗后用碘伏溶液浸泡后放回原位。將大骨折塊復(fù)位后，使用克氏針、螺釘、鋼絲或可吸收線進(jìn)行有限固定，恢復(fù)肢體力線及長(zhǎng)度、糾正成角或旋轉(zhuǎn)畸形。依據(jù)術(shù)前、術(shù)中情況決定是否行腓骨鋼板內(nèi)固定。C型臂下透視見(jiàn)骨折端復(fù)位滿意。然后按照創(chuàng)面的大小裁剪、安裝合適的負(fù)壓吸引海綿，負(fù)壓海綿應(yīng)填補(bǔ)缺失軟組織，海綿邊緣用絲線與皮膚縫合，貼生物膜，連接負(fù)壓吸引，確定負(fù)壓裝置工作正常，無(wú)漏氣。用吸引器持續(xù)負(fù)壓吸引，注意保持引流通暢。

術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，1周后打開(kāi)負(fù)壓吸引裝置，觀察肉芽組織生長(zhǎng)情況，視情況再進(jìn)行VSD 覆蓋或行植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋。Ⅱ期手術(shù)：一般在創(chuàng)面閉合、傷口拆線后1周左右進(jìn)行。閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)插入鎖定加壓鋼板或微創(chuàng)固定系統(tǒng)(LISS)鋼板進(jìn)行骨折內(nèi)固定，根據(jù)骨折斷端附近的軟組織情況決定鋼板放置于脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)。C型臂透視證實(shí)脛骨骨折端復(fù)位良好、力線恢復(fù)，經(jīng)皮微創(chuàng)置入鋼板，導(dǎo)向器引導(dǎo)下鉆孔并擰入鎖釘。骨質(zhì)缺損者，必要時(shí)取自體髂骨于骨折端缺損部位植骨。

結(jié)　果

所有患者創(chuàng)面縮小，無(wú)死腔形成，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)好，毛細(xì)血管豐富，創(chuàng)面有滲血，肉芽無(wú)水腫。5例創(chuàng)面較小，直接縫合；41例無(wú)骨外露，中厚皮片直接或郵票植皮法閉合傷口；11例經(jīng)2次VSD治療(14d)后骨外露面積較大，創(chuàng)面行皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋后痊愈；3例傷口淺表感染，組織壞死，滲出較多，再次清創(chuàng)去除炎性壞死組織，更換VSD敷料，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用敏感抗生素，21d后骨外露傷口邊緣肉芽組織生長(zhǎng)理想，細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性，行轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)。無(wú)深部感染、骨髓炎等情況出現(xiàn)。所有患者隨訪1年以上。愈合情況：骨折愈合時(shí)間5～13個(gè)月，平均7.2個(gè)月。2例術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線片提示骨折端未見(jiàn)明顯骨痂生長(zhǎng)，內(nèi)固定無(wú)明顯松動(dòng)、斷裂，取自體髂骨植骨術(shù)后6個(gè)月骨折獲愈合；所有患者X線片證實(shí)骨折愈合，恢復(fù)行走功能。

討　論

1軟組織損傷的評(píng)估和處理

軟組織損傷是高能量損傷中最重要的部分，軟組織損傷往往決定最終的肢體損傷處理方案[3-4]。軟組織損傷的處理方法包括傷口自行愈合和手術(shù)治療。最佳治療方案的選擇需要對(duì)軟組織的愈合過(guò)程有良好的認(rèn)識(shí)，對(duì)軟組織缺損的程度、自身愈合的機(jī)會(huì)、組織修復(fù)的可行性進(jìn)行評(píng)估。軟組織的處理是決定開(kāi)放性脛腓骨骨折治療結(jié)果的重要因素，決定著肢體的預(yù)后。有血運(yùn)的軟組織及骨是抗感染及提供重建床的基本條件，脛腓骨的固定應(yīng)盡可能地減少對(duì)血運(yùn)的進(jìn)一步干擾。必須對(duì)所有失活組織，包括大的骨折塊，進(jìn)行重復(fù)、徹底的清創(chuàng)。軟組織損傷嚴(yán)重的脛腓骨開(kāi)放性骨折，在徹底清創(chuàng)、有限內(nèi)固定和(或)外固定支架固定后結(jié)合VSD技術(shù)，能明顯縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，為骨折的愈合創(chuàng)造條件[5]。

