崔英子，楊　薇，楊海淼，謝雁鳴，冷向陽

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021)

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藥物利用研究在中藥注射劑臨床應(yīng)用合理性和安全性評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

崔英子，楊薇，楊海淼，謝雁鳴*，冷向陽

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021)

摘要：隨著中藥注射劑上市后再評(píng)價(jià)的深入，圍繞著中藥注射劑安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性的評(píng)價(jià)，開展了大量的探討。作為中藥注射劑安全和有效使用的基礎(chǔ)，合理用藥也是中藥注射劑上市后再評(píng)價(jià)研究不可忽視的重要研究?jī)?nèi)容。采用藥物利用研究的相關(guān)方法對(duì)中藥注射劑在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的使用進(jìn)行評(píng)價(jià)，不僅能夠進(jìn)一步的指導(dǎo)臨床用藥，提供合理用藥信息，還可以促進(jìn)醫(yī)院的藥事管理，同時(shí)藥物利用研究具有的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)屬性使得其可以為醫(yī)政部門制定藥品政策提供決策依據(jù)。通過對(duì)中藥注射劑的藥物利用研究，提示基于PDD計(jì)量指標(biāo)的藥物利用研究可作為中藥注射劑藥物利用評(píng)價(jià)的借鑒方法，基于DUR的藥物流行病學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)能夠?yàn)橹兴幾⑸鋭┡R床使用合理性與安全性再評(píng)價(jià)提供可借鑒的思路和方法。

關(guān)鍵詞：藥物利用；中藥注射劑；合理性；安全性

藥物利用研究是評(píng)價(jià)藥物合理應(yīng)用的主要手段之一，一方面從宏觀角度考察藥物利用狀況，另一方面從整個(gè)社會(huì)藥物資源角度考察藥物資源的社會(huì)分布[1-2]。目前國(guó)內(nèi)已對(duì)化學(xué)藥物開展了大量的藥物利用研究[3]，本文通過整理中藥注射劑藥物利用研究現(xiàn)狀，探討藥物利用研究相關(guān)方法在中藥注射劑藥物利用研究中的應(yīng)用情況，以期為中藥注射劑藥物利用研究提供參考依據(jù)。

1藥物利用研究的必要性

中藥注射劑因其起效迅速，療效明確，在治療急危重癥的搶救中，發(fā)揮了重要的作用。但在其臨床廣泛應(yīng)用的同時(shí)，不良反應(yīng)報(bào)道也逐漸增多[4-6]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是中藥注射劑最主要的使用群體，也是開展中藥注射劑上市后再評(píng)價(jià)最主要的場(chǎng)所?！鞍踩浴⒂行?、經(jīng)濟(jì)性”是醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展上市后再評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容，而保證上述評(píng)價(jià)真實(shí)、有效、結(jié)果可靠的基礎(chǔ)則是臨床合理用藥[7-9]。

大量的安全性監(jiān)測(cè)結(jié)果提示中藥注射劑的不良反應(yīng)與其在臨床的不合理應(yīng)用密切相關(guān)。如未通過中醫(yī)理論指導(dǎo)使用中藥注射劑，僅憑其疾病適應(yīng)癥而忽略了證候適應(yīng)癥來使用[10-12]；合并用藥過多或超適應(yīng)癥、超劑量使用、超療程、改變使用方式、改變?nèi)苊郊皠┝?、未按?guī)定滴速給藥、配液操作不規(guī)范等臨床使用不規(guī)范的情況仍較為多見[13-15]。

評(píng)價(jià)中藥注射劑的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益也是上市后再評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容之一。中藥注射劑占據(jù)了全部品種的一半[16]，如此繁多的中藥注射劑，增加了醫(yī)生在臨床選擇中藥注射劑的難度，也不可避免的出現(xiàn)片面追求經(jīng)濟(jì)利益導(dǎo)致的藥物濫用現(xiàn)象[17-18]。因此關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥注射劑的合理應(yīng)用和藥物使用趨勢(shì)對(duì)于推動(dòng)臨床藥學(xué)工作開展、減少不良反應(yīng)的發(fā)生、保障臨床安全用藥具有重要意義。

