鐘　理，鄔　娜，向　穎，吳　龍，李亞斐△

(1.第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400038；2.第三軍醫(yī)大學流行病學教研室，重慶 400038;3.第三軍醫(yī)大學循證醫(yī)學和臨床流行病學中心，重慶 400038)

UpToDate數(shù)據(jù)庫在循證醫(yī)學臨床實踐教學中的運用

鐘理1，鄔娜2,3，向穎2,3，吳龍2,3，李亞斐2,3△

(1.第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400038；2.第三軍醫(yī)大學流行病學教研室，重慶 400038;3.第三軍醫(yī)大學循證醫(yī)學和臨床流行病學中心，重慶 400038)

循證醫(yī)學是遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)，兼顧經(jīng)濟效益和價值取向，進行醫(yī)學實踐的科學。循證醫(yī)學是當今世界醫(yī)學領域最活躍、最前沿的新興學科之一，是現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展趨勢。因此，循證醫(yī)學是21世紀高質(zhì)量醫(yī)學人才必備的科學理念，是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學人才的重要課程[1-2]。

一直以來，循證醫(yī)學的教學均采取大課講述為主的方式，教學過程中學員缺乏主動性學習的傾向，缺乏與醫(yī)學專業(yè)實踐的結(jié)合面，致使學生在具體的臨床實踐中很難真正實踐循證醫(yī)學。主要原因即是缺乏模擬“實戰(zhàn)”訓練，醫(yī)生普遍反映對證據(jù)的檢索需要花費很多時間，對證據(jù)的評價也需要相應的臨床流行病學知識，難度較大[3-4]。

為了方便臨床醫(yī)生更快捷的獲取最新、最好的循證醫(yī)學證據(jù)，臨床醫(yī)學、臨床流行病學和相關的一些方法學工作者，從大量的醫(yī)學文獻中收集整理并評價，從而獲得臨床研究的最新最佳成果并予以發(fā)表在雜志、光盤或網(wǎng)絡上。20世紀90年代后期，出現(xiàn)了多個較高質(zhì)量的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，為臨床醫(yī)生查找、使用證據(jù)帶來了便利，其中比較知名的有UpToDate、MDConsult、Clinical Evidence和DynaMed數(shù)據(jù)庫[5]。本文將重點介紹目前運用較多、更新速度最快、較權威的UpToDate數(shù)據(jù)庫，以及如何在臨床實踐教學中運用UpToDate數(shù)據(jù)，以期更好的實踐循證醫(yī)學。

1UpToDate數(shù)據(jù)庫介紹

UpToDate數(shù)據(jù)庫創(chuàng)建于1992年，目前隸屬于荷蘭威科(Wolters Kluwer)出版集團。UpToDate的常規(guī)用戶遍布約158個國家，有近70萬的臨床醫(yī)師和患者用戶全體，每月通過UpToDate查詢各種臨床問題多達1 800萬次，每年瀏覽的專題次數(shù)超過了2億5千萬次。概括起來，UpToDate具有以下幾個特點。

1.1覆蓋專業(yè)面廣泛UpToDate涵蓋了20多個醫(yī)學領域的1萬多個醫(yī)學主題，每個主題之下設有細分的專業(yè)類別，對絕大多數(shù)臨床專業(yè)問題都有涉及。一項研究比較和分析了包括UpToDate、MD Consult、Clinical Evidence和DynaMed在內(nèi)的10個循證網(wǎng)絡資源的疾病覆蓋情況，該研究隨機抽取了60個疾病名稱，評價這10種網(wǎng)絡資源的疾病覆蓋范圍，結(jié)果顯示，UpToDate包含的疾病種類最多，可達到83%[6]。