VSD將傷口處于用機(jī)械方法形成負(fù)壓的密閉系統(tǒng)中，負(fù)壓裝置從血管外間隙吸除液體，減少水腫，改善微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織增生，這項(xiàng)技術(shù)在開(kāi)放性骨折傷口治療早期結(jié)果是令人鼓舞的[6]。負(fù)壓吸引減少細(xì)菌的生長(zhǎng)，縮小創(chuàng)面，從而縮小了覆蓋外露骨骼所需皮瓣的尺寸，但是吸引時(shí)間>7d，感染的概率明顯加大[7]。負(fù)壓吸引加速患者恢復(fù)，在一定情況下甚至可以取代軟組織移植。嚴(yán)重的脛骨開(kāi)放性骨折及大面積的軟組織損傷給骨科醫(yī)生巨大的臨床挑戰(zhàn)，而負(fù)壓吸引在此類損傷的治療中對(duì)肢體功能的重建療效顯著[8]。

本組患者創(chuàng)口的閉合均采用VSD技術(shù)：將VSD敷料完全覆蓋創(chuàng)面，用薄膜封閉形成密閉的空間，通過(guò)持續(xù)負(fù)壓吸引，將創(chuàng)口內(nèi)的滲出物，包括體液和炎性分泌物引流出體外，減少感染的機(jī)會(huì)，利用負(fù)壓的環(huán)境刺激和促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)，形成一個(gè)可以植皮覆蓋的組織床，在骨外露的患者則形成一個(gè)潔凈、適宜于轉(zhuǎn)移組織瓣覆蓋的創(chuàng)面，確保軟組織缺損的修復(fù)。

2清創(chuàng)后骨折的處理

創(chuàng)傷早期患者軟組織損傷嚴(yán)重，而且患者全身情況多不穩(wěn)定，清創(chuàng)后適當(dāng)固定方式的選擇對(duì)于患者術(shù)后的康復(fù)及肢體功能的恢復(fù)至關(guān)重要。石膏托固定或骨骼牽引穩(wěn)定性欠佳，術(shù)后換藥時(shí)，骨折端難以獲得良好的穩(wěn)定，骨折端的活動(dòng)加重了患者的痛苦，加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。鋼板內(nèi)固定牢靠，不易發(fā)生再移位，但操作時(shí)需剝離骨膜，損傷局部血供，尤其對(duì)Ⅲ度開(kāi)放性骨折，可加重該處骨段的缺血程度，且鋼板內(nèi)固定時(shí)軟組織剝離廣泛，暴露骨折端和內(nèi)置物所占體積可導(dǎo)致局部皮膚張力增加而發(fā)生皮膚壞死、感染、鋼板外露等并發(fā)癥[9]。

外固定支架是治療開(kāi)放性脛腓骨骨折的選擇之一，適用于軟組織損傷嚴(yán)重、感染風(fēng)險(xiǎn)高的開(kāi)放性骨折。使用外固定支架對(duì)骨的血運(yùn)破壞小，對(duì)骨軟組織覆蓋影響小，可以在不需手術(shù)的情況下對(duì)骨折再次復(fù)位和穩(wěn)定固定[10]。但是骨折外固定支架有其常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要是固定針?biāo)蓜?dòng)和針道感染，兩者?；橐蚬⒂绊懝潭ǖ姆€(wěn)定性[11]，而且固定支架不像內(nèi)固定物能長(zhǎng)期放在骨骼上，它露于體外，占據(jù)一定的空間，比較笨重，不便穿脫衣褲，給患者帶來(lái)不便。而早期簡(jiǎn)單固定對(duì)軟組織激惹小，利于損傷處微循環(huán)的重建，簡(jiǎn)單固定后骨折端有一定的穩(wěn)定性，減少了患者的痛苦。骨折端經(jīng)初步復(fù)位后對(duì)位、對(duì)線好，成角及旋轉(zhuǎn)畸形糾正，為Ⅱ期經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定創(chuàng)造了條件。微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)對(duì)骨骼和軟組織的損傷有限，符合骨折愈合的生物力學(xué)原則。當(dāng)開(kāi)放性骨折經(jīng)過(guò)急診清創(chuàng)，軟組織條件逐漸改善后，為保護(hù)骨折端血運(yùn)，經(jīng)皮植入鋼板是合理的術(shù)式。MIPO技術(shù)中使用的鎖定釘可以與鋼板孔堅(jiān)強(qiáng)鎖定，不需要通過(guò)壓力將鋼板壓到骨面上產(chǎn)生的摩擦力來(lái)實(shí)現(xiàn)固定，這就保護(hù)了骨膜及其血運(yùn)。通過(guò)肌層下插入鋼板避免大范圍的軟組織切開(kāi)，保護(hù)了軟組織的血供，大幅度減少醫(yī)源性損傷，有利于骨折的愈合[12-14]。應(yīng)用MIPO技術(shù)治療脛骨骨折可能出現(xiàn)皮膚裂開(kāi)、感染、骨折延遲愈合、骨折不愈合、內(nèi)固定物斷裂等并發(fā)癥。骨折延遲愈合、骨折不愈合、內(nèi)固定物斷裂與下列因素有關(guān)：過(guò)度的牽引，骨折塊間間隙過(guò)寬，高能量損傷致軟組織損傷嚴(yán)重影響骨折端血供，對(duì)簡(jiǎn)單骨折缺乏絕對(duì)穩(wěn)定的固定[15]。本組2例患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線片提示骨折端未見(jiàn)明顯骨痂生長(zhǎng)，取自體髂骨植骨術(shù)后6個(gè)月骨折獲愈合。考慮為軟組織損傷嚴(yán)重，骨折端血供破壞，復(fù)位后骨折端間間隙過(guò)大所致。

