佘青,李有懷,程永剛,楊文強(qiáng),王磊,李昭琦

(陜西省寶雞市中心醫(yī)院乳腺科,陜西 寶雞　721008)

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全腔鏡乳房皮下腺體切除術(shù)聯(lián)合腔鏡前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)治療早中期乳腺癌的技巧探討

佘青,李有懷,程永剛,楊文強(qiáng),王磊,李昭琦

(陜西省寶雞市中心醫(yī)院乳腺科,陜西 寶雞721008)

目的：觀察全腔鏡乳房皮下腺體切除術(shù)聯(lián)合腔鏡前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(SLNB)治療早中期乳腺癌的近期療效和安全性，探討手術(shù)技巧。方法：選取行2～4周期TEC方案新輔助化療方案的早中期乳腺癌患者63例為研究對象，實(shí)施腔鏡乳房皮下腺體切除術(shù)聯(lián)合腔鏡SLNB，并對前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例進(jìn)一步行腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃。記錄術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果、手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況。結(jié)果：63例患者前哨淋巴結(jié)檢出率100%(63/63)，獲取前哨淋巴結(jié)1～8枚，平均(3.5±0.7)枚，其中32例SLNB陽性者行腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥主要為乳頭部分壞死4例、3例皮下氣腫。術(shù)后隨訪平均(7.6±2.1)個(gè)月，無局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論：全腔鏡乳房皮下腺體切除術(shù)聯(lián)合SLNB治療早中期乳腺癌安全可行，良好的操作空間、充分溶脂、保護(hù)乳頭乳暈處皮膚和皮下血運(yùn)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

乳腺癌;腔鏡手術(shù);皮下腺體切除;前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)

流行病學(xué)研究[1]顯示，2012年全球范圍乳腺癌新增病例約167萬，死亡病例約52萬，分別占全部女性惡性腫瘤患病的25%和14.7%，在中國，乳腺癌發(fā)病率位居女性所有惡性腫瘤第二位[2]。以往乳腺癌手術(shù)治療包括乳腺癌改良根治術(shù)和乳腺癌保乳術(shù)，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃、腔鏡皮下腺體切除等腔鏡輔助技術(shù)已逐步用于乳腺癌手術(shù)治療中并取得較好的近期療效[3]。另一方面，前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)替代腋窩淋巴結(jié)清掃(ALND)已成為腋窩淋巴結(jié)(ALN)陰性早期乳腺癌患者標(biāo)準(zhǔn)治療模式[4]。目前，腔鏡乳房皮下腺體下切除聯(lián)合SLNB報(bào)道相對較少，本研究觀察63例行全腔鏡乳腺皮下腺體下切除術(shù)聯(lián)合SLNB治療的乳腺癌患者近期療效和安全性，旨在為乳腺癌規(guī)范化、個(gè)體化治療提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年12月至2015年1月寶雞市中心醫(yī)院乳腺科收治的早期乳腺癌患者63例為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)穿刺活檢確診為乳腺癌，臨床分期0～I(xiàn)Ib期；(2)腫塊直徑<5 cm，經(jīng)化療后降至<3 cm，未與胸壁固定，腫瘤表面無酒窩征或橘皮征；(3)腫瘤距乳暈邊緣≥3 cm，核磁共振成像顯示病變距腺體邊緣最近處>2 mm；(4)同側(cè)腋窩無明顯腫大、固定的淋巴結(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤直徑>5 cm，出現(xiàn)皮膚或胸肌浸潤；(2)腫瘤引起的乳頭內(nèi)陷或偏斜；(3)侵犯乳頭乳暈復(fù)合體或腫瘤距乳暈邊緣<3 cm；(4)重度乳房下垂；(5)已明確癌細(xì)胞遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。63例患者均為女性，年齡22～57歲，中位年齡38歲；乳腺癌分期：0 期 4例，Ⅰ期 30例，Ⅱ期 29 例；病變部位：左側(cè)33例，右側(cè)30例；單發(fā)病灶57例，2個(gè)病灶者6例。腫瘤直徑0.3～4.6 cm，平均(2.5±0.6)cm?；颊咝g(shù)前均接受2～4個(gè)周期的TEC方案(多西他賽75 mg/m2+表柔比星75 mg/m2+環(huán)磷酰胺600 mg/m2，每3周1次)?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2方法

