趙玉軍，任文博，顏 榮，陳 聰，王 維，白 斌，趙 凡

(天津市第五中心醫(yī)院神經(jīng)重癥科 300450)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

爆炸致急性顱腦創(chuàng)傷臨床特點(diǎn)及救治經(jīng)驗(yàn)探討

趙玉軍，任文博，顏 榮，陳 聰，王 維，白 斌，趙 凡

(天津市第五中心醫(yī)院神經(jīng)重癥科 300450)

目的 探討爆炸致顱腦創(chuàng)傷患者臨床特點(diǎn)及救治效果。方法 回顧性分析該院神經(jīng)重癥病區(qū)收治的8例“8.12”天津港爆炸致顱腦創(chuàng)傷患者的臨床資料。收集患者一般資料，入院時(shí)格拉斯哥評(píng)分(GCS)及6個(gè)月后格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)，分析各征象與臨床預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果 8例患者在綜合救治后全部恢復(fù)良好，6個(gè)月后GOS評(píng)分全部為5分。結(jié)論 建立急診綠色通道、早期的手術(shù)干預(yù)、多學(xué)科協(xié)作、神經(jīng)重癥的監(jiān)護(hù)治療能夠明顯改善顱腦創(chuàng)傷患者的預(yù)后。

爆炸傷；創(chuàng)傷性顱腦損傷；救治

顱腦創(chuàng)傷(traumatic brain injury,TBI)占全身各部位創(chuàng)傷的9%～21%，但致死、致殘率卻高居首位[1]。交通事故、工傷、墜落等為顱腦創(chuàng)傷常見原因，高能量爆炸創(chuàng)傷以往多發(fā)生于戰(zhàn)時(shí)，隨著社會(huì)活動(dòng)的多元化，爆炸也成為急性顱腦創(chuàng)傷重要原因[2]?！?.12”天津港特重大爆炸事故中，出現(xiàn)多名顱腦創(chuàng)傷患者[3]，筆者參與了部分顱腦創(chuàng)傷患者的救治，現(xiàn)將其臨床特點(diǎn)及救治結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)(NICU)收治的8例 “8.12”天津港特重大爆炸事故中，因急性顱腦創(chuàng)傷住院的患者：其中男7例，女1例；年齡19～54歲，平均(31.6±13.8)歲，所有患者行頭顱CT檢查，1例患者行頭MRI檢查,1例行頸椎MRI檢查。其中硬膜外血腫2例，硬膜下血腫3例，腦挫裂傷4例，顱骨骨折4例、彌漫性軸索損傷1例、頭皮撕脫傷1例、頭皮裂傷3例、蛛網(wǎng)膜下腔出血1例、眼球挫傷1例、寰樞椎骨折伴脫位1例、腹壁貫通傷1例。1例患者意識(shí)障礙，顱腦CT檢查顯示左顳葉挫傷，頭部MRI顯示左顳葉混雜信號(hào)，胼胝體DWI高信號(hào)，SWI低信號(hào)，診斷為彌漫性軸索損傷。1例硬膜外血腫、腦疝患者頸椎CT診斷“寰樞椎多發(fā)骨折、伴寰樞椎半脫位”，復(fù)查頸椎MRI診斷為寰樞椎多發(fā)骨折。

1.2 方法

1.2.1 科學(xué)的救治組織結(jié)構(gòu) 爆炸事故發(fā)生后，醫(yī)院?jiǎn)?dòng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置預(yù)案，成立檢傷組、搶救治療組、支援組、秩序維護(hù)組、協(xié)調(diào)組、宣傳組、質(zhì)管組、保障組、感染控制組9個(gè)小組；啟動(dòng)創(chuàng)傷救治綠色通道，由主治醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)分診患者，顱腦創(chuàng)傷患者直接入住NICU，各組協(xié)作搶救傷員；國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、市衛(wèi)計(jì)委派出多名專家指導(dǎo)救治；相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派出專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理人員，使每例患者得到全面、專業(yè)的護(hù)理。

1.2.2 多學(xué)科協(xié)作模式 事故傷員為化學(xué)品爆炸所致，因此除了急性顱腦創(chuàng)傷外，合并有骨折、皮擦傷、肺挫傷、腹部貫通傷、皮膚燒灼傷、皮膚脫套等，建立多學(xué)科協(xié)作的治療模式。神經(jīng)外科醫(yī)生掌握顱腦創(chuàng)傷手術(shù)指征[4]，骨科醫(yī)生處理骨折，普外科醫(yī)生行開腹探查術(shù)，心理醫(yī)生進(jìn)行早期心理干預(yù)，康復(fù)醫(yī)生促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用入院時(shí)格拉斯哥評(píng)分(GCS)作為顱腦創(chuàng)傷輕重的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，3～5分為特重型，6～8分為重型，9～12分為中型，13～15分為輕型；療效判定參照格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)量表判斷治療效果，隨訪患者6個(gè)月，對(duì)患者6個(gè)月后的狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分：1分為死亡，2分為植物生存，3分為重殘，4分為輕殘，5分為良好。