2國(guó)內(nèi)藥物利用研究現(xiàn)狀

從上世紀(jì)90年代開始，逐漸有藥物利用研究的文獻(xiàn)發(fā)表，但是對(duì)于藥物利用研究的關(guān)注是從2008之后才開始逐漸增加,主要集中在抗菌藥物、抗腫瘤藥物、心血管疾病相關(guān)藥物，而涉及老年人、兒童、婦女等特殊人群用藥的文獻(xiàn)較少。在全部藥物利用研究文獻(xiàn)中，中藥注射劑藥物利用研究所占比例仍較小，對(duì)于中藥注射劑的藥物利用研究也相對(duì)零散，采用的數(shù)據(jù)也多選擇所在醫(yī)院的小范圍數(shù)據(jù)。對(duì)于數(shù)據(jù)的分析也多集中在品種，金額排序，用藥結(jié)構(gòu)和動(dòng)態(tài)等指標(biāo)，較少見對(duì)某一品種中藥注射劑進(jìn)行藥物利用評(píng)價(jià)。這多是由于DUE的標(biāo)準(zhǔn)源自國(guó)外，其使用的ATC編碼系統(tǒng)與中藥的分類差異較大，而且缺少相關(guān)的應(yīng)用指導(dǎo)原則，不足以支持DUE研究的開展[19]。

3藥物利用相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)的選取和確立

3.1常用研究方法包括金額排序分析方法、用藥頻度分析、藥品日均費(fèi)用、藥物利用指數(shù)、序號(hào)比(B/A) 及與疾病有關(guān)的用藥分析等。

3.2中藥注射劑藥物利用指標(biāo)的選擇為了保證研究結(jié)果的可靠性，在藥物利用指標(biāo)的選擇上有嚴(yán)格的方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：即必須基于共同的藥物分類體系和藥品國(guó)際劑量單位。藥物分類體系是進(jìn)行不同地域或不同時(shí)期藥物供應(yīng)和銷售對(duì)比研究的前提,對(duì)于藥物消費(fèi)和藥物不良反應(yīng)發(fā)生率的研究也是至關(guān)重要的。藥物可按作用方式、適應(yīng)癥的藥理學(xué)或治療學(xué)類別、藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)等進(jìn)行分類。ATC(解剖-治療-化學(xué))分類體系從化學(xué)和治療角度識(shí)別每個(gè)具體藥物，最初在北歐廣泛使用，隨后被WHO藥物利用研究組(DURG)采用并推廣到許多國(guó)家。此外藥物利用研究曾采用過費(fèi)用研究、銷售數(shù)量、處方等多種計(jì)量指標(biāo)，用以考察藥物利用情況。為了克服用藥金額、處方數(shù)或售出件數(shù)為單位表示藥品消耗量的局限性，基于ATC分類的計(jì)量單位DDD(defined daily dose，DDD)被提出，并廣泛應(yīng)用。多年來，DURG推薦DDD作為藥品消耗統(tǒng)計(jì)比較的劑量單位。

通過查閱近年中藥注射劑藥物利用研究相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)目前對(duì)于中藥注射劑DDD值的確定方法，主要依據(jù)為藥品說明書、臨床用藥習(xí)慣及《新編藥物學(xué)》《中華人民共和國(guó)藥典》《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》等常用參考書。表現(xiàn)為參考版本不同，取值方法多樣，設(shè)定方法缺乏規(guī)范性[20-23]。

DDD作為計(jì)量的單位，不等于實(shí)際處方的平均劑量(prescribed daily dose，PDD)，也不是每天實(shí)際服用的平均劑量。處方和服用的劑量隨著針對(duì)的適應(yīng)癥、地區(qū)或國(guó)家的治療傳統(tǒng)以及病人的態(tài)度不同而有變化。所以，為了某種目的，特別是意欲了解用藥模式的實(shí)際波動(dòng)時(shí)，用PDD為單位更為合適。PDD是指治療主要適應(yīng)癥時(shí)平均處方劑量，目前已用于某些研究。有研究顯示，雖然對(duì)于某些藥物(如降壓藥和降血糖藥)，DDD與PDD值相差相當(dāng)小，但在對(duì)個(gè)別藥物，如止痛藥和抗生素，區(qū)別使用DDD和PDD是恰當(dāng)?shù)模捎谥兴幾⑸鋭┐蠖鄶?shù)是連續(xù)使用的，因此推測(cè)其DDD值與PDD值應(yīng)是接近的。在中藥注射劑尚無規(guī)范性DDD值確立的情況下，有學(xué)者在DDD值的基礎(chǔ)上衍生出平均日維持濃度的概念DDC(drug daily concentration)[24]，并發(fā)現(xiàn)給藥濃度作為保護(hù)因素對(duì)于評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)中藥注射劑不良反應(yīng)/事件發(fā)生具有借鑒意義，且從給藥濃度角度來監(jiān)測(cè)中藥注射劑臨床使用合理性與安全性更敏感，因此將平均日維持濃度也引入中藥注射劑藥物利用評(píng)價(jià)體系中。通過既往研究中的DDD值和PDD值的比較可發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)中藥注射劑DDD值和PDD值較為接近，但也有部分品種兩個(gè)值相差較大?？疾炱渌幬镎f明書可發(fā)現(xiàn)，藥物說明書推薦的給藥劑量，給藥次數(shù)，溶酶劑量范圍較大，使得臨床醫(yī)生在具體應(yīng)用時(shí)沒有相對(duì)的操作標(biāo)準(zhǔn)，這也為中藥注射劑藥品不良反應(yīng)/事件埋下隱患。

