段建偉

（承德醫(yī)學(xué)院，河北承德　067000）

雙側(cè)肩關(guān)節(jié)前脫位合并雙側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折 1例

段建偉

（承德醫(yī)學(xué)院，河北承德067000）

肩關(guān)節(jié)脫位；肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折；復(fù)位

患者男，55歲，因車禍致雙側(cè)肩關(guān)節(jié)同時前、后側(cè)座位擠壓，感肩部疼痛，不能活動，遂來院就診。檢查：雙肩關(guān)節(jié)輕微腫脹，上肢強迫于外展外旋位，關(guān)節(jié)囊空虛，方肩畸形，dugas征陽性，雙上肢感覺、運動、血運、肌力正常。X線示雙側(cè)肩關(guān)節(jié)前脫位，雙側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折。試行Hippocrates法復(fù)位，右肩關(guān)節(jié)可復(fù)位，左肩關(guān)節(jié)復(fù)位困難。遂立即在麻醉下行手牽足蹬法復(fù)位左肩關(guān)節(jié)，復(fù)位后，雙上肢貼胸、雙手對肩位固定?；颊唠y以忍受此種固定方法，且復(fù)位后雙側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊移位＞1cm，遂行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。肩關(guān)節(jié)前側(cè)切口長約7cm，依次切開皮膚、皮下組織，從三角肌與胸大肌間隙顯露，注意保護頭靜脈，顯露肱骨大結(jié)節(jié)。復(fù)位骨折塊后，點式復(fù)位鉗臨時固定，選擇合適的金屬接骨板固定，C型臂透視，見復(fù)位良好，內(nèi)固定可靠，被動活動肩關(guān)節(jié)無異?；顒?，沖洗切口，逐層縫合。術(shù)后三角巾懸吊患肢，1周后開始進行肩關(guān)節(jié)被動活動，6周開始加強功能鍛煉，8周后攝X線片見骨折線模糊，開始部分持重功能鍛煉，12周后加大訓(xùn)練力度和范圍。

討論肩關(guān)節(jié)屬于球窩關(guān)節(jié)，廣義的肩關(guān)節(jié)活動包括盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、肩胛胸壁之間連接的共同活動，活動范圍有內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋、前屈、后伸、環(huán)旋活動，為全身最靈活的關(guān)節(jié)，但也最不穩(wěn)定，因為肱骨頭為較大的球形，而關(guān)節(jié)盂接觸肱骨頭的面積約1/3左右，且關(guān)節(jié)囊相對松弛，因此，容易發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位。肩關(guān)節(jié)脫位包括前脫位、后脫位、上脫位、下脫位，其中前脫位最為常見，占95%以上。其機制為肩關(guān)節(jié)處于外展、后伸、外旋狀態(tài)，受到由后向前的外力，使肱骨頭頂壓關(guān)節(jié)囊，若外力較大，超過關(guān)節(jié)囊的承受范圍，可發(fā)生前脫位。單側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折較常見，但雙側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折者卻實屬罕見。本例患者乘坐面包車時與樹相撞，受傷時雙上肢屈曲、外展，前方座位壓迫雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，同時后側(cè)座位擠壓雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，暴力沿肩關(guān)節(jié)向前側(cè)沖擊，以關(guān)節(jié)盂為支點，將肱骨頭推向前側(cè)，使肱骨頭沖破關(guān)節(jié)囊，導(dǎo)致雙側(cè)肩關(guān)節(jié)前脫位。由于暴力較大，繼續(xù)傳導(dǎo)，導(dǎo)致肱骨大結(jié)節(jié)受岡上肌、岡下肌、小圓肌猛烈收縮牽拉，致大結(jié)節(jié)撕脫骨折。復(fù)位時應(yīng)根據(jù)臨床體征選取合適的復(fù)位方法，Hippocrates法為經(jīng)典復(fù)位方法，簡單易行，并發(fā)癥少。當復(fù)位困難時，應(yīng)立即在麻醉下行手法復(fù)位，建議在全麻下進行，因為全麻下肌松作用較好。該患者大結(jié)節(jié)骨折塊移位＞1cm，根據(jù)王亨火等［1］學(xué)者的報道，骨折塊超過1.5cm建議手術(shù)治療，復(fù)位后行大結(jié)節(jié)撕脫骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；術(shù)后可不采用雙上肢貼胸雙手對肩位固定，可以早期活動肩關(guān)節(jié)［2］；在進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的同時，若配合相關(guān)的理療及康復(fù)訓(xùn)練，可更好地預(yù)防術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動受限［3］。

［1］王亨火，張福強，林進祿，等.難復(fù)性肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折伴肩關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療初步分析［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（1）：99-100.

［2］胡聯(lián)英，賈其余，鄭曙翹.雙側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折1例［J］.中國矯形外科雜志，2013，21（ 16）：1693-1696.

［3］白露，姜保國.肱骨大結(jié)節(jié)骨折治療的研究進展［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2012，28（2）：146-148.

R687.4

B

1004-6879（2016）05-0436-01

（2015-11-16）