許文涵，孫　琪，吳亮君△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院　400016;2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院麻醉科，重慶 400042)

模擬教學(xué)在醫(yī)學(xué)生教育中的應(yīng)用

許文涵1，孫琪2，吳亮君1△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院400016;2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院麻醉科，重慶 400042)

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是利用各種模擬技術(shù)和手段，與現(xiàn)代電子技術(shù)、通信技術(shù)、計(jì)算機(jī)編程技術(shù)、多媒體技術(shù)緊密結(jié)合，再現(xiàn)真實(shí)的臨床醫(yī)學(xué)的工作場景，各種現(xiàn)代技術(shù)以計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展為基礎(chǔ)得到快速提升，使醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)取得了巨大進(jìn)步，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育也逐步進(jìn)入了全新的模擬教學(xué)時代。其經(jīng)驗(yàn)性學(xué)習(xí)最大化及風(fēng)險(xiǎn)最小化，使醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的必經(jīng)之路。

1模擬教學(xué)的發(fā)展歷史及現(xiàn)狀

1.1發(fā)展醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的必然性醫(yī)學(xué)是一門臨床學(xué)科，更是一門經(jīng)驗(yàn)學(xué)科，想要成為一名好醫(yī)生需要積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)階段，最好的實(shí)習(xí)對象就是患者，醫(yī)學(xué)生們可以通過自己對患者的問診、查體及病歷書寫等流程，加之老師的指導(dǎo)，逐漸熟悉并掌握相應(yīng)的臨床技能。但是由于我國醫(yī)學(xué)院校在校學(xué)生的數(shù)量增加，導(dǎo)致到臨床見習(xí)采集病史的學(xué)生人數(shù)過多，給醫(yī)院教學(xué)帶來不小的壓力。同時，患者的維權(quán)意識日益增強(qiáng)，醫(yī)學(xué)生們不熟練的問診技巧和欠佳的查體手法會被患者誤認(rèn)為是醫(yī)院對患者不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)，因而對醫(yī)學(xué)生避之不及；為了規(guī)避不必要的醫(yī)患糾紛，不少醫(yī)院也不愿貿(mào)然讓見習(xí)或?qū)嵙?xí)醫(yī)生在患者身上操作。當(dāng)然，患者住院時間、醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)率也成為了影響醫(yī)學(xué)生接觸到典型病例的一大因素，具有典型體征的患者不可能為了讓醫(yī)學(xué)生們查體而延誤治療。以上種種因素都在一定程度上限制了醫(yī)學(xué)生從理論學(xué)習(xí)階段向臨床實(shí)踐的過渡。然而，醫(yī)學(xué)教育離不開實(shí)踐操作，培養(yǎng)合格的醫(yī)生不能脫離臨床實(shí)踐。目前看來，傳統(tǒng)的教學(xué)模式已經(jīng)很難適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)的要求了，給臨床教學(xué)帶來了重重阻礙，由此便產(chǎn)生了更具人文關(guān)懷的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)。它的應(yīng)用將逐漸取代傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，成為新的潮流。醫(yī)學(xué)模擬教育系統(tǒng)在縮小基礎(chǔ)階段學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐操作中發(fā)揮了不可替代的橋梁性作用，將在醫(yī)學(xué)教育方面產(chǎn)生深遠(yuǎn)的意義[1]。

1.2模擬教學(xué)的發(fā)展最早的醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練模型可追溯到宋朝仁宗天圣4年的“天圣銅人”，作為針灸教學(xué)模具，也成為考核針灸醫(yī)生的模型。國外最早的模擬訓(xùn)練模型出現(xiàn)在第一次世界大戰(zhàn)期間的木制機(jī)械馬模擬器。20世紀(jì)50年代，挪威Laerdal公司開發(fā)出了世界第一個用于心肺復(fù)蘇訓(xùn)練產(chǎn)品(復(fù)蘇安妮)。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，生物醫(yī)學(xué)工程、計(jì)算機(jī)技術(shù)、信息技術(shù)等新技術(shù)的引入，推動了模擬器材的研發(fā)，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練的進(jìn)步。目前，醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練器材可分為示教模型和培訓(xùn)模型兩大類，前者即基礎(chǔ)解剖模型，后者又分為局部功能性模型(part task trainer)、計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練模型(computer based trainer)、虛擬現(xiàn)實(shí)和觸覺感知系統(tǒng)(virtual reality and hepatic system)，以及生理驅(qū)動型模擬系統(tǒng)(physiology-driven simulator)，如高級心肺復(fù)蘇系統(tǒng)、氣道管理系統(tǒng)、胸腔閉式引流模型、氣胸處理模型、護(hù)理系統(tǒng)、綜合病癥模擬系統(tǒng)等產(chǎn)品。

