張軍昌，王永剛，李　雷，牟勁松，李　克

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床旁電子支氣管鏡在358例接受機械通氣的肝衰竭患者中的應用研究

張軍昌，王永剛，李雷，牟勁松，李克

［摘要］目的 探討電子支氣管鏡在接受機械通氣的肝衰竭患者中的臨床應用價值。方法 對358例在ICU接受機械通氣的肝衰竭患者進行了床旁電子支氣管鏡檢查，人工氣道位置判斷，并進行肺泡灌洗、吸痰、氣道異物吸出、病原學檢查以及可能的氣管導管位置調整，最后對其應用價值進行分析。結果 358例患者中，304例合并肺炎經電子支氣管鏡吸痰及支氣管肺泡灌洗等治療后，明確病原學證據247例（81.25％），比較24 h胸片，明顯改善者106例（34.87％）；54例（17.76％）通氣障礙患者經電子支氣管鏡檢查明確原因，其中27例為人工氣道梗阻、痰痂或血痂形成，經電子支氣管鏡反復吸取，成功解除氣道梗阻；21例為氣管插管或套管易位、頂端貼氣管壁，在電子支氣管鏡協(xié)助下調整或更換套管；6例肝衰竭存在肺不張患者經電子支氣管鏡吸痰治療后全部復張。結論 針對機械通氣的肝衰竭患者，電子支氣管鏡在直視下吸痰、調整導管位置或留取標本，可有效減少氣道出血等并發(fā)癥的發(fā)生，從而安全、有效清除氣道內分泌物，及早獲得病原學結果，及時指導臨床抗生素的應用。

［關鍵詞］支氣管鏡；肝功能衰竭；通氣機，機械

肝功能衰竭（肝衰竭）患者往往合并多種并發(fā)癥，尤其是肝昏迷及肺部感染等，以致于患者氣道廓清功能下降甚至障礙，直接影響到抗感染療效及患者的整體預后。近年來，隨著電子支氣管鏡技術的合理應用和推廣，在ICU利用床旁電子支氣管鏡進行氣管插管、清理氣道分泌物及肺泡灌洗逐漸成為對機械通氣患者氣道管理的重要措施［1］。本研究針對我院 ICU 358例接受機械通氣的肝衰竭患者，進行了371次電子支氣管鏡操作，取得了較為明顯的臨床療效，現(xiàn)總結如下。

1　對象與方法

1.1 對象 本組358例為 2010年9月—2015年12月在我院ICU住院的肝衰竭患者，因合并呼吸功能障礙而接受機械通氣。其中急性肝衰竭（acute liver failure， ALF）13例，慢加急性肝衰竭（acuteon-chronic liver failure， ACLF）234例，慢性肝衰竭（ chronic liver failure， CLF）111例；男172例、女186例，年齡18～86歲，平均（52.16±6.31）歲。肝衰竭診斷符合2006年《肝衰竭診療指南》［2］。

1.2 方法 應用OLYMPUS-BF180型電子支氣管鏡（外徑為6.0 mm）進行檢查和治療。肝衰竭合并肺炎患者，接受機械通氣治療后24 h內進行支氣管鏡吸痰和肺泡灌洗，操作前先以丙泊酚2～4 mg /（ kg·h）鎮(zhèn)靜。利多卡因氣道局部浸潤麻醉，呼吸機設置為SIMV + PSV 模式，潮氣量8～10 ml/kg，頻率15～20次/min，呼氣末氣道正壓（positive end expiratory pressure， PEEP）在原參數(shù)設置基礎上降低0.67～1.07 kPa（5～8 mmHg），氧濃度調升至100％。電子支氣管鏡經氣管插管三通管接口的活瓣密閉端進入主氣道，根據患者胸片或胸部CT選擇病變部位。逐級觀察氣管、支氣管并吸痰，吸盡呼吸道內分泌物。然后用灌洗液反復沖洗4～6次，灌洗量視情況不同為5～15 ml/次，負壓吸引回收，回收率在50％～70％，總量一般在30～50 ml，痰液或灌洗液送檢驗中心行細菌學檢查。操作過程中若脈搏血氧飽和度（SPO2）＜90％ 或 心率加快＞20％ 即退鏡，直至恢復后再次進鏡。需要灌洗的患者持續(xù)吸引時間不應該超過20 s，避免出現(xiàn)缺氧的情況，灌洗時間控制在15 min以內［3］。操作結束后呼吸機調回原模式和參數(shù)，2 h 后檢查血氣分析。對肺不張患者，使用電子支氣管鏡明確堵塞部位后反復灌洗吸引，痰痂或血痂可用活檢鉗協(xié)助取出。插管位置過深、人工氣道血塊或痰痂梗阻、人工氣道頂端貼氣管壁，鏡下確認后予調整或更換。

2　結　　果

2.1 鏡下直視所見 本組358例接受機械通氣的肝衰竭患者，其中合并肺炎共304例（84.92％）。肝衰竭患者因伴隨嚴重凝血功能障礙，多數(shù)有明顯出血傾向，鏡下表現(xiàn)為氣管、支氣管黏膜充血水腫、點狀或片狀出血灶，氣道分泌物較多，易形成痰痂或血痂。本組發(fā)現(xiàn)人工氣道梗阻及痰痂形成27例（8.88％）；氣管插管或套管易位、頂端貼氣管壁21例（6.90％）；肺不張6例（1.64％）。

