胡培陽

·講 座·

嚴重創(chuàng)傷抗休克早期值得關注的幾個問題

胡培陽

嚴重創(chuàng)傷的早期抗休克治療一直是臨床的難點，直接影響到救治的成功與否。如何及時地糾正休克是創(chuàng)傷救治者重點關注的問題。本文通過分析嚴重創(chuàng)傷的出血途徑，講解嚴重創(chuàng)傷早期休克的常見原因，以便創(chuàng)傷救治工作者掌握嚴重創(chuàng)傷休克引起的可能問題，表單化地處理嚴重創(chuàng)傷患者，縮短休克時間，盡早恢復患者的血循環(huán)穩(wěn)定，減少臟器缺血缺氧時間，降低患者的致殘率與致死率，提高患者的救治成功率。

創(chuàng)傷； 休克； 出血

1 關注有無體表隱蔽部位的持續(xù)外出血

嚴重創(chuàng)傷的患者往往存在多發(fā)部位損傷，因而體表任何部位的損傷均有可能存在。面部與四肢等暴露部位的損傷較易發(fā)現(xiàn)，止血往往及時。而背部、會陰部等隱蔽部位常因暴露不全而漏診，從而也出現(xiàn)漏治，還有一些細少傷口因為隱匿而遺漏。如果嚴格按照多發(fā)傷救治的ABCDEF救治流程處理[3]，進行全身暴露，認真查體，這類出血必能發(fā)現(xiàn)，從而有利于施救者有效止血。但往往因為救治人員缺少這方面的經(jīng)驗，簡單查體或者主觀判斷，造成體表傷口未被發(fā)現(xiàn)，致流血不止。一種與體腔貫通的傷口要引起關注，體表端傷口的局部縫合或紗布等填塞，可能會加重體腔端的出血，達不到真正止血的作用，臨床常因為缺少這一方面的經(jīng)驗導致抗休克困難。還有一種情況施救者一定要關注：原未出血的體表傷口，因為抗休克后血壓上升開始出血，或者是原急救時簡單縫合的傷口，因血壓升高又再次大出血。

2 關注有無未控制的體腔內(nèi)出血

胸、腹腔出血引起的休克在嚴重創(chuàng)傷中多見，臨床也較重視，及時手術止血對控制休克十分關鍵。常以胸腹穿了解出血與否。顱內(nèi)出血更多見，但早期以高血壓為主，引起抗休克困難時，病情已屬危重，需開顱減壓方有救治可能。胸、腹腔出血早期也可能因量少輔助檢查未能發(fā)現(xiàn)，但隨時間推移和(或)血壓回升，可致大出血，影響休克復蘇?？剐菘藷o效時應考慮這種病變的存在，如肝脾破裂等，出血均可能進行性增多，應密切關注、動態(tài)評估，如有手術必要隨時剖腹止血，止血困難者也可采用填塞止血[4-5]。當然其他臟器損傷的胸腹腔出血也應再次評估，尤其是抗休克治療效果不明顯時。B超與CT都可明確，必要時也可行DSA檢查。但應關注腹膜外血腫滲入腹腔內(nèi)的情況(如骨盆骨折引起的腹膜后血腫)，這類患者如能排除腹內(nèi)臟器損傷，可不作開腹手術。此時抗休克困難仍與腹膜外出血有關。當然腹膜外出血合并腹內(nèi)損傷的可能性也存在，判斷也確不易，非創(chuàng)傷科專科醫(yī)生對此類的出血難以把握，仍以開腹探查為主，但加重損傷。如能較好地應用損害控制理念，評估手術利弊，可提高抗休克效果。