此外，以健康人模仿患者的“標(biāo)準(zhǔn)化患者”(simulate patients,SP)教學(xué)，也屬于模擬教學(xué)的范疇。20世紀(jì)70年代美國最早提出了標(biāo)準(zhǔn)化患者的概念。標(biāo)準(zhǔn)化患者又稱為模擬患者，指從事非臨床醫(yī)療工作的健康人或輕癥患者，經(jīng)過培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者的部分臨床癥狀和體征?？筛鶕?jù)自己的感受在專門設(shè)計(jì)的表格上記錄并評估醫(yī)生的操作技能。起到扮演患者、充當(dāng)評估者和指導(dǎo)教學(xué)3種作用，用于醫(yī)學(xué)生和初級醫(yī)師的培訓(xùn)。應(yīng)用SP能夠評價(jià)許多筆試不能評價(jià)的技能，如醫(yī)患交流、溝通技巧和體檢的手法等[2]。

近年來，模擬教學(xué)所取得的進(jìn)步不得不歸功于計(jì)算機(jī)的飛速發(fā)展。信息技術(shù)能憑借其獨(dú)特的優(yōu)勢，在訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生臨床思維這方面有所突破。比如說，在20世紀(jì)90年代，美國運(yùn)用計(jì)算機(jī)模擬了一系列臨床病案，要求醫(yī)學(xué)生模擬完成從接觸患者開始，直至確診并給出合理的治療方案的臨床診療全過程[3]。

2模擬教學(xué)在醫(yī)學(xué)生教育中的應(yīng)用

2.1優(yōu)勢模擬教學(xué)因其具有無風(fēng)險(xiǎn)、臨床高還原度、簡便、可操作性強(qiáng)等突出優(yōu)勢，使其被廣泛應(yīng)用于正常陰道分娩過程中出現(xiàn)的產(chǎn)科急癥如肩難產(chǎn)及產(chǎn)科出血[4]，老年醫(yī)學(xué)教育、圍術(shù)期麻醉安全、肝移植的麻醉技術(shù)[5]等方面。模擬教學(xué)還被用于高精確度的領(lǐng)域的培訓(xùn)、評估和研究，如航空、核動力和軍事等[6]。尤其是在老年醫(yī)學(xué)教育中，具有顯著優(yōu)勢。

據(jù)2012英國國家統(tǒng)計(jì)局報(bào)道：人口老齡化在英國日趨明顯，然而僅有12%的大學(xué)開設(shè)了老年醫(yī)學(xué)的相關(guān)課程。同時，英國老年學(xué)會也提出：應(yīng)該更加重視老年醫(yī)學(xué)的本科階段教育。也有證據(jù)顯示，在早期的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中有部分醫(yī)學(xué)生存在并表現(xiàn)出一些問題：對老年患者態(tài)度消極，認(rèn)為本專業(yè)缺乏聲望，還存在對低收入風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂[7]。