1.2.1溶脂、吸脂和手術(shù)空間建立患者取平臥位，氣管插管全麻，患側(cè)墊高15°～30°，患側(cè)上肢外展90°并妥善固定，標(biāo)記腫塊位置和腺體切除范圍。切口分別選在：腋窩、乳暈外上緣、乳頭水平線上距乳房外側(cè)緣1 cm處、腋前線上距乳房外下緣1 cm處。切口分別取0.5 cm，經(jīng)上述切口于乳房皮下和乳房后間隙運(yùn)用硬膜外穿刺針多點(diǎn)分層次注射脂肪溶解液200～500 mL(生理鹽水200～250 mL、滅菌蒸餾水250 mL、2%利多卡因20 mL、0.1%腎上腺素1 mL)。注射后按摩乳房局部，均勻分布溶脂液，20 min后除乳暈切口分別置入負(fù)壓吸引器充分吸脂。吸脂操作中，吸引頭孔側(cè)避免直接朝向皮膚和胸大肌，以免破壞皮下血管網(wǎng)和肌肉組織。抽吸后完畢后于腔鏡下觀察吸脂效果，確認(rèn)吸脂充分后經(jīng)吸脂孔置入10 mm Trocar，注入CO2建立操作空間，壓力維持8～10 mmHg。

1.2.2SLNB于乳腺腫瘤周圍實(shí)質(zhì)內(nèi)注射1%亞甲藍(lán)4 mL，于15～20 min后，置入30°腔鏡，在腔鏡下先找尋著色的淋巴管，沿引流方向探查藍(lán)染的淋巴結(jié)。使用電鉤離斷淋巴管和前哨淋巴結(jié)周圍纖維結(jié)締組織，操作過程中注意保護(hù)肋間臂神經(jīng)。切除標(biāo)本快速病理檢查，對病理檢查結(jié)果陽性者繼續(xù)行腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，并記錄清掃淋巴結(jié)數(shù)量及轉(zhuǎn)移情況。

1.2.3全腔鏡乳房皮下腺體下切除置入30°腔鏡，依次置入分離鉗和電凝鉤。在腔鏡監(jiān)視下運(yùn)用電凝鉤切斷、分離Copper韌帶，經(jīng)乳后間隙沿腺體邊緣將腺體和胸大肌相連的筋膜游離并切除腺體。術(shù)中可采用超聲刀止血，盡量避免破壞乳暈皮下血管網(wǎng)。術(shù)中剪取腫瘤上方皮下組織和乳頭乳暈復(fù)合體下方組織，行快速冰凍切片檢查。腺體完全游離取出后，腔鏡下檢查確保手術(shù)野無滲血，取出腔鏡和Trocar，放置引流管，并連接負(fù)壓引流瓶，運(yùn)用醫(yī)用膠布妥善固定。

1.2.4術(shù)后處理和隨訪術(shù)后密切觀察乳頭、乳暈處血運(yùn)情況，妥善置管護(hù)理。根據(jù)術(shù)中、術(shù)后病理檢查實(shí)施輔助治療(化療、放療、內(nèi)分泌治療等)。除常規(guī)復(fù)查，患者需行雙側(cè)鎖骨及腋窩區(qū)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)異常淋巴結(jié)需再次行活檢手術(shù)，浸潤性癌癥患者建議每年行1次骨掃描檢查。

1.3觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果、手術(shù)效果、手術(shù)并發(fā)癥和乳腺癌癥復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況。