3 關注有無胸(腹)膜后出血

胸(腹)腔內(nèi)出血診斷相對容易，也較易引起重視。而胸(腹)膜后出血，通常因為胸(腹)腔內(nèi)沒出血才考慮的，但臨床上胸(腹)膜后出血也不少見，應引起創(chuàng)傷救護者的關注。引起胸膜后大出血常見于胸椎爆裂性骨折、椎肋脫位或多發(fā)肋骨骨折，多因肋間動脈與根動脈損傷引起。腹膜后大出血多見于骨盆骨折和(或)髂內(nèi)血管損傷引起，亦見于腰椎爆裂性骨折，由于腰根動脈損傷引起[6]。多發(fā)的椎體附件損傷也可引起胸(腹)膜后大出血。胸(腹)膜后出血，積于胸(腹)膜腔外，不易被B超發(fā)現(xiàn)。循環(huán)不穩(wěn)定不能作CT或DSA檢查時，一定要考慮這類出血的存在。通過查體與床邊超聲，結(jié)合床旁X線有無上述部位的骨折能基本明確有無胸(腹)膜后大出血。如是腎臟損傷引起的腹膜后大出血可通過留置導尿與B超亦能明確有無泌尿系損傷出血。當然仔細觀察普通CT或增強CT均能發(fā)現(xiàn)相應部位血腫。作CTA檢查更可明確血腫并知曉出血部位。有條件作DSA檢查更能明確診斷，亦能作栓塞止血治療。還有腹膜后血管損傷也可引起腹膜后血腫，此種情況臨床不多見。但當血腫破入腹腔大出血時，救治已經(jīng)困難，應引起重視。腰背部疼痛等臨床癥狀結(jié)合致傷機制再應用CTA或DSA檢查可獲得較早診斷。引起胸(腹)膜后大失血的原因多種，因此抗休克無效時應關注。

4 關注有無消化道出血

消化道出血可以流入腹腔內(nèi)，也可以流入胃腸腔內(nèi)，表現(xiàn)為胃腸腔擴張，血色素下降。如伴腹腔內(nèi)積液積氣，診斷相對容易。但無腹腔積氣不能否定胃腸管損傷。值得注意的是骨盆骨折刺破直腸損傷引起的出血可以沿直腸往結(jié)腸方向流動，致腸腔內(nèi)大量積血，而輔助檢查診斷相對困難。此時如作肛門指檢尚可明確診斷，因而要求對骨盆骨折患者應常規(guī)行肛門指診檢查[7]。還有另一種相對特殊的消化道出血，因嚴重創(chuàng)傷并發(fā)的急性胃黏膜損傷綜合征引起，此類出血也可大量，放置胃管可判斷胃內(nèi)有無出血[8]，胃鏡檢查可明確診斷。

5 關注有無心臟壓塞及心肌損傷

嚴重創(chuàng)傷也可以引起梗阻性休克，常見的引起嚴重創(chuàng)傷早期的梗阻性休克有心臟壓塞，張力性氣胸、縱隔氣血腫等引起的也不少[9-11]。心臟壓塞引起的心源性休克表現(xiàn)為快心率、低動脈壓。填塞沒有解除，抗休克一定無效。及時的明確診斷，快速的處理填塞與梗阻是急救的當務之需。當然張力性氣胸與縱隔血、氣腫亦可引起與心臟壓塞相似癥狀，心臟超聲能及早地發(fā)現(xiàn)填塞，但急診胸部CT三者均可明確。危急時直接試穿胸腔與心包也是一種不錯的選擇，但心包穿刺風險較大仍需謹慎。作者曾診治1例創(chuàng)傷后首次胸部CT無異?；颊?，半小時后患者感胸悶、低血壓，考慮張力性氣胸，試穿后證實，引流后癥狀迅速好轉(zhuǎn)。開放性損傷常致心臟破裂，致心臟壓塞，引起低血壓，癥狀與早期處置如心臟壓塞，但救治風險更大。閉合性損傷常引起心肌挫傷，心肌挫傷面積不大的一般不會引起血流動力學的變化，只有大面積心肌損傷時才會引起血壓降低。心臟壓塞、心肌挫傷、張力性氣胸，縱隔血、氣腫引起的休克往往病情危重，因而伴有胸部損傷的嚴重創(chuàng)傷早期抗休克應關注此類因素引起的低血壓問題。推廣急診超聲應用技術，可早期明確嚴重創(chuàng)傷的心臟壓塞，減少試穿風險。

6 其他應關注的問題

嚴重創(chuàng)傷伴全身的多處軟組織挫傷和(或)四肢的多處多段骨折致軟組織腫脹或血腫，液體積于第三間隙，易造成低血容量休克。因此，在嚴重創(chuàng)傷早期抗休克時還需關注患者有無全身廣泛軟組織挫傷，此類抗休克相對簡單，制動與加大補液量即可[12]。另外，還需關注有無脊髓損傷，高位脊髓損傷可引起分布性休克。嚴重創(chuàng)傷往往伴有昏迷，查體難以配合，檢查欠仔細不易發(fā)現(xiàn)脊髓損傷問題[13-14]。當嚴重創(chuàng)傷伴有低血壓、慢心率時應考慮高位脊髓損傷可能。

