鐘美蓉，邵春燕，陳愛(ài)華，吳珊珊

（1.秦皇島軍工醫(yī)院，河北秦皇島　066000；2.中國(guó)人民解放軍第266醫(yī)院）

急性闌尾炎相關(guān)生物標(biāo)志物研究進(jìn)展

鐘美蓉1，邵春燕2，陳愛(ài)華1，吳珊珊1

（1.秦皇島軍工醫(yī)院，河北秦皇島066000；2.中國(guó)人民解放軍第266醫(yī)院）

急性闌尾炎；診斷；生物標(biāo)記物；WBC；CRP；SAA；G-CSF；IL-6

急性闌尾炎是急腹癥最常見(jiàn)的病因，也是腹部外科的常見(jiàn)病。有資料顯示［1］，該病的個(gè)人終身發(fā)病率為9%，但因闌尾解剖位置變異較多，故臨床表現(xiàn)亦多種多樣。闌尾炎具有典型的癥狀體征容易診斷，但不典型的急性闌尾炎極易誤診，尤其是特殊人群，如兒童、老年人、生育年齡的女性，以及患有其它泌尿生殖系統(tǒng)疾病者，另外，婦科炎癥也可出現(xiàn)類似急性闌尾炎的癥狀［2］。盡管目前診斷技術(shù)不斷改進(jìn)，但腹腔鏡手術(shù)率仍高達(dá)30%［3］。CT診斷闌尾炎的準(zhǔn)確率為90%，但因其高輻射而限制了其應(yīng)用［4］。在美國(guó)，超聲檢查診斷可疑急性闌尾炎的準(zhǔn)確率為83.7%［5］，但超聲受操作者經(jīng)驗(yàn)的影響比較大，且容易受腸脹氣等因素的影響。因此，臨床醫(yī)生迫切需要一種無(wú)輻射且準(zhǔn)確率高的檢驗(yàn)方法來(lái)提高急性闌尾炎診斷的準(zhǔn)確率，為此，很多學(xué)者針對(duì)闌尾炎的有效標(biāo)記物做了大量研究。本文就新型生物標(biāo)記物進(jìn)行綜述。

1　急性闌尾炎的傳統(tǒng)生物標(biāo)志物

白細(xì)胞（WBC）分類計(jì)數(shù)是診斷細(xì)菌感染的傳統(tǒng)方法之一，常用作急性闌尾炎的輔助診斷。在WBC分類中，中性粒細(xì)胞占比最高［6］。臨床上，當(dāng)中性粒細(xì)胞比率升高時(shí)常考慮是細(xì)菌感染，而淋巴細(xì)胞比率升高時(shí)常考慮為病毒感染。Goodman等［7］通過(guò)不同的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，急性炎癥患者外周血不僅中性粒細(xì)胞升高，還會(huì)出現(xiàn)淋巴細(xì)胞降低的現(xiàn)象。另有資料顯示［8］，WBC和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加的程度與炎癥的嚴(yán)重程度是相平行的，且復(fù)雜型闌尾炎WBC和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)較單純性闌尾炎升高更為明顯。WBC分類計(jì)數(shù)因具有取樣方便、用血量少、方法成熟、易于標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)果回報(bào)迅速等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床，但是WBC計(jì)數(shù)在診斷細(xì)菌性感染敏感性及特異性方面存在一定的局限性。比如：WBC計(jì)數(shù)的醫(yī)學(xué)參考范圍較寬（4×109/L -10×109/L），其正常參考值的上限值是下限值的2.5倍，正常狀態(tài)下，WBC計(jì)數(shù)接近下限數(shù)值的個(gè)體在其數(shù)值變化一倍甚至兩倍以后，有可能仍在正常范圍內(nèi)。此外，WBC計(jì)數(shù)的個(gè)體間差異明顯，因此，檢出的陽(yáng)性率也較低，僅憑此項(xiàng)診斷判斷是否存在細(xì)菌感染，時(shí)常會(huì)發(fā)生漏診。且當(dāng)機(jī)體發(fā)生局限性感染、輕度感染或患者對(duì)感染因素反應(yīng)性較差［9］，如年齡較大、免疫系統(tǒng)功能低下、惡性腫瘤等情況時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)WBC總數(shù)正常，甚至低于正常。同時(shí)，WBC計(jì)數(shù)易受運(yùn)動(dòng)、精神、情緒、激素等多種因素影響。因此，WBC計(jì)數(shù)升高并不能準(zhǔn)確反應(yīng)炎癥的嚴(yán)重程度。