總之，負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)結(jié)合微創(chuàng)分期策略治療，早期閉合創(chuàng)面，為軟組織修復(fù)和骨折愈合創(chuàng)造了有利條件，使開(kāi)放性骨折治療周期大為縮短，患者康復(fù)時(shí)間更短，住院時(shí)間減少，節(jié)省住院費(fèi)用。同時(shí)感染、骨髓炎、骨折不愈合等并發(fā)癥的減少，減輕了患者的痛苦，有利于醫(yī)患關(guān)系的和諧，減少醫(yī)患之間的摩擦，期望通過(guò)臨床研究總結(jié)出高能量脛腓骨開(kāi)放性骨折分期治療的規(guī)范化治療流程，在本地區(qū)進(jìn)行推廣。

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(本文編輯： 黃小英)

Minimally invasive treatment combined with vacuum sealing drainage for open tibiofibular fractures based on staging strategy

WANGHui，TANJia-chang，YANGYou-meng,XUHong-yu,JIANGTie-bin

(Department of 3rd Orthopaedics，the Orthopaedics Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine of Guigang,Guigang537100，China)

ObjectiveTo investigate the curative effect of minimally invasive treatment combined with vacuum sealing drainage for open tibiofibular fractures based on staging strategy. MethodsData of 60 patients with high-energy open tibiofibular fractures of Gustilo-ⅢA or ⅢB who were admitted from Mar.2010 to May 2014 was retrospectively analyzed. There were 32 males and 28 females,with age ranging from 18 to 65 years(average,30.6 years). Patients were treated with minimally invasive treatment combined with vacuum sealing drainage based on staging strategy. Stage I: radical debridement was applied;Kirschner wires,screws,wires or absorbable sutures were used to fix the fractures temporarily. Then,the vacuum sealing drainage was put on the surface of the open wound. Antibiotics were used to prevent infection after the surgery. One week later,the vacuum sealing drainage was removed to observe the situation of granulation tissue formation. The re-application of vacuum sealing drainage,skin graft or skin flap transfer was performed based on the wound conditions. Stage Ⅱ:locking compression plate or less invasive stabilization system(LISS) plate was used for closed reduction and internal fixation with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis techniques. The curative effects and complications were observed and the indications and treatment strategy for complications were analyzed. Furthermore,all patients were followed up with a minimum of one year to observe the long-term effect. ResultsMinimally invasive treatment combined with vacuum sealing drainage for open fractures of tibia and fibula based on staging strategy has the advantages of shorter hospital stay,lower cost,less complications and faster fracture healing(average 7.2 months). ConclusionMinimally invasive treatment combined with vacuum sealing drainage for treating open fractures of tibia and fibula based on staging strategy is safe,simple and applicable,and it is worth promoting.

tibiofibular fracture; vacuum sealing drainage; minimally invasive

廣西貴港市科技局項(xiàng)目(1302011)

537100 廣西，貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院骨三區(qū)

1009-4237(2016)07-0432-03

R 683.42

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.07.014

2015-06-20；

2015-12-03)