4小結(jié)

隨著中藥注射劑上市后再評(píng)價(jià)的深入，圍繞著中藥注射劑安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性的評(píng)價(jià)，開展了大量的探討。作為中藥注射劑安全和有效使用的基礎(chǔ)，合理用藥也是中藥注射劑上市后再評(píng)價(jià)研究不可忽視的重要研究?jī)?nèi)容。采用藥物利用研究的相關(guān)方法對(duì)中藥注射劑在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的使用進(jìn)行評(píng)價(jià)，不僅能夠進(jìn)一步的指導(dǎo)臨床用藥，提供合理用藥信息，還可以促進(jìn)醫(yī)院的藥事管理[9,24]，同時(shí)藥物利用研究具有的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)屬性使得其可以為醫(yī)政部門制定藥品政策提供決策依據(jù)。通過對(duì)中藥注射劑的藥物利用研究，提示基于PDD計(jì)量指標(biāo)的藥物利用研究可作為中藥注射劑藥物利用評(píng)價(jià)的借鑒方法，基于DUR的藥物流行病學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)能夠?yàn)橹兴幾⑸鋭┡R床使用合理性與安全性再評(píng)價(jià)提供可借鑒的思路和方法。

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Drug utilization research on rationality and safety of TCM injections on clinic

CUI Yingzi,YANG Wei,YANG Haimiao,XIE Yanming*,LENG Xiangyang

(The Affiliated Hospital to Changchun University of Chinese Medicine,Changchun 130021,China)

Abstract：With the traditional Chinese medicine injection listed after the evaluation of in-depth,around traditional Chinese medicine injection safety,effectiveness,economic evaluation,carried out a lot of discussion.As the basis of traditional Chinese medicine injection safety and effective use,rational use of drugs of TCM injections also listed after the evaluation study cannot be ignore research.Methods related to study drug use in TCM injections use in medical institutions were evaluated,not only to further clinical medicine,provide rational drug information,but also promote the hospital’s pharmacy management,drug utilization has also studied economics evaluation property so that it can develop drugs policy is medical affairs departments to provide basis for decision making.TCM injections by drug use study,suggesting the study drug use based on measurable indicators PDD can be used as traditional Chinese medicine injection drug utilization evaluation reference method,based on Pharmacoepidemiology and Pharmacoeconomics DUR can use rationality and safety of TCM injections clinical re-evaluation to provide ideas and methods for reference.

Keywords：drug utilization;TCM injections;rationality;safety

收稿日期:(本欄責(zé)任編輯：張海洋2015-11-18)

文章編號(hào)：2095-6258(2016)02-0407-03

中圖分類號(hào)：R954

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

*通信作者：謝雁鳴，研究員，博士研究生導(dǎo)師，電子信箱-datamining5288@163.com

作者簡(jiǎn)介：崔英子(1981-)，女，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士后流動(dòng)站，主要從事中醫(yī)藥臨床評(píng)價(jià)研究。

基金項(xiàng)目：“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項(xiàng):中藥新藥臨床評(píng)價(jià)研究技術(shù)平臺(tái)建設(shè)(2012JX09303017-002)；吉林省中醫(yī)藥重點(diǎn)研究室“中醫(yī)藥臨床評(píng)價(jià)重點(diǎn)研究室”。

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.02.071