引起嚴重創(chuàng)傷早期休克的病因很多，但創(chuàng)傷失血性休克最常見。對嚴重的創(chuàng)傷患者應高度警惕發(fā)生創(chuàng)傷失血性休克的可能，早期診斷、及時抗休克、果斷手術是救治成功的關鍵。如何早期識別休克的原因，采取恰當?shù)木戎问侄?，是提高搶救成功率的保證。值得注意的是，有的放矢地進行出血部位及失血量的反復評估、嚴密的血流動力學監(jiān)測，及相應的低容量液體復蘇應始終貫徹于整個嚴重創(chuàng)傷救治的早期。

另外,大出血及組織損傷后激活的凝血、纖溶、抗凝失衡導致的急性創(chuàng)傷性凝血病，在嚴重創(chuàng)傷中發(fā)病率較高。與休克引起的酸中毒、大量補液導致的低體溫三者相互影響，惡性循環(huán)，加重了早期復蘇的困難。急性創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生與否取決于凝血、抗凝、纖溶機制的相互調(diào)控, 是多因素共同作用的結(jié)果，與預后密切相關,早期就應關注高危因素,如嚴重創(chuàng)傷、大量液體復蘇或輸血、難以控制的大出血、休克、酸中毒等。早期預防和糾正凝血病有利于改善預后。近期提出的損害控制復蘇理念[15]大大提高了嚴重創(chuàng)傷的救治成功率，主要措施包括允許性低血壓復蘇，早期損害控制手術，防治低體溫，合理選擇液體，糾正酸中毒，早期積極補充凝血因子，一定比例輸注紅細胞、血漿、血小板[16],恰當使用基因重組的 FⅦ ( rFⅦa)及氨甲環(huán)酸等止血藥物，及時補充血鈣[15]等。這些救治理念是阻斷死亡三聯(lián)征的有效舉措，有利于提高抗休克的成功率，應引起創(chuàng)傷工作者的常規(guī)關注。

總之，嚴重創(chuàng)傷患者往往為多發(fā)傷患者，病情危重、救治緊急，搶救者因各種原因易出現(xiàn)漏診、漏治，影響救治效果。根據(jù)嚴重創(chuàng)傷各部位危及生命的緊迫程度，嚴格并熟練按ABCDEF程序進行搶救是很經(jīng)典的早期抗休克診治方案。而將此方案與需要關注的早期休克原因有序結(jié)合，表單化處置能夠達到快速、準確、高效的嚴重創(chuàng)傷早期抗休克的效果。

作者建議嚴重創(chuàng)傷早期抗休克時應關注的順序依次為：(1)有無張力性氣胸、縱隔血氣腫、心臟壓塞引起的休克；(2)有無隱匿部位的持續(xù)外出血；(3)有無胸、腹腔內(nèi)出血；(4)有無顱底骨折等引起的積血；(5)有無泌尿系損傷引起的出血；(6)有無脊髓損傷；(7)有無腹膜后出血；(8)有無四肢多發(fā)骨折與全身廣泛軟組織挫傷；(9)有無腸道內(nèi)出血；(10)有無多發(fā)出血并存。突降的血壓還應考慮有無搬運與護理引起的再損傷出血，大量補液的抗休克不佳還應考慮有無心肌挫傷或者心衰。按上述順序表單化的關注，以防漏診。臨床上還應結(jié)合致傷機制，首先關注最有可能引起休克的原因，快速明確診斷，合理處置。當然對休克原因的動態(tài)評估也是必須的，能及時發(fā)現(xiàn)隱匿的原因，提高嚴重創(chuàng)傷早期抗休克的救治成功率。

[1] Murray CJ,Lopez AD.Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study[J].Lancet，1997，349(9064):1498-1504.

[2] Cothren CC,Moore EE,Hedegaard HB,et al.Epidemiology of urban trauma deaths: a comprehensive reassessment 10 years later[J].World J Surg,2007,31(7):1507-1511.

[3] 張連陽，白祥軍. 多發(fā)傷救治學[M].北京；人民軍醫(yī)出版社，2010：144-145.