2　急性闌尾炎的新型生物標(biāo)志物

2.1C反應(yīng)蛋白（CRP）CRP是一種由肝臟合成的非特異性急性炎癥反應(yīng)的產(chǎn)物，生理上已被證明可以通過(guò)加速吞噬和趨化來(lái)激活血小板，從而提高細(xì)胞免疫。其首先在急性炎癥患者的血清中發(fā)現(xiàn)，可以結(jié)合細(xì)胞壁C多糖的蛋白質(zhì)，能激活補(bǔ)體，促進(jìn)吞噬和其它免疫調(diào)控作用。孫青海等［10］認(rèn)為，當(dāng)急性感染發(fā)生時(shí)，通過(guò)白細(xì)胞介素-1及前列腺素E等細(xì)胞因子介導(dǎo)，造成CRP釋放增多，在炎癥或急性組織損傷后4-6小時(shí)迅速升高，36-50小時(shí)達(dá)高峰。因此，在急性闌尾炎的實(shí)驗(yàn)室檢查中，CRP檢測(cè)正逐漸受到人們的關(guān)注，同時(shí)，CRP不受性別、年齡、貧血、高球蛋白血癥等因素的影響［11］。也有報(bào)道，慢性闌尾炎術(shù)后，CRP也可以升高，這可能與慢性闌尾炎手術(shù)作為一種創(chuàng)傷手術(shù)，一樣可以引起機(jī)體免疫功能的變化有關(guān)。Andersson等［12］的實(shí)驗(yàn)研究顯示，CRP診斷急性闌尾炎的敏感度為81%，準(zhǔn)確率為59%。Xharra等［13］在2012年進(jìn)行了大規(guī)模臨床實(shí)踐，均證實(shí)CRP對(duì)于診斷急性闌尾炎具有較高的敏感度及準(zhǔn)確率，其敏感度85%，準(zhǔn)確率68%。

2.2血清淀粉樣蛋白A（SAA）SAA是由肝細(xì)胞產(chǎn)生的另一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是非特異性炎癥標(biāo)志物。SAA能夠促進(jìn)IL-1、IL-8、IL-23、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等炎癥因子的表達(dá)。正常人血清SAA濃度平均值為2.33mg/L，在急性時(shí)相反應(yīng)中，通過(guò)IL-1、IL-6和TNF刺激，肝臟中激活的巨噬細(xì)胞和纖維母細(xì)胞合成SAA的能力增加，可使SAA濃度升高100-1000倍［14］。近幾年，臨床研究把目光集中在炎性疾病的反應(yīng)時(shí)間上，用SAA對(duì)急性炎癥性疾病時(shí)間的反應(yīng)進(jìn)程進(jìn)行評(píng)估。研究發(fā)現(xiàn)，SAA在炎性反應(yīng)大約8h后開始升高，且超過(guò)參考范圍上限時(shí)間早于CRP。CRP正常人中位數(shù)值與參考范圍上限的差距約有10倍，而SAA僅是5倍。輕微感染，如許多病毒感染，SAA升高要比CRP更為常見(jiàn)。另外，在感染性疾病中，SAA的絕對(duì)上升要高于CRP。SAA和CRP的反應(yīng)形式在急性感染的恢復(fù)階段是平行的，同時(shí)適用于細(xì)菌和病毒感染［12］。Lycopoulou等［15］人的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)了SAA對(duì)外科闌尾炎診斷的敏感性為86%，特異性為83%，42名急性闌尾炎病人的SAA水平均上升，而只有28名病人的WBC超出正常值，33人CRP異常。此外，他們還發(fā)現(xiàn)，與WBC和CRP相比，在炎癥條件下，SAA水平會(huì)更早和更動(dòng)態(tài)地上升。因此，SAA可以用于早期闌尾炎的診斷。

2.3鈣衛(wèi)蛋白（S100A8/A9）S100A8/A9是一種鈣結(jié)合蛋白/基因的異源二聚體，被認(rèn)為具有抗炎和抗菌的性能，主要存在于中性粒細(xì)胞，與急性炎癥尤其是胃腸道炎癥密切相關(guān)［16］。S100A8/A9在多種炎癥性疾病時(shí)升高，包括呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病，并且S100A8/A9與疾病的活動(dòng)性相關(guān)［17］。Bealer等［18］在2010年將S100A8/ A9作為急性闌尾炎的診斷工具，敏感性為93%，特異性為54%。2012年，Mills等［19］進(jìn)行了843例關(guān)于闌尾炎患者S100A8/A9的臨床研究，發(fā)現(xiàn)敏感性為96%、特異性為16%。由此可見(jiàn)，S100A8/A9是一個(gè)很有前途的、新的闌尾炎診斷標(biāo)志物，可能有助于區(qū)分急性闌尾炎和非炎癥引起的急腹痛。