1.2基于循證醫(yī)學的證據(jù)分級和推薦級別UpToDate所包含的臨床信息并非簡單匯總，而是基于循證醫(yī)學原則的證據(jù)。UpToDate編輯小組的證據(jù)收集和編輯流程如下：(1)首先全面收集相關問題的研究證據(jù)。(2)根據(jù)臨床流行病學的評價原則，對證據(jù)的科學性、重要性和適用性進行嚴格的評價。(3)根據(jù)評價結(jié)果將證據(jù)分為A、B、C級，A代表高質(zhì)量證據(jù)，即高質(zhì)量的隨機對照試驗或其他無可反駁的證據(jù)。B代表中等質(zhì)量證據(jù)，即有重要局限性的隨機對照試驗或其他試驗中有力的證據(jù)。C代表低質(zhì)量證據(jù)，即觀察性研究證據(jù)或有嚴重缺陷的隨機對照試驗。(4)對證據(jù)進行推薦，對推薦建議進行分級，1代表強烈推薦，表示對大多數(shù)患者而言，利益明顯大于風險與負擔(反之亦然)；2表示較弱推薦，即利弊相當和(或)不確定。例如，證據(jù)等級標為“1C”表示強烈推薦，但支持推薦的一些關鍵證據(jù)的質(zhì)量較低。(5)將證據(jù)分級及推薦分級增加到每個相關的專題中。(6)最后由專家審稿，完成發(fā)布，并及時更新。

1.3及時更新數(shù)據(jù)庫內(nèi)容的更新速度是決定數(shù)據(jù)庫提供信息價值的重要保障，因為臨床醫(yī)生及患者對新證據(jù)的需求總是越快越好。有研究者比較了UpToDate、MD Consult、Clinical Evidence 和DynaMed 4大數(shù)據(jù)庫，UpToDate的更新速度最快，可以做到每日更新[7]。

1.4個性化、多樣化的服務UpToDate為臨床醫(yī)生提供即時、循證的臨床醫(yī)藥信息，快速解答臨床專業(yè)人員提出的相關臨床問題，并提供臨床治療建議，以協(xié)助臨床醫(yī)生進行診療決策。其次，UpToDate也為患者提供更好的醫(yī)護信息，幫助患者了解自身健康狀況及相關疾病的衛(wèi)生保健知識。此外，UpToDate還為臨床醫(yī)生、護理人員和患者提供繼續(xù)教育服務。此外，UpToDate網(wǎng)站界面使用方便，網(wǎng)站界面友好，檢索方式簡單易行，還提供圖表搜索(擁有27 000多幅圖表)、醫(yī)學計算器(擁有140多個醫(yī)學計算器，幫助醫(yī)生簡單、快速、準確地進行醫(yī)學計算)和藥物專題數(shù)據(jù)庫，極大地方便了用戶使用。

鑒于以上特點，本研究決定選用UpToDate數(shù)據(jù)庫作為主要的教學資源，開展循證的臨床實踐教學。

2教學目標

通過運用UpToDate數(shù)據(jù)庫的實踐教學，使學生牢固樹立循證醫(yī)學的思維理念，初步具備應用循證醫(yī)學知識和方法解決醫(yī)學問題的能力，具有自主學習和獲取專業(yè)信息的能力，能夠熟練運用UpToDate解決臨床問題，為培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學人才奠定堅實基礎。

3教學方法

結(jié)合案例教學法和PBL(problem-based learning)教學法，以問題為基礎，精選涉及臨床病因、診斷、治療和預后等問題的案例。根據(jù)案例構建一個可以回答的臨床問題，一般需要考慮4大要素，稱為PICO模式：P-患者或問題(patient/problem)；I-干預(intervention)；C-比較干預(comparison intervention)；O-臨床結(jié)局(outcomes)?，F(xiàn)場檢索UpToDate數(shù)據(jù)庫，查找相應的證據(jù)，評價和運用證據(jù)。使學生掌握循證醫(yī)學的“五步曲”：提出問題、查找證據(jù)、評價證據(jù)、應用證據(jù)、后效評價。

