呂平成

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·經(jīng)驗交流·

鷹嘴截骨鋼板固定治療肱骨髁間骨折

呂平成

2009年10月～2014年10月對23例肱骨髁間骨折患者采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路鋼板固定手術(shù)治療，22例獲得隨訪，隨訪時間為6～24個月。所有患者切口均一期愈合，無傷口感染，骨折及鷹嘴截骨全部愈合。Cassebaum評分評估肘關(guān)節(jié)功能，優(yōu)10例，良8例，中2例，差2例；優(yōu)良率81.3%。經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路鋼板固定治療肱骨髁間骨折，療效良好，并發(fā)癥、不良反應(yīng)少。

肱骨髁間骨折； 鋼板； 內(nèi)固定； 手術(shù)

筆者2009年10月～2014年10月采用尺骨鷹嘴截骨入路行鋼板(江蘇優(yōu)貝特醫(yī)療器械有限公司，型號：ZSQ12)內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折23例，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1一般資料本組23例，男性15例，女性8例；年齡19～58歲，平均47歲。受傷至就診時間2h～6d。致傷原因：壓砸傷4例，道路交通傷10例，高處墜落傷3例，其他原因6例。左側(cè)10例，右側(cè)13例。按AO/OAT分型[1]：C1型4例，C2型11例，C3型8例。閉合性骨折20例，開放性骨折3例，合并尺神經(jīng)損傷1例。傷后手術(shù)時間：3例開放性損傷行急診手術(shù)治療，1例因損傷嚴重、腫脹明顯，于傷后10d 手術(shù)，余均在傷后2～7d手術(shù)治療。

2治療方法

2.1手術(shù)入路臂叢麻醉后，取健側(cè)臥位，患肢放在側(cè)臺上，上止血帶，取肘后正中切口，將皮瓣向兩側(cè)游離至內(nèi)外側(cè)髁，松解尺神經(jīng)周圍筋膜，將尺神經(jīng)牽出肘管并用橡皮條保護。在距尺骨鷹嘴遠端2.0～3.0cm處用骨刀向遠端“V”型截骨，盡可能遠離鷹嘴關(guān)節(jié)面。

2.2手術(shù)方法根據(jù)骨折情況，先將髁間骨折塊復(fù)位，變髁間骨折為髁上骨折，然后將髁部與干骺端固定。或?qū)⒁粋?cè)髁與干骺端固定，使其變?yōu)閱西凉钦郏缓髮⑵涔潭?。如果兩?cè)髁骨塊較大就先整復(fù)和固定髁間骨折。先將髁間骨塊與內(nèi)外髁骨塊全螺紋螺釘固定，再將小骨塊用細克氏針臨時固定?；謴?fù)肱骨滑車的寬度。再將重新整合的內(nèi)外髁與肱骨干骺端復(fù)位，防止成角、旋轉(zhuǎn)，并保持肱骨遠端前傾角，克氏針臨時固定后將重建鋼板(江蘇優(yōu)貝特醫(yī)療器械有限公司，型號：ZSQ12)塑形近似平行放置，必要時可由內(nèi)外側(cè)髁避開關(guān)節(jié)面部位由遠向近端鉆入1～2 枚交叉螺釘或克氏針。如果一側(cè)髁骨折粉碎嚴重，可先行另一側(cè)髁與干骺端鋼板(江蘇優(yōu)貝特醫(yī)療器械有限公司，型號：ZSQ12)固定，然后將粉碎嚴重的一側(cè)髁以事先固定好的一側(cè)骨折塊結(jié)構(gòu)為參照，用克氏針、螺釘或鋼板固定，以固定可靠且不損傷關(guān)節(jié)軟骨面及活動為原則。截斷的尺骨鷹嘴用張力帶鋼絲固定。

2.3術(shù)后處理術(shù)后將患肢懸吊，用脫水劑治療3d。早期功能鍛煉，根據(jù)骨折固定牢靠程度，必要時選用石膏托外固定。術(shù)后第2天行主動、被動肌肉收縮活動，屈伸腕關(guān)節(jié)，1周后疼痛減輕行CPM機漸進式功能鍛煉(3次/d，1h/次)。根據(jù)臨床隨訪及骨折拍片檢查情況，3～4周后逐漸輕微抗力鍛煉，8周后逐漸負重。

2.4觀察指標觀察傷口愈合情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、骨折愈合時間及使用Cassebaum評分標準[2]評定肘關(guān)節(jié)功能。

