擠壓傷和擠壓綜合征

劉　濤，白祥軍

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擠壓傷和擠壓綜合征

劉濤，白祥軍

創(chuàng)傷總是與自然或人為災(zāi)害緊密相關(guān)，擠壓傷是其中較為常見的一類。擠壓傷不僅直接導(dǎo)致傷員死于災(zāi)害現(xiàn)場，還可能導(dǎo)致幸存者出現(xiàn)擠壓綜合征，最終繼發(fā)死于休克、高鉀血癥、急性腎功能衰竭等一系列全身并發(fā)癥。一方面擠壓綜合征病程進(jìn)展迅速，另一方面救援者對其認(rèn)識不足或處理措施不當(dāng)，從而導(dǎo)致了本可以預(yù)防的殘疾和死亡。早期診斷和治療是提高擠壓傷患者生存率的關(guān)鍵，院前急救主要包括補(bǔ)液、藥物治療和患肢局部處理，而院內(nèi)救治的關(guān)鍵是血液凈化。擠壓綜合征的救治目前仍存在諸多爭議，國內(nèi)外尚無標(biāo)準(zhǔn)化方案，需根據(jù)患者具體情況進(jìn)行個性化處理。

擠壓傷； 擠壓綜合征； 救治

擠壓傷主要見于地震，在日常生活中則多見于交通事故、工礦災(zāi)難、建筑物倒塌等，隨著災(zāi)難現(xiàn)場救援水平的提高，越來越多的患者能從創(chuàng)傷直接打擊中存活，但幸存者即將面臨第二個死亡高峰——擠壓綜合征。資料顯示，地震傷員中有2%～5%會發(fā)生擠壓綜合征，嚴(yán)重擠壓時擠壓綜合征的發(fā)生率可達(dá)10.5%，需要血液透析的患者從0～75%，若不積極搶救，病死率高達(dá)40%～100%[1]。

1　擠壓傷與擠壓綜合征

2011年國際搜索與救援咨詢團(tuán)(International Search and Rescue Advisory Group，INSARAG)在擠壓綜合征的治療指南中做出如下定義：擠壓傷是指四肢、軀干等肌肉豐富的部位遭受重物長時間擠壓后造成的以肌肉機(jī)械或缺血損傷。嚴(yán)重者在解除擠壓后可導(dǎo)致以肌紅蛋白尿、高血鉀、酸中毒和急性腎功能衰竭為特點(diǎn)的威脅生命的并發(fā)癥，即擠壓綜合征[2]。由此可見，前者是擠壓對肌肉造成的單純、直接傷害，而后者是肌細(xì)胞損傷在壓力解除后導(dǎo)致的一系列全身反應(yīng)。

2　擠壓傷的病理生理特征

擠壓綜合征的主要病理生理改變包括肌肉組織的直接損傷和缺血再灌注損傷兩方面[3]。持續(xù)的機(jī)械擠壓力引起肌細(xì)胞和微血管損傷，低灌注導(dǎo)致肌細(xì)胞缺氧、水腫。如持續(xù)時間超過2.5h，骨骼肌纖維即開始出現(xiàn)不可逆性壞死。組織缺氧還會引起細(xì)胞代謝異常、細(xì)胞膜完整性破壞，鉀離子、乳酸、肌酸激酶及各種炎癥介質(zhì)和毒素被釋放。當(dāng)壓迫解除后，缺血肢體恢復(fù)血供，大量液體被扣留在骨筋膜室，一方面引起有效循環(huán)血量下降，造成低血容量性休克；另一方面，血供恢復(fù)將啟動缺血-再灌注損傷機(jī)制，造成細(xì)胞內(nèi)鈣超載，自由基、肌紅蛋白等大量釋放。當(dāng)肌紅蛋白進(jìn)入血循環(huán)后，被腎小球?yàn)V過，在腎小管內(nèi)形成管型，阻塞腎小管，導(dǎo)致近端腎小管上皮細(xì)胞損傷，嚴(yán)重時可致腎缺血性梗死。以上病理生理變化最終會導(dǎo)致低血容量休克、以高血鉀為代表的電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒和惡性心律失常等急性后果，以及急性腎功能衰竭、凝血功能障礙、成人呼吸窘迫綜合征和膿毒癥等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3　擠壓綜合征的治療

3.1擠壓傷壓迫的解除與擠壓綜合征的防治解除壓迫前所有的救援設(shè)備及人員都應(yīng)事先準(zhǔn)備齊全，并制定一套系統(tǒng)的解壓后治療方案，保證減壓過程及后續(xù)治療有序進(jìn)行，以免延誤救治時間。解壓過程中及之后必須對患者傷情進(jìn)行再次評估，因?yàn)槠溆醒杆賽夯目赡?。持續(xù)監(jiān)測傷員的心電圖和血流動力學(xué)數(shù)據(jù)，積極處理高鉀血癥的惡性心律失常等緊急狀況。有觀點(diǎn)支持解壓前使用止血帶能阻止減壓后積聚于受損肌肉的大量毒素和炎癥介質(zhì)迅速擴(kuò)散，減輕缺血再灌注損傷和全身炎癥反應(yīng)[4]，但同樣缺乏更多的臨床證據(jù)。指南僅推薦止血帶用于無法控制的動脈出血[2]。