[4] 胡培陽，張銳利，毛禮蛟,等.彈力繃帶填塞在肝破裂大出血中的應用[J].浙江實用醫(yī)學，2006,12(6):413-414.

[5] Spahn DR,Bouillon B,Cerny V,et al.Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline[J].Crit Care,2013,17(2):R76.

[6] Eun JP,Oh YM.Traumatic lumbar artery rupture after lumbar spinal fracture dislocation causing hypovolemic shock: an endovascular treatment[J].Br J Neurosurg,2015,29(5):742-744.

[7] Dutton RP.Goals of therapy incommon bleeding emergencies[J].Pharmacotherapy,2007,27(9):S85-92.

[8] Ierardi AM,Piacentino F,Fontana F,et al.The role of endovascular treatment of pelvic fracture bleeding in emergency settings[J].EurRadiol,2015,25(7):1854-1864.

[9] Kirkpatrick AW,Ball CG,D’Amours SK,et al.Acute resuscitation of the unstable adult trauma patient: bedside diagnosis and therapy[J].Can J Surg,2008,51(1):57-69.

[10] Zanobetti M,Coppa A,Nazerian P,et al.Chest abdominal-focused assessment sonography for trauma during the primary survey in the emergency department: the CA-FAST protocol[J].Eur J Trauma Emerg Surg,2015,.

[11] deBiasi AR,Seastedt KP,Eachempati SR,et al.Common cause of mortality in trauma but manageable nonetheless[J].Circulation,2015,132(6):537-545.

[12] Moradi AM,Aj O,Paydar S,et al.The effect of blood loss in the presence and absence of severe soft tissue injury on hemodynamic and metabolic parameters;an experimental study[J].Emerg(Tehran),2015,3(4):150-154.

[13] Schouten R,Albert T,Kwon BK.The spine-injured patient: initial assessment and emergency treatment[J].J Am Acad Orthop Surg,2012,20(6):336-346.

[14] Gawor G,Biese K,Platts-Mills TF.Delay in spinal cord injury diagnosis due to sedation: a case report[J].J Emerg Med,2012,43(6):e413-418.

[15] Jansen JO,Thomas R,Loudon MA,et al.Damage control resuscita tion for patients with major trauma[J].BMJ,2009,338(1778):1436-1440.

[16] Holcomb JB,Wade CE,Michalek JE,et al.Increased plasma and platelet to red blood cell ratios improves outcome in 466 massively transfused civilian trauma patients[J].Ann Surg,2008,248(3):447-458.

(本文編輯： 黃利萍)

Key issues on management of patients in early stage of severe traumatic shock

HUPei-yang

(Trauma Center，People’s Hospital of Tiantai County,Tiantai 317200,China)

Anti-shock management for patients in early stages of severe trauma can directly affect the success rate of trauma rescue and has been a clinical challenge for a long time. The author introduces and addresses the common causes of early stage shock in patients with severe trauma and analyzes the possible potential bleeding sites for severe trauma,so as to help the clinicians master the potential problems caused by severe traumatic shock,effectively manage the patient,stabilize the hemodynamic instability in a timely manner,reduce organ ischemia and hypoxia time and thereby decrease the mortality and disability rate.

trauma; shock; bleeding

1009-4237(2016)10-0638-03

R 641

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.023

317200 浙江，天臺縣人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心

創(chuàng)傷為45歲以下人口第一死亡原因，居人類總死亡原因的前三位。1/3以上創(chuàng)傷死亡是由創(chuàng)傷失血性休克引起，因此創(chuàng)傷失血性休克一直是創(chuàng)傷救治的難題[1-2]。盡早的止血與抗休克是嚴重創(chuàng)傷早期救治重點，而如何快速判斷引起休克的外科原因，并作必要的處置，是創(chuàng)傷救護工作者應當具有的技能。筆者從事創(chuàng)傷工作20余年積累的救治嚴重創(chuàng)傷患者的抗休克經(jīng)驗，認為嚴重創(chuàng)傷早期抗休克時應對以下幾個方面加以特別關注，可盡早明確休克病因，盡快糾正休克，提高嚴重創(chuàng)傷救治的成功率，減少死亡率與致殘率，以供創(chuàng)傷救治者借鑒。

2016-02-16；

2016-03-17)