2.4白細(xì)胞介素6（IL-6）IL-6可由多種細(xì)胞合成，在感染或外傷引起的急性炎癥反應(yīng)中誘導(dǎo)急性期反應(yīng)蛋白的合成，還能有效地促進(jìn)TNF和IL-1誘導(dǎo)的惡病質(zhì)。一項(xiàng)包括280例3-18歲疑似闌尾炎病人的前瞻性研究顯示，在闌尾炎早期，IL-6水平升高時(shí)，其炎癥的嚴(yán)重程度也隨之升高［20］。在另外一個(gè)80例的前瞻性研究中，Paajanen等［21］發(fā)現(xiàn)，IL-6診斷急性闌尾炎的敏感性為84%、特異性為79%，明顯高于WBC和CRP。雖然這些研究表明IL-6水平與急性闌尾炎之間有明顯的關(guān)系，但并未提示檢測(cè)IL-6有助于提高闌尾炎的診斷率［22］。

2.5平均血小板體積（MPV）MPV是一種常用的臨床檢測(cè)指標(biāo)，常用于判斷出血傾向及骨髓造血功能變化，現(xiàn)已被證明是全身炎癥反應(yīng)的標(biāo)志，在活動(dòng)性急性胰腺炎、心血管疾病、腦血管及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)疾病和其它炎癥性疾病中都存在MPV值的變化［23］。研究表明，MPV值是急性闌尾炎診斷中的一個(gè)重要參數(shù)，其敏感性為45.8%，特異性為87.5%。WBC和中性粒細(xì)胞升高是診斷急性闌尾炎常用的指標(biāo)，如果同時(shí)伴有MPV降低，可以增加急性闌尾炎的確診率，因此，MPV可以用來(lái)作為診斷急性闌尾炎的生物標(biāo)志物［24］。

2.6粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）G-CSF是一種糖蛋白，可刺激骨髓造血干細(xì)胞增殖，在抗感染的非特異性細(xì)胞免疫過(guò)程中起重要作用。當(dāng)化膿菌或其毒素侵入人體時(shí)，血清或體液中的G-CSF迅速升高，并在感染得到控制后回降至正常水平。Allister等［25］人檢測(cè)急性闌尾炎患者的G-CSF時(shí)發(fā)現(xiàn)，G-CSF在患者體內(nèi)呈現(xiàn)過(guò)表達(dá)趨勢(shì)。在臨界值為28.3pg/ml的情況下，G-CSF在炎性疾病時(shí)的敏感性為91%、特異性為51%。而且血清G-CSF水平與急性闌尾炎患者的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可以幫助臨床醫(yī)生確定急性闌尾炎的嚴(yán)重程度，是急性闌尾炎的另一種有前途的新型標(biāo)記物。

2.7尿亮氨酸α-2糖蛋白（LRG）LRG是近年學(xué)者關(guān)注的一種G蛋白耦聯(lián)受體家族成員，可能對(duì)干細(xì)胞和分化較原始的細(xì)胞具有標(biāo)記作用。Kentsis等人［26-27］在2010年和2012年的研究中發(fā)現(xiàn)，18歲以下的闌尾炎患者尿中LRG 比未患闌尾炎者高100倍。部分患者的闌尾雖有病理學(xué)改變，但影像學(xué)檢查顯示陰性，可通過(guò)LRG水平升高診斷為闌尾炎。在腎盂腎炎和其它細(xì)菌感染時(shí)，尿中LRG 也可能升高，這就要求臨床工作者要進(jìn)行鑒別診斷。另外，使用選擇離子監(jiān)測(cè)質(zhì)譜法直接檢測(cè)尿液LRG的AUC為0.99，而使用市售的lrg-elisa檢測(cè)LRG的AUC值為0.80，這一差別將影響臨床醫(yī)師的決策。因此，醫(yī)務(wù)工作者在診斷闌尾炎時(shí)需結(jié)合臨床表現(xiàn)對(duì)LRG的結(jié)果做出判定。

3　小結(jié)

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)于闌尾炎的診斷涌現(xiàn)出了不少生物標(biāo)志物，但均存在不同的局限性，很多指標(biāo)僅限于實(shí)驗(yàn)研究。因此，在臨床工作中，對(duì)于影像學(xué)檢查難以判斷的、懷疑闌尾炎的患者，應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異，選擇性地檢查相應(yīng)的生物標(biāo)志物，以明確診斷。

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