3結(jié)果23例中22例獲得隨訪，時間為6～24個月。所有患者切口均Ⅰ期愈合，無傷口感染，骨折及鷹嘴截骨全部愈合。骨折愈合時間為4.5～8.0個月。術(shù)中牽拉所致尺神經(jīng)損傷1例2周恢復(fù)；術(shù)前創(chuàng)傷所致尺神經(jīng)損傷1例，3個月內(nèi)基本恢復(fù)。骨化性肌炎2例，功能恢復(fù)較差。Cassebaum評分標準評估肘關(guān)節(jié)功能，優(yōu)10例，良8例，中2例，差2例，優(yōu)良率81.3%。2例開放性髁間嚴重粉碎性骨折因關(guān)節(jié)面部分脫落，肘關(guān)節(jié)呈半屈伸位畸形，功能較差，但基本滿足日常生活需要。

討　論

肱骨遠端內(nèi)外側(cè)寬厚骨質(zhì)構(gòu)成三角形兩邊，肱骨滑車和肱骨小頭構(gòu)成三角形底邊，遠端形成30°～45°前傾角。三角形任何一邊斷裂都會導(dǎo)致肱骨遠端穩(wěn)定性改變，因此要求必須對破壞的三角形結(jié)構(gòu)進行重建。復(fù)雜特殊的解剖結(jié)構(gòu)決定了其傷后多發(fā)生嚴重粉碎骨折，且周圍富有神經(jīng)和血管，復(fù)位固定非常困難。尺骨鷹嘴截骨入路既保存了肱三頭肌的完整性，又能得到充分暴露。個別患者會出現(xiàn)局部疼痛、骨不連等后果，對于C3型骨折， 經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路更為合適[3]。

肱骨遠端解剖形態(tài)特殊，選擇內(nèi)固定材料時比較困難，克氏針張力帶、單鋼板、雙鋼板、Y型鋼板等均有使用?？耸厢槒埩Ч潭ū∪酰€(wěn)定性欠佳，且影響早期肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。單鋼板固定肱骨髁間粉碎性骨折雖然不夠牢固，但出現(xiàn)特殊情況，一側(cè)髁粉碎嚴重，也是可選擇的辦法，必要時加以克氏針輔助。雙鋼板固定應(yīng)用較多，療效較好。采用雙鋼板的好處在于，如果髁間粉碎不嚴重，可以在遠端形成一個“拱形”整體，可使肱骨髁間骨折固定獲得最大的穩(wěn)定性。周炎等[4]應(yīng)用Meta分析得出:雙鋼板無論是在兩側(cè)嵴上放置或者呈現(xiàn)90°角度，均會有最好的牢固效果。但是，雙鋼板固定必須建立在內(nèi)外髁均有較大骨塊，鋼板有可靠固定點基礎(chǔ)之上。

筆者認為骨折復(fù)位的丟失和固定不牢靠是手術(shù)失敗最主要的原因，因此應(yīng)盡最大可能固定所有肱骨遠端骨折塊，使其與髁上部分保持穩(wěn)定。應(yīng)根據(jù)術(shù)中骨折實際情況靈活處置，加用螺釘、克氏針、鋼板等，可單鋼板固定，有條件時盡可能使用雙鋼板,以達到可靠固定為目的。在切口選擇上首選尺骨鷹嘴截骨入路，如有開放傷口，可靈活選擇?？稍缙贑PM機進行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止肘關(guān)節(jié)粘連。本組病例數(shù)量有限，隨訪時間短，遠期臨床效果有待進一步研究與探討。

[1] Ring D,Jupiter JB.Fractures of the distal humerus[J].Orthop Clin North(Am),2000,31(1):103-113.

[2] Jupiter JB，Neff U，Holzach P，et al.Intercondylar fractures of the humerus: an operative approach[J].J Bone Joint Surg(Am),1985,67(2):226-239.

[3] 朱燕輝， 陸雄偉，丁勇,等.經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板技術(shù)治療肱骨髁間C型骨折[J].實用骨科雜志,2014,20(6)：33-35.

[4] 周炎，劉世清，余鈴,等.雙鋼板垂直固定與平行固定治療肱骨髁間骨折療效的Meta分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2015,17(4):287-293.

(本文編輯： 黃小英)

Treatment of humerus ankle fracture with plate fixation via olecranon osteotomy approach

1009-4237(2016)09-0566-02

737100 甘肅,金昌市人民醫(yī)院外二科

R 683.41

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.09.019

2015-04-28；

2015-07-01)