老年醫(yī)學(xué)模擬教育方法包括使用模擬患者或電腦增益的人體模特[8]。它為學(xué)生提供了可控的、方式安全的臨床經(jīng)驗(yàn)，并且使學(xué)生的知識、技能得到提高，與此同時，也能有效改善醫(yī)學(xué)生對老年患者的態(tài)度[9]。學(xué)習(xí)的關(guān)鍵在于老年醫(yī)學(xué)模擬教育向?qū)W生們提供了關(guān)于模擬教育后相互討論的機(jī)會，同時也加深了同學(xué)們對模擬病例的理解[10]。該課程由4部分組成，每一部分都由一位導(dǎo)師帶領(lǐng)，進(jìn)行45 min的模擬課程教學(xué)。其內(nèi)容如下。(1)譫妄：要求學(xué)生對一位由專業(yè)演員扮演的譫妄患者進(jìn)行評估、診斷及處理。學(xué)生可獲得患者的相關(guān)信息，包括醫(yī)療記錄、藥物處方、觀察記錄及大小便記錄。提供給譫妄患者的小道具有助聽器、眼鏡、鐘表和一份報(bào)紙。(2)跌倒：要求學(xué)生對由低保真度人體模型模擬的摔倒進(jìn)行評估其嚴(yán)重程度。提供的患者相關(guān)信息包括病程記錄、藥物處方、觀察記錄及心電圖報(bào)告。(3)虐待：要求學(xué)生評估一位在養(yǎng)老院摔倒的癡呆患者?；颊哂筛弑Ｕ娑鹊娜梭w模型進(jìn)行模擬。當(dāng)學(xué)生對模擬患者進(jìn)行體格檢查時，可獲得的信息包括全科醫(yī)生轉(zhuǎn)介信及患者可疑受傷部位的照片。(4)告知噩訊：要求學(xué)生告知患者其癌癥的診斷。學(xué)生可得到一份模擬的醫(yī)療記錄。

經(jīng)試驗(yàn)后得出結(jié)論：通過模擬人系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，老年醫(yī)學(xué)本科生在面對老年人譫妄、跌倒、被虐待以及如何告知噩訊等方面問題時，具有及時作出適宜處理的能力，比得到相關(guān)教學(xué)前有非常顯著的提高，并且在1個月后也能良好保持，當(dāng)然也比只得到普通教育而未接受模擬人系統(tǒng)訓(xùn)練的學(xué)生做得更好。學(xué)生們也反饋模擬人系統(tǒng)應(yīng)用于學(xué)習(xí)中對他們對老年醫(yī)學(xué)的認(rèn)識起到了積極的作用[11]。

2.2學(xué)生反饋來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院的關(guān)于模擬人系統(tǒng)的學(xué)習(xí)報(bào)告提出：近年來各醫(yī)學(xué)院校開展的模擬訓(xùn)練課程的實(shí)施有無必要? 如有必要，課程內(nèi)容安排的實(shí)用性如何? 對臨床的實(shí)際操作有無幫助? 對此，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院呼吸科韓峰峰等人，采用向?qū)嵙?xí)生發(fā)放問卷調(diào)查的形式進(jìn)行調(diào)查評價(jià)。問卷內(nèi)容包括：(1)開設(shè)此課程的必要性，課程的實(shí)用性；(2)對教學(xué)的滿意程度；(3)教具使用的滿意度；(4)對臨床實(shí)際操作有無幫助；(5)能否熟練操作；(6)考核方式的合理性。問卷反饋共收回問卷110份，回收率100%。問卷結(jié)果顯示：所有學(xué)生均認(rèn)為開設(shè)此課程有必要；76.8%的學(xué)生認(rèn)為該課程在臨床實(shí)用性方面有明顯效果；59.0%的學(xué)生對教學(xué)方式方法很滿意；71.6%的學(xué)生對教具的使用滿意；88.1%的學(xué)生認(rèn)為該課程對臨床實(shí)際操作很有幫助；72.1%的學(xué)生認(rèn)為自己能夠熟練操作；86.3%的學(xué)生認(rèn)為考核方式合理[12]。

3模擬教學(xué)在醫(yī)學(xué)生教育中的重要性

模擬教學(xué)在培養(yǎng)學(xué)生良好的職業(yè)習(xí)慣方面起到了積極作用，更能適應(yīng)現(xiàn)代社會的需要。同時，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)提前為在校醫(yī)學(xué)生提供了接觸臨床的機(jī)會及條件，可以有效提高醫(yī)學(xué)生們的實(shí)際操作能力，充分綜合全面的臨床思維能力。模擬教學(xué)注重提供真實(shí)的臨床環(huán)境，并且以更符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的方式進(jìn)行教學(xué)?？蛇M(jìn)行大量的醫(yī)療操作，如靜脈注射、氣管插管、除顫、麻醉等，并能對施加其上的操作進(jìn)行判斷與評價(jià)。也包括了將航天尖端模擬技術(shù)與醫(yī)學(xué)教育模擬技術(shù)無縫整合，創(chuàng)造出高仿真模擬人，能滿足實(shí)景化、信息化訓(xùn)練需求，為理論教學(xué)結(jié)合臨床實(shí)踐提供高效的輔助。更重要的是，相對于傳統(tǒng)教學(xué)來講，模擬教學(xué)提供了一個安全的教學(xué)環(huán)境，減少了醫(yī)學(xué)生們在臨床實(shí)踐中發(fā)生醫(yī)療糾紛和事故的概率。