2 結(jié) 果

8例急性顱腦創(chuàng)傷患者中，特重型顱腦創(chuàng)傷1例，重型顱腦創(chuàng)傷2例，中型顱腦創(chuàng)傷3例，輕型顱腦創(chuàng)傷2例。 其中特重型顱腦創(chuàng)傷患者入院時(shí)有腦疝形成，于爆炸發(fā)生后2h行開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后瞳孔恢復(fù)，24h后意識(shí)恢復(fù)，復(fù)查頸椎CT發(fā)現(xiàn)寰樞椎骨折，行寰樞椎頸部牽引術(shù)，3個(gè)月內(nèi)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，未發(fā)生神經(jīng)功能缺失。8例患者全部治愈出院，隨訪6個(gè)月，GOS評(píng)分全部為5分，預(yù)后良好。住院期間沒有一件不良事件發(fā)生，未發(fā)生一起醫(yī)患矛盾，所有患者住院期間未發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染及與護(hù)理有關(guān)的并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 爆炸致顱腦創(chuàng)傷的特點(diǎn) 爆炸作為顱腦創(chuàng)傷的病因之一，具有其特殊性，高能爆炸物在短時(shí)間內(nèi)釋放巨大能量，對(duì)爆炸范圍內(nèi)物體造成破壞，其中因直接或間接接觸使作用對(duì)象產(chǎn)生劇烈震動(dòng)[3]。按致傷原因分類：首先是超壓效應(yīng)致傷、其次是爆炸沖擊波動(dòng)壓所致的間接拋擲傷和繼發(fā)投射物傷、第3類是動(dòng)壓效應(yīng)造成的碰撞傷和壓砸傷、第4類是混合因素致傷。本次爆炸造成顱腦損傷的原因以爆炸沖擊波震動(dòng)損傷及動(dòng)壓效應(yīng)造成的撞擊傷和壓砸傷為主。8例患者中1例距離爆炸現(xiàn)場(chǎng)200m，直接受爆炸沖擊引起顱骨骨折、腦挫裂傷、同時(shí)合并皮膚燒傷、皮膚脫套、手指骨折，另1例彌漫性軸索損傷患者距離爆炸地點(diǎn)600m，受沖擊波作用后摔傷；2例硬膜外血腫患者為爆炸震動(dòng)及異物壓砸所致，其中1例因血腫較大，入院時(shí)已經(jīng)有腦疝形成， 1例為異物傷致顱骨骨折；另1例受沖擊后出現(xiàn)腦挫傷；2例輕型TBI患者因遠(yuǎn)離爆炸中心，為爆碎玻璃劃傷頭部，另1例患者為玻璃碎屑直接扎進(jìn)腹腔引起腹部貫通傷。本次爆炸致顱腦創(chuàng)傷以機(jī)械性損傷最常見，距離爆炸地點(diǎn)越近傷情越嚴(yán)重，以顱骨骨折、顱內(nèi)出血為主，嚴(yán)重者伴有彌漫性軸索損傷，合并燒傷、貫通傷等復(fù)合傷；遠(yuǎn)離爆炸地點(diǎn)傷情較輕，以異物砸傷、玻璃劃傷、皮膚擦傷為主。

3.2 創(chuàng)傷救治綠色通道及創(chuàng)傷救治單元 急性TBI，特別是重型TBI患者病死率高于20%，嚴(yán)重致殘率高于50%，已經(jīng)成為發(fā)達(dá)及發(fā)展中國(guó)家青年人致死及致殘的首要原因[5-6]。本組8例TBI患者(包括2例重癥TBI和1例特重型TBI)全部搶救成功，無(wú)1例致殘。救治成功與科學(xué)的救治結(jié)構(gòu)體系、創(chuàng)傷急救綠色通道、多學(xué)科協(xié)作密不可分。爆炸事故發(fā)生后，院內(nèi)啟用突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置預(yù)案，重癥患者由120急救中心直接聯(lián)系，患者到達(dá)醫(yī)院后，由高年資主治醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)分診，專人陪同進(jìn)行影像學(xué)檢查，重癥患者直接收入NICU，最大限度縮短院前停留時(shí)間，由神經(jīng)重癥醫(yī)師聯(lián)合神經(jīng)外科、普外科、眼科、麻醉科等相關(guān)科室，有指征直接進(jìn)行手術(shù)治療。TBI患者院前急救的關(guān)鍵在于及時(shí)、合理及有效地了解和處理病情，無(wú)縫銜接院前-急診室-手術(shù)室或神經(jīng)?？浦匕Y監(jiān)護(hù)室治療流程[7]。手術(shù)時(shí)機(jī)也是影響患者預(yù)后的重要因素，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道硬膜下血腫患者4h內(nèi)手術(shù)的死亡率30%，而超過4h手術(shù)死亡率高達(dá)90%，迅速評(píng)估和處理顱內(nèi)占位可明顯改善患者的預(yù)后[8]。本組患者除1例遲發(fā)型腦內(nèi)出血在爆炸后18h手術(shù)外，其余3例開顱手術(shù)時(shí)間均小于3h，最短為0.5h，所有的術(shù)前檢查、家屬談話均在手術(shù)準(zhǔn)備的過程中進(jìn)行，其中2例是術(shù)后補(bǔ)簽，早期手術(shù)是患者預(yù)后較好的關(guān)鍵因素之一。爆炸致顱腦創(chuàng)傷應(yīng)完善頸椎檢查，對(duì)于考慮DAI的患者應(yīng)盡早進(jìn)行頭部MRI檢查，避免漏診。