2　結(jié)果

2.1SLNB結(jié)果

63例患者前哨淋巴結(jié)檢出率100%(63/63)，獲取前哨淋巴結(jié)1～8枚，平均(3.5±0.7)枚。其中32例患者病理檢查陽性，提示存在癌轉(zhuǎn)移進(jìn)而行腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后對陰性患者前哨淋巴組織行連續(xù)石蠟切片病理檢查，2例(6.5%)為陽性。

2.2全腔鏡乳房皮下腺體下切除手術(shù)效果

患者手術(shù)時(shí)間41.1～117.3 min，平均(75.6±23.1)min；術(shù)中出血量30～150 mL，平均(84.2±25.1) mL。術(shù)中冰凍切片檢查顯示腫瘤表面組織和乳頭乳暈后方組織未出現(xiàn)癌浸潤。術(shù)后病理結(jié)果：早期浸潤性導(dǎo)管癌51例，早期浸潤性小葉癌7例、管狀腺癌3例和導(dǎo)管內(nèi)癌2例。術(shù)后引流時(shí)間3～8 d，引流量82～331 mL，平均(137.4±21.2) mL。

2.3術(shù)后并發(fā)癥和隨訪結(jié)果

患者術(shù)后胸部伴有不同程度的脹痛不適，1周后緩解，未發(fā)生上肢感覺和運(yùn)動功能障礙。3例患者出現(xiàn)皮下氣腫，于3 d后自行吸收；2例患者出現(xiàn)輕微皮下積液，經(jīng)調(diào)整引流管后改善；4例患者術(shù)后乳頭部分壞死，換藥后結(jié)痂并于1個(gè)月后自行脫落。所有患者均無明顯皮下出、乳房皮膚壞死、切口部位感染等其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，平均(7.6±2.1)個(gè)月，未見局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3　討論

腔鏡技術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷輕微、術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于外科惡性腫瘤的治療中。另一方面，乳腺癌治療中，完整乳房皮下腺體切除在保留乳頭乳暈復(fù)合體的同時(shí)，并不增加癌癥復(fù)發(fā)率[5-7]。因此，利用腔鏡技術(shù)完成乳房皮下腺體切除在保證改良根治術(shù)等傳統(tǒng)手術(shù)相同的近期療效和遠(yuǎn)期生存率外，為術(shù)后乳房重建創(chuàng)造良好條件，更注重美容效果[8-9]。本研究通過充氣法建立腔鏡操操作空間，手術(shù)視野深度和廣度優(yōu)于直視下手術(shù)，術(shù)中清晰觀察到吸脂后腺體便面Cooper韌帶與皮膚、腺體邊緣與周圍筋膜相連并順利切除，避免了手術(shù)瘢痕的牽拉，更易于保護(hù)肋間臂神經(jīng)[10]。有研究提示，腔鏡下乳房腺體切除對術(shù)后上肢感覺和運(yùn)動功能受累較輕、淋巴水腫發(fā)生率顯著降低[11]。乳腺癌腔鏡皮下腺體切除術(shù)適應(yīng)證更寬，尤其是對于多中心病灶更具優(yōu)勢，同時(shí)術(shù)前溶脂使得手術(shù)野血管收縮，術(shù)中電凝鉤、超聲刀等操作降低了術(shù)中出血量。此外，為了避免癌組織殘留，本研究排除了腫瘤表面橘皮征、乳頭偏斜內(nèi)陷的患者，術(shù)中嚴(yán)格遵守腔鏡操作下無瘤原則，徹底清除腫瘤表面脂肪組織，同時(shí)術(shù)中冰凍切面檢查明確表面皮膚、胸肌和乳頭乳暈區(qū)無癌組織浸潤或殘留。但乳頭乳暈后方操作中應(yīng)適當(dāng)保留少量腺體，以避免破壞皮下血管網(wǎng)和周圍皮膚，降低乳頭乳暈壞死風(fēng)險(xiǎn)。本研究中術(shù)后并發(fā)癥主要為2例乳頭部分壞死，可能和皮下腺體切除破壞了腺體自身血運(yùn)，導(dǎo)致乳頭區(qū)域血供欠佳所致。

腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)和乳腺癌預(yù)后密切相關(guān)，常用于指導(dǎo)術(shù)后輔助治療決策。研究[12]提示新輔助化療后行SLNB是初診為臨床淋巴結(jié)陰性(cN0)女性患者鑒別腋窩淋巴結(jié)病灶的可靠手段，但對于臨床淋巴結(jié)陽性(cN+)患者，SLNB因存在較高假陰性率而存在爭議。另一方面，常規(guī)術(shù)中冰凍切片尚不能檢測SLN微轉(zhuǎn)移，敏感性相對較低[13]，本組僅1例(6.7%)出現(xiàn)假陰性，低于鄭剛等[14]系統(tǒng)評價(jià)研究中報(bào)道的10.0%(示蹤劑為單純?nèi)剂戏?，但本研究樣本含量較小，且未進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢測，尚需進(jìn)一步研究證明。此外，楊奔等[15]指出可通過嚴(yán)格入選指征、規(guī)范操作、提高醫(yī)師操作熟練程度來降低SLNB假陰性率。

綜上所述，全腔鏡乳房皮下腺體切除術(shù)聯(lián)合腔鏡前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)治療早期乳腺癌安全可行，建立良好的操作空間是手術(shù)成功的關(guān)鍵，除充分溶脂外，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)皮瓣和腺體的分界，避免損傷乳頭乳暈處皮膚和皮下血運(yùn)。后續(xù)研究可以通過擴(kuò)大樣本、延長隨訪期以探討兩種腔鏡技術(shù)聯(lián)合操作的遠(yuǎn)期效果和手術(shù)適應(yīng)證。

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(學(xué)術(shù)編輯：高硯春)

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Surgery management of endoscopic-assisted subcutaneous mastectomy and sentinel lymph node biopsy in treatment of early and medium stage breast cancer

SHE Qing,LI You-huai,CHENG Yong-gang,YANG Wen-qiang,WANG Lei,LI Zhao-qi

(DepartmentofGalactophore,BaojiCentralHospital,Baoji721008,Shaanxi,China)

Objective：To observe the clinical efficacy of endoscopic-assisted subcutaneous mastectomy and sentinel lymph node biopsy (SLNB) in treatment of early and medium stage breast cancer, and to discuss related surgery management.Methods：A total of 63 patients with early and medium stage breast cancer were given endoscopic-assisted subcutaneous mastectomy and SLNB after 2-4 cycles TEC neoadjuvant chemotherapy before operation,and node metastasis cases further endoscopic axillary lymph node dissection for sentinel lymph.The results of sentinel lymph node biopsy,surgical efficacy,complication,recurrence and metastasis of cancer were recorded and analyzed in surgery. Results：The identification rate of sentinel lymph node was 100%(63/63),with an average of (3.5±0.7) nodes (1-8) .Axillary lymph node dissection was performed in 32 cases with positive SLNB.The main complications were partial nipple necrosis in 4 cases and subcutaneous emphysema in 3 cases.With an averaged (7.6±2.1) months of follow up,none of patients had recurrence or metastasis of cancer.Conclusion：Endoscopic-assisted subcutaneous mastectomy and SLNB is feasible and safe in treatment of early and medium stage breast cancer.Proper operation space,sufficient fat-dissolving and carefully protection on the nipple areola skin and subcutaneous blood circulation is the key to successful operation.

Breast Cancer;Endoscopic Surgery;Subcutaneous mastectomy;Sentinel lymph node biopsy

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.05.038

2016-06-28

佘青(1982-)，女，主治醫(yī)師。 E-mail：Sheqing01@163.com

時(shí)間：2016-10-2511∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20161014.1716.076.html

1005-3697(2016)05-0756-03

R737.9

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