4現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬教育的優(yōu)點(diǎn)

4.1有利于維護(hù)患者的權(quán)益使用模擬人系統(tǒng)教學(xué)，充分地維護(hù)了患者的安全與隱私。對一名還未成熟的醫(yī)學(xué)生來說，在還沒有充分掌握作為醫(yī)生應(yīng)該掌握的專業(yè)知識之前，再加上缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，在與患者交流的過程中往往會不經(jīng)意觸犯到病患的隱私，甚至是對其做出了錯誤的判斷，從而引起患者的誤解，也有可能讓患者產(chǎn)生對醫(yī)生和對治療的不信任。

4.2可允許錯誤操作發(fā)生由于醫(yī)學(xué)生很少甚至沒有接觸過患者，在實(shí)際操作中，必然會出現(xiàn)各種各樣的錯誤操作，增加了患者不必要的痛苦，也在一定程度上打擊了醫(yī)學(xué)生的自信心。而進(jìn)行模擬操作時可以允許發(fā)生錯誤的操作，這更體現(xiàn)了對患者和對醫(yī)學(xué)生的雙重保護(hù)。不僅如此，年輕的醫(yī)學(xué)生在面對真實(shí)的病患時難免緊張，而使用模擬人教學(xué)則會減少醫(yī)學(xué)生的緊張感，可以最大限度地減少因?yàn)榫o張而造成的失誤。在模擬操作過程中遇到錯誤可以立即停止，并組織討論、糾正錯誤、進(jìn)行正確的示范，讓醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)事半功倍。

4.3可重復(fù)性高模擬人系統(tǒng)還有一大優(yōu)點(diǎn)在于重復(fù)性高，可以反復(fù)呈現(xiàn)所需臨床情景，供醫(yī)學(xué)生們練習(xí)。初學(xué)者們在實(shí)踐中常會遇到一個難題，那就是真實(shí)患者的病情在快速變化，醫(yī)學(xué)生們還未來得及仔細(xì)觀察患者病情，疾病就已發(fā)展至下一階段了，臨床上也不可能為了給醫(yī)學(xué)生留足時間觀察而延誤對患者的治療。這對醫(yī)學(xué)生的教學(xué)造成了理論上的重復(fù)而沒有實(shí)際體驗(yàn)的不良后果。特別是對于某些罕見疾病或是罕見體征，可遇而不可求，而醫(yī)學(xué)生又急需快速積累臨床經(jīng)驗(yàn)，此時模擬人系統(tǒng)的優(yōu)勢盡顯。能重復(fù)呈現(xiàn)各種所需的疾病及臨床表現(xiàn)，讓醫(yī)學(xué)生在更短的時間內(nèi)親身體會、思考和總結(jié)。

4.4與臨床工作相似性高模擬教學(xué)系統(tǒng)所模擬的臨床環(huán)境高度還原了真實(shí)的臨床環(huán)境，醫(yī)學(xué)生也宛如面對真實(shí)的患者，極大地拉近了教學(xué)與實(shí)踐的距離。當(dāng)然，模擬人系統(tǒng)還需要不斷改良，持續(xù)完善，讓醫(yī)學(xué)生越發(fā)地感到真實(shí)，以便在以后的臨床實(shí)踐中也能做到淡定從容[13]。

5我國模擬教學(xué)目前存在的問題

我國目前模擬人訓(xùn)練模式還不夠科學(xué)，各中心的培訓(xùn)目標(biāo)不盡相同，在培訓(xùn)內(nèi)容上缺乏標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練大綱和系統(tǒng)的課程體系。醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練的信息化、智能化程度不高。模擬人的身體結(jié)構(gòu)都是標(biāo)準(zhǔn)化的結(jié)構(gòu)，與真人有異；模擬的各種體征在觸診、聽診的感覺與真正患者的表現(xiàn)也有一定差異。況且，模擬人僅能模擬某一疾病的體征，不能模擬患者的全身狀態(tài)，也無法模擬患者的癥狀，不能進(jìn)行語言交流。醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)的缺陷還在于它尚未被證實(shí)能直接用于拯救生命[14]。