擠壓綜合征是可以預(yù)防的，但在很多時候卻未被認(rèn)識和重視，進(jìn)而導(dǎo)致了傷者的殘疾，甚至死亡。因此要時刻意識到任何擠壓傷都有發(fā)展為擠壓綜合征的潛在風(fēng)險，特別是存在肌肉受累面積大、壓迫時間長和受壓程度重等情況時。最初，擠壓傷的局部體征可能不明顯，患者的生命體征也正常，之后才出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛(是否存在及程度與受傷的嚴(yán)重程度不相關(guān)，反而可能在減壓后得以減輕)、皮膚瘀斑、張力性水皰，不同程度的感覺和運(yùn)動障礙，遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失。全身表現(xiàn)主要為休克和肌紅蛋白尿，休克特點(diǎn)是進(jìn)展迅速，不易糾正；茶褐色的肌紅蛋白尿多在肢體減壓后2h內(nèi)出現(xiàn)[5]。

除了肢體擠壓傷會導(dǎo)致擠壓綜合征，其他部位的擠壓傷均各有特點(diǎn)，需注意排除可能致命的傷情，如胸部擠壓傷需注意張力性氣胸、活動性血胸、創(chuàng)傷性窒息、連枷胸等；腹部擠壓傷要警惕腹腔高壓綜合征、臟器大出血等；骨盆擠壓傷需注意骨盆環(huán)是否穩(wěn)定、有無活動性出血、腹膜后巨大血腫等。

傳統(tǒng)救援的觀念是救出并轉(zhuǎn)移傷者至能接受治療的地方，然后才開始醫(yī)療處理，而對擠壓綜合征傷員則必須強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場醫(yī)療處理。院前早期診斷和急救是降低患者死亡率及器官功能障礙發(fā)生率的關(guān)鍵，若等到器官已發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害再進(jìn)行干預(yù)已為時已晚。因此，擠壓綜合征的救治重點(diǎn)在于預(yù)防，而重中之重在于院前急救。

3.2擠壓傷的急救首先仍按照經(jīng)典的ABCDE原則對傷員進(jìn)行初步評估，優(yōu)先處理危及生命的緊急損傷。注意擠壓傷易被忽略的情況，如合并其他臟器的明顯損傷、意識障礙、閉合性損傷、初期腫脹不明顯等。對于擠壓傷傷情的快速評估主要從受壓程度、受累肌肉的量、擠壓時間、尿液顏色、心電圖等方面開展[6]。

早期大量補(bǔ)液是擠壓綜合征一切治療措施的基礎(chǔ)，目的是通過補(bǔ)償瘀積液體、改善微循環(huán)、稀釋毒素及增加腎灌注來糾正休克，保護(hù)器官功能[7-8]。需要注意的問題：第一，補(bǔ)液在解除壓迫之前就要開始，現(xiàn)場快速建立靜脈通道并補(bǔ)液至關(guān)重要；第二，對于老人、兒童、慢性重度營養(yǎng)不良者及有心衰等基礎(chǔ)疾病者，需控制輸液速度及總量；第三，利用便攜式設(shè)備對電解質(zhì)、細(xì)胞代謝、心電圖、血流動力學(xué)等指標(biāo)進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)對指導(dǎo)補(bǔ)液有重要價值。補(bǔ)液途徑首選靜脈通道，靜脈途徑不可行時可考慮選擇口服、鼻飼、骨髓輸液及皮下輸液等。

補(bǔ)液方案仍存在爭議，指南傾向于選擇溫?zé)帷⒌葟埣安缓浀木w液。在前2h內(nèi)液體復(fù)蘇量和速度，成人推薦以0.9%生理鹽水1～1.5L/h快速滴注，兒童推薦15～20mL/(kg·h)；隨后成人液體復(fù)蘇減少為500mL/h，兒童減少為10mL/(kg·h)。對在傷后6h內(nèi)液體復(fù)蘇量達(dá)到3～6L的患者，應(yīng)評估患者的基礎(chǔ)生理情況、癥狀體征變化、尿量及尿色后再確定隨后液體治療的量和速度，避免容量負(fù)荷過重[9]。8.4%的碳酸氫鈉加入半張鹽水輸注以堿化尿液，有助于緩解高鉀血癥、糾正酸中毒、清除阻塞腎小管的肌紅蛋白管型，防止腎小管阻塞。5%葡萄糖與生理鹽水交替輸入，可減少發(fā)生潛在的鈉負(fù)荷過重可能。目前尚沒有哪一種單一方案被證明最優(yōu)，諸如“雞尾酒療法”、膠體、利尿劑及甘露醇等補(bǔ)液方式的應(yīng)用都沒有強(qiáng)有力的臨床研究證據(jù)[10]，因此針對擠壓征綜合征患者需要根據(jù)具體情況制定個性化的綜合補(bǔ)液方案。