4考核方式

UpToDate數(shù)據(jù)庫已通過美國醫(yī)藥學繼續(xù)教育認證委員會和多個專業(yè)協(xié)會(如美國醫(yī)藥協(xié)會、美國醫(yī)師協(xié)會、美國護理從業(yè)學會等)的認證，可為臨床醫(yī)生和護理人員提供繼續(xù)教育服務。臨床醫(yī)生和護理人員可通過UpToDate學習獲得相應的繼續(xù)教育學分。學員只需每天在UpToDate上完成1次3個步驟的學習過程，即提出臨床問題、通過檢索和瀏覽找到解決問題的證據(jù)、將研究證據(jù)結(jié)果運用到臨床實踐中，即可獲得相應的繼續(xù)教育學分。學生完成規(guī)定的學習周期任務后，提交當期的學分，當學分的分值累積達到要求時，UpToDate系統(tǒng)會自動提醒學員繼續(xù)完成醫(yī)學教育評估項目，當學分和評估結(jié)果均被提交后，即可保存或打印繼續(xù)教育的證書。我們可以利用UpToDate系統(tǒng)的這一特點和功能對學生的學習情況和效果進行考核。

5教學實踐

本研究在心血管內(nèi)科的臨床實習循證教學中，首次運用了UpToDate數(shù)據(jù)庫，以下是一次教學實踐的實例。本研究把20名同級別和同專業(yè)的實習生分為研究組和對照組，每組10人，研究組實習前先用6個學時介紹UpToDate數(shù)據(jù)庫，講解如何使用UpToDate數(shù)據(jù)庫，讓學生基本掌握UpToDate數(shù)據(jù)庫的檢索和使用方法；對照組不介紹UpToDate數(shù)據(jù)庫，按照常規(guī)實習進行帶教。提出一個臨床案例，按照以下步驟進行循證實踐。

5.1臨床案例和問題首先根據(jù)一例典型的肺栓塞患者，提出一個臨床問題：“長期使用華法林(Warfarin)預防肺栓塞的復發(fā)的效果如何？”。按照PICO模式分解臨床問題，P-患者或問題：肺栓塞患者；I-干預：長期使用華法林；C-比較干預：使用其他抗凝藥物或不用抗凝藥物；O-臨床結(jié)局：肺栓塞復發(fā)。

5.2查找證據(jù)根據(jù)上述問題，兩組同學分別查找證據(jù)。研究組和對照組同學都查找了Guideline美國國立指南庫、Cochrane圖書館和PubMed網(wǎng)站，同時研究組同學還在UpToDate上查找證據(jù)，用主題詞“華法林和復發(fā)和肺栓塞”進行檢索，檢索到50個專題，在最相關的專題“Anticoagulation in acute pulmonary embolism”中，列出了華法林治療的時機、劑量和如何監(jiān)測等相關研究證據(jù)的推薦級別和61篇參考文獻，同時還有其他抗凝治療的內(nèi)容，學生了解到傳統(tǒng)的口服抗凝藥物主要是華法林，但其易發(fā)生出血并發(fā)癥，因而長期服用期間須定期監(jiān)測凝血功能；同時許多常用藥物也會增強或減弱華法林的藥效。近年來隨著兩類口服抗凝藥物——凝血酶抑制劑(如達比加群酯)和Ⅹa因子抑制劑(如利伐沙班和艾比沙班)的應用將可能改變這一局面。對兩組同學查找證據(jù)和總結(jié)證據(jù)的效果進行評價，試驗組同學反映UpToDate數(shù)據(jù)庫中證據(jù)全面，使用方便、快捷，有證據(jù)的推薦級別和等級，特別適合于對證據(jù)評價不太熟悉的年輕醫(yī)生。試驗組同學在證據(jù)總結(jié)的效率和效果方面也優(yōu)于對照組。

5.3證據(jù)運用學生根據(jù)以上證據(jù)和推薦級別，結(jié)合患者的實際情況和意愿，制訂了抗凝治療的方案。在循證實踐教學中，本研究以小組為學習單位，每組提出一個典型的臨床問題，要求實習生運用UpToDate查找證據(jù)，與上級醫(yī)生共同討論證據(jù)，制訂治療方案，并在每周的病例討論會上討論和確定方案。