3.3 多學(xué)科協(xié)作及NICU監(jiān)護(hù)治療 顱腦創(chuàng)傷患者病情復(fù)雜，多學(xué)科協(xié)作治療成為救治成功的關(guān)鍵因素之一。NICU發(fā)揮其設(shè)備、技術(shù)優(yōu)勢(shì)，為重癥顱腦創(chuàng)傷患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療設(shè)備，很好的平臺(tái),是顱腦創(chuàng)傷救治的發(fā)展方向[9]，大量的臨床實(shí)踐證實(shí)NICU的救治能顯著降低顱腦創(chuàng)傷患者的病死率和致殘率[10]。顱腦創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)治療的核心是針對(duì)神經(jīng)損傷開展?？苹O(jiān)護(hù)治療。重癥顱腦損傷患者存在ICP增高，持續(xù)ICP監(jiān)護(hù)和CPP監(jiān)護(hù)的重要性在于提升和應(yīng)對(duì)高顱壓所引起的繼發(fā)性腦損傷，可以在高顱壓出現(xiàn)相關(guān)癥狀、體征前早期發(fā)現(xiàn)，便于盡早進(jìn)行干預(yù)[11]。本組1例患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)同時(shí)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，患者預(yù)后較好。亞低溫對(duì)急性顱腦創(chuàng)傷治療效果仍然存在爭(zhēng)議[7]，本組有2例患者實(shí)行術(shù)后亞低溫治療，給予進(jìn)口醫(yī)用電冰毯控溫在35 ℃,患者恢復(fù)較好，可能與亞低溫降低腦組織耗氧量，保護(hù)腦細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)有關(guān)，但例數(shù)較少，仍需進(jìn)一步研究觀察。對(duì)于1例DAI患者給予了經(jīng)鼻持續(xù)高流量吸氧，患者預(yù)后明顯改善，但例數(shù)過少，有待進(jìn)一步研究。

3.4 可能影響患者預(yù)后的其他因素 年齡可能是影響顱腦創(chuàng)傷的認(rèn)知功能和預(yù)后的因素之一，年輕腦創(chuàng)傷患者的康復(fù)價(jià)值更大，本組重癥顱腦創(chuàng)傷患者均為中青年，因此治療效果較好。本次爆炸事故后，各級(jí)部門非常重視，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、天津衛(wèi)計(jì)委抽調(diào)相關(guān)學(xué)科專家，組成搶救治療專家組，每天兩次查房討論、及時(shí)調(diào)整治療方案，神經(jīng)外科、創(chuàng)傷、燒傷科的多名專家，包括多名院士參與搶救方案的討論，為所有創(chuàng)傷患者制訂最佳的救治方案；給予患者專業(yè)的護(hù)理；心理醫(yī)生全程參與進(jìn)行心理疏導(dǎo)，康復(fù)醫(yī)生早期介入指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練；志愿者提供無(wú)償援助，解決了患者及家屬的后顧之憂。

爆炸造成的顱腦創(chuàng)傷臨床上具有一定的特殊性，急診綠色通道的開放，科學(xué)的救治體系，早期的手術(shù)干預(yù)，神經(jīng)重癥的監(jiān)護(hù)治療，可能是救治成功的關(guān)鍵因素。也將為其他原因造成的顱腦創(chuàng)傷，特別是交通事故造成的顱腦創(chuàng)傷，提供可以借鑒的經(jīng)驗(yàn)，能最大限度地減少顱腦創(chuàng)傷的致殘率、致死率，有效的改善顱腦創(chuàng)傷患者的預(yù)后。

(志謝：衷心感謝北京復(fù)興醫(yī)院席修明院長(zhǎng)，北京天壇醫(yī)院石廣志主任、桂松柏主任、田永吉主任，天津總醫(yī)院楊學(xué)軍主任、天津環(huán)湖醫(yī)院姚鑫院長(zhǎng)及其他各位專家在患者救治期間給予的臨床指導(dǎo)。)

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.31.031

天津市濱海新區(qū)一般扶持項(xiàng)目(2013BWKY003)；天津市塘沽科技興區(qū)項(xiàng)目(2013KJXQ03)。

趙玉軍(1970-)，本科，主任醫(yī)師，主要從事腦血管、顱腦的臨床研究。

R651.1+5

B

1671-8348(2016)31-4411-02

2016-03-30

2016-06-14)