藥物治療主要包括抗感染、鎮(zhèn)痛、糾正電解質(zhì)紊亂(主要是高鉀血癥、低鈣血癥)等對癥處理。但需注意的是由于腎臟損傷的存在，腎毒性藥物的使用應(yīng)尤其謹(jǐn)慎，如非甾體類消炎藥(NSAIDs)就絕對禁用。

發(fā)生擠壓傷肢體的骨筋膜室內(nèi)壓力由于缺血/再灌注損傷、肌肉水腫、出血等原因增高，可發(fā)展為急性骨筋膜室綜合征。筋膜室切開減壓在擠壓綜合征中的應(yīng)用目前尚存在爭議，歐洲指南并不推薦將骨筋膜室切開減壓作為預(yù)防和治療擠壓綜合征的基本措施[11]；國內(nèi)專家共識認(rèn)為應(yīng)在骨筋膜室綜合征診斷明確(通常認(rèn)為骨筋膜室壓力持續(xù)>30mmHg)的情況下方才實(shí)施切開減壓[12]。如果在可控的醫(yī)院環(huán)境內(nèi)骨筋膜室切開按慣例應(yīng)早期執(zhí)行甚至預(yù)防性執(zhí)行，但是在災(zāi)難現(xiàn)場或資源有限的情況下，風(fēng)險和并發(fā)癥可能大于獲利，此時行筋膜切開，傷者的即時和遠(yuǎn)期結(jié)局可能更差，包括傷口感染、反復(fù)出血、膿毒癥和截肢[13]。甘露醇溶液快速靜脈滴注以降低骨筋膜室壓力被推薦作為非手術(shù)治療[14]。當(dāng)然，若非手術(shù)治療無效，或是出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端脈搏消失等緊急情況，則應(yīng)盡早切開，避免不可逆的神經(jīng)損害及肢端功能障礙。但隨著負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)的推廣，早期現(xiàn)場筋膜切開的弊端似乎已可以克服。本創(chuàng)傷中心的臨床研究發(fā)現(xiàn)對擠壓傷患者早期行筋膜切開輔助VSD治療，其擠壓綜合征發(fā)生率、創(chuàng)面感染率、血管神經(jīng)繼發(fā)損傷及膿毒癥、多器官功能衰竭發(fā)生率均明顯低于延遲切開或切開后不使用VSD者[15]。其機(jī)制主要為負(fù)壓利于減輕組織水腫，改善局部微循環(huán)；封閉創(chuàng)面可防止細(xì)菌入侵，降低感染風(fēng)險；引流則能持續(xù)去除傷口局部壞死組織、有害代謝物等。

3.3血液凈化在擠壓綜合征中的應(yīng)用擠壓綜合征院內(nèi)救治的核心是血液凈化。如傷員出現(xiàn)嚴(yán)重高鉀血癥、急性腎功能衰竭和液體超負(fù)荷，血液透析治療是挽救生命的主要措施。在血液透析出現(xiàn)之前，以擠壓綜合征為代表的創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭患者的死亡率居高不下，達(dá)到84%～91%，而早期血液透析治療可以顯著降低此類患者的死亡率[16]。因此。也有學(xué)者認(rèn)為，血液凈化不只限于治療，也可以起預(yù)防作用[17]。血液凈化的主要模式有血液透析、腹膜透析或連續(xù)性血液凈化，需根據(jù)傷情個性化選擇。

4　結(jié)語

擠壓綜合征的早期治療是降低死亡率和致殘率的關(guān)鍵，但仍以補(bǔ)液、筋膜切開加VSD、血液濾過等對癥處理為主，且目前國內(nèi)外尚無一個公認(rèn)合理的方案。雖然近年來，諸如高壓氧、局部控溫、載氧制劑、亞硝酸鹽等新的用于擠壓綜合征的治療手段也陸續(xù)被報道，但仍缺乏足夠的證據(jù)支持。針對擠壓綜合征的病理生理過程的病因治療可能是今后臨床和基礎(chǔ)研究的方向。

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

Crush injury and crush syndrome

LIUTao,BAIXiang-jun

(Department of Trauma Surgery,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan430030,China)

Natural or technological disasters are always accompanied by trauma,of which crush injury is a common type. Patients may die from crush injury in disaster scene directly or from systemic conditions such as shock,hyperkaliemia and acute renal failure secondly to crush syndrome. Rapid progression,undervaluation and in-appropriate treatment of crush syndrome usually lead to preventable disability and death. Early diagnosis and therapy are the key point to reduce mortality in crush injury patients. Pre-hospital rescue mainly includes fluid administration,medications and wound management,while in-hospital therapy is characterized by hemodialysis. In fact,there is still no standard guideline for crush syndrome due to existence of various disputes,so individual treatment is needed according to specific conditions.

crush injury； crush syndrome； treatment

1009-4237(2016)07-0447-03

430030 湖北 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)傷外科

R 642

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.07.022

2016-05-05;

2016-06-01)