5.4后效評價循證實踐實習結(jié)束后，讓試驗組的學生利用UpToDate系統(tǒng)進行自我評價，85%的學分的分值累積達到要求，完成了所有的評估項目，獲得了繼續(xù)教育證書。經(jīng)過最近一個學期的循證實踐教學中，發(fā)現(xiàn)運用UpToDate能夠使學生融會貫通地掌握循證醫(yī)學知識和實踐過程，幫助他們更加便捷地查找證據(jù)，切實幫助他們解決臨床實際問題。

UpToDate是目前全球最具影響力的基于循證醫(yī)學理念的醫(yī)學專業(yè)數(shù)據(jù)庫，是目前最受信賴的臨床決策支持系統(tǒng)，是幫助醫(yī)生做出正確臨床決策的最佳工具之一。有超過30項的研究證實，臨床醫(yī)生使用UpToDate時，常會改變臨床診療決策，從而優(yōu)化臨床診療措施，并提升醫(yī)院服務水平。有研究顯示，能夠經(jīng)常使用UpToDate的醫(yī)院與不能使用UpToDate的醫(yī)院相比，前者的患者住院時間更短、病死率較低、醫(yī)院質(zhì)量評價的得分更高[8-9]。

綜上，UpToDate是值得大力推廣的循證醫(yī)學臨床實踐教育資源，在循證實踐教學和醫(yī)生的繼續(xù)教學中，應該把UpToDate作為培訓計劃的重要部分，更多地將UpToDate寶貴的教育資源用于醫(yī)院查房、病例討論會、學會會議和實踐培訓計劃等，培養(yǎng)醫(yī)務工作者通過使用權威的循證數(shù)據(jù)庫，應用最新的證據(jù)以提高醫(yī)護水平的能力。

參考文獻

[1]Sackett DL,Straus SE,Richhardson WS,et al.Evidence-based-medicine.How to practice and teach EBM[M].2nd ed.Edinburgh:Churchill Livingstone,2000.

[2]Richardson PE.David Sackett and the birth of evidence based medicine:how to practice and teach EBM[J].BMJ,2015,350:3089.

[3]Trickey AW,Crosby ME,Singh M,et al.An evidence-based medicine curriculum improves general surgery residents′ standardized test scores in research and statistics[J].J Grad Med Educ,2014,6(4):664-668.

[4]Karimian Z,Kojuri J,Sagheb MM,et al.Comparison of residents′ approaches to clinical decisions before and after the implementation of evidence based medicine course[J].J Adv Med Educ Prof,2014,2(4):170-175.

[5]Maggio LA,Cate OT,Moorhead LL,et al.Characterizing physicians′ information needs at the point of care[J].Perspect Med Educ,2014,3(5):332-342.

[6]Prorok JC,Iserman EC,Wilczynski NL,et al.The quality,breadth,and timeliness of content updating vary substantially for 10 online medical texts:an analytic survey[J].J Clin Epidemiol,2012,65(12):1289-1295.

[7]司富強,丁國武,韋當,等.四種循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫比較分析[J].中國循證醫(yī)學雜志,2013,13(5):612-615.

[8]Isaac T,Zheng J,Jha A.Use of UpToDate and outcomes in US hospitals[J].J Hosp Med,2012,7(2):85-90.

[9]Sayyah Ensan L,Faghankhani M.To compare PubMed Clinical Queries and UpToDate in teaching information mastery to clinical residents:a crossover randomized controlled trial[J].PLoS One,2011,6(8):e23487.

doi:·醫(yī)學教育·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.02.047

基金項目：重慶市高等教育教學改革研究項目(142032)。

作者簡介：鐘理(1972-)，副主任醫(yī)師，博士，主要從事心血管疾病臨床和教學科研工作。 △通訊作者，E-mail：liyafei2008@hotmail.com。

[中圖分類號]G642.44

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)02-0275-02

(收稿日期：2015-08-18修回日期：2015-09-22)