由此可見，模擬人教學(xué)并非萬能，還必須充分結(jié)合床旁教學(xué)才能更好地完成臨床教學(xué)任務(wù)。再者，目前模擬人還受價(jià)格、技術(shù)等因素的制約，不能廣泛應(yīng)用。

臨床教學(xué)是需要大量的臨床實(shí)踐及經(jīng)驗(yàn)積累的學(xué)科，傳統(tǒng)的診斷學(xué)所采取的教學(xué)模式在培養(yǎng)全方位人才方面越發(fā)地顯示出了其不足之處。新的模擬人系統(tǒng)可以為醫(yī)學(xué)生提供各種臨床罕見癥狀的實(shí)踐機(jī)會，優(yōu)化了教學(xué)，同時充分彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)的缺憾。臨床工作者還應(yīng)該不斷創(chuàng)新，逐步實(shí)現(xiàn)教學(xué)的現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化，可提高和保證教學(xué)質(zhì)量。為臨床工作輸送大量的優(yōu)秀、極具競爭力的高素質(zhì)人才是高等醫(yī)學(xué)教育在全新形勢下面臨的巨大挑戰(zhàn)，也是需要廣大臨床教學(xué)工作者不懈努力，積極探索，逐步完善的課題[15]。

參考文獻(xiàn)

[1]Park CS,Rochlen LR,Yaghmour E,et al.Acquisition of critical intraoperative event management skills in novice anesthesiology residents by using high-fidelity simulation-based training[J].Anesthesiology,2010,112(1):202-211.

[2]陳莉,許濤,許曉倩,等.發(fā)展醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)提高臨床實(shí)踐能力[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2008(10):112.

[3]萬學(xué)紅,姚巡,卿平.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的發(fā)展及其對醫(yī)學(xué)教育的影響[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2008,8(6):413-415.

[4]Nitsche JF,Morris DM,Shumard K,et al.The Effect of Vaginal Delivery Simulation on Medical Student Education[J].Obstet Gynecol,2014,123(1 Suppl):S117.

[5]Aggarwal S,Bane BC,Boucek CD,et al.Simulation:a teaching tool for liver transplantation anesthesiology[J].Clin Transplant,2012,26(4):564-570.

[6]Chang CH.Medical simulation is needed in anesthesia training to achieve patient′s safety[J].Korean J Anesthesiol,2013,64(3):204-211.

[7]Bartram L,Crome P,McGrath A,et al.Survey of training in geriatric medicine in UK under-graduate medical schools[J].Age Ageing,2006,35(5):533-535.

[8]Khan K,Pattison T,Sherwood M.Simulation in medical education[J].Med Teach，2011,33(1):1-3.

[9]Okuda Y,Bryson EO,DeMaria S Jr,et al.The utility of simulation in medical education:what is the evidence?[J].Mt Sinai J Med,2009,76(4):330-343.

[10]Fanning RM,Gaba DM.The role of debriefing in simulationbased learning[J].Simul Healthcare J,2007,2(2):115-125.

[11]Fisher JM,Walker RW.A new age approach to an age old problem:using simulation to teach geriatric medicine to medical students[J].Age and Ageing,2013,43(3):424-428.

[12]韓鋒鋒,邢惠莉,李定國,等.醫(yī)學(xué)模擬操作教學(xué)法在學(xué)生臨床綜合技能培養(yǎng)方面的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2007,15(3):567.

[13]吳培虹,張彤,段敏虹,等.淺談模擬人在教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2007(6):78.

[14]Murphy JG,Torsher LC,Dunn WF.Simulation medicine in intensive care and coronary care education[J].J Crit Care,2007,22(1):51-55.

[15]李春艷,段志軍,杜建玲,等.應(yīng)用多媒體模擬人系統(tǒng)提高臨床診斷學(xué)的教學(xué)效果[J].醫(yī)學(xué)教育,2008,8(2):230-231.

作者簡介：許文涵(1993-)，在讀本科，主要從事本科醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的創(chuàng)新與進(jìn)展的研究。 △通訊作者，E-mail:459897520@qq.com。

doi:·醫(yī)學(xué)教育·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.02.049

[中圖分類號]G642

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)02-0279-03

(收稿日期：2015-08-22修回日期：2015-09-03)