2.2 經鏡灌洗液細菌學檢測結果 304例肺炎患者經電子支氣管鏡吸痰、支氣管肺泡灌洗等處理后，灌洗液送檢細菌培養(yǎng)明確病原學證據247例（247/304，81.25％）。其中白色念珠菌69例（69/247，27.93％），肺炎克雷伯氏菌41例（41/247，16.60％），金黃色葡萄球菌30例（30/247，12.15％），煙曲霉菌28例（28/247，11.34％），銅綠假單胞菌25例（25/247，10.12％），嗜麥芽寡養(yǎng)單孢菌22例（22/247，8.90％），鮑曼不動桿菌5例，假絲克柔酵母菌4例，光滑念珠菌3例，抗酸桿菌陽性2例，卡氏肺孢子蟲1例。少部分患者肺部感染可合并2種致病菌存在（多重感染），同時，亦有少數(shù)病例發(fā)現(xiàn)存在其他少見致病菌感染如：洋蔥伯克霍爾德、挪威假絲酵母菌、弗勞地氏枸櫞酸桿菌、奇異變形桿菌等。

2.3 經電子支氣管鏡吸痰后胸部影像學變化 本組304例肝衰竭合并肺炎患者，在積極抗感染基礎上經電子支氣管鏡吸痰及支氣管肺泡灌洗等處理，包括支氣管鏡直視下清除氣道分泌物，以及肺泡灌洗將氣管及支氣管壁局部膿性分泌物徹底清除。比較24 h后床旁胸片變化，胸片顯示陰影減少者有106例（34.87％）。

2.4 經鏡發(fā)現(xiàn)的其他臨床情況 54例接受機械通氣診治過程中出現(xiàn)明顯通氣功能障礙、人機對抗、氣道高壓及低分鐘通氣量報警。通過支氣管鏡很快發(fā)現(xiàn)其原因，其中21例為氣管插管或套管易位、頂端貼氣管壁，在電子支氣管鏡協(xié)助下調整或更換套管，成功疏通了人工氣道，使血氧飽和度很快得到改善。有6例合并肺不張患者，經生理鹽水肺泡反復灌洗3～4次和吸痰治療后，均全部肺復張。

2.5 操作相關并發(fā)癥 371例次操作過程中均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。并發(fā)癥以短暫血壓升高、竇性心動過速、血氧飽和度下降為主，偶見陣發(fā)性室上性心動過速、Ⅱ度房室傳導阻滯。經對癥處理后并發(fā)癥很快消失。

3　討　　論

2006年中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定的《ICU建設與管理指南》［4］中，將氣管鏡列入ICU的必備設備。雖然氣管鏡在危重病醫(yī)學領域有著重要作用，但少有單獨在肝衰竭患者中的使用分析報道。

肝衰竭是多種因素引起的肝功能嚴重失代償。由于肝細胞廣泛壞死，肝內單核-巨噬細胞系統(tǒng)遭到破壞，補體合成下降，體液、細胞免疫紊亂，易合并各種感染，影響疾病的轉歸。據文獻報道［5-7］，肝功能衰竭患者最易發(fā)生感染的部位為腹腔，其次為呼吸系統(tǒng)。肝衰竭發(fā)生肺部感染多屬于醫(yī)院獲得性肺炎，多數(shù)認為其發(fā)生率在40％以上。丁立等［8］的研究表明肝衰竭患者肺部感染的發(fā)生率為35.84％（81/226），常規(guī)取痰標本細菌培養(yǎng)陽性率僅為32.1％（26/81）。本研究主要涉及的是肝衰竭合并呼吸功能障礙的患者，大部分患者合并不同程度的肝性腦病，有創(chuàng)的機械通氣是保障這類患者通氣和換氣功能的基礎。但合并嚴重肺部感染控制的關鍵因素是痰液的引流是否通暢及敏感抗生素的治療，氣道黏膜常會因傳統(tǒng)的吸痰方式而被損傷導致出血，并且肺段以下的支氣管的分泌物并不能完全吸出，不能達到滿意的效果。

陳剛等［9］報道氣管鏡應用于氣管、支氣管吸痰灌洗對于危重患者能改善痰液引流、改善肺部通氣、降低氣道壓力、改善氧合、減少肺損傷且并發(fā)癥少；對于肺部感染患者，采用電子支氣管鏡留取痰標本的方法送檢，明確肺部感染病原學，早期根據結果及時調整抗生素治療，使得抗生素的選用更具有針對性，避免了盲目應用抗菌藥物及誘發(fā)耐藥菌的產生。本組共304例肝衰竭合并肺炎患者，經電子支氣管鏡肺泡灌洗并送檢細菌培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性率高達81.25％，結果與楊雪梅等［10］研究報道結果接近，陽性率明顯高于普通條件取材送檢（30.00％～70.00％）。其中前5位的病原菌分別是白色念珠菌27.93％（69/247），肺炎克雷伯氏菌16.60％（41/247），金黃色葡萄球菌12.15％（30/247），煙曲霉菌11.34％（28/247），銅綠假單胞菌10.12％（25/247），嗜麥芽寡養(yǎng)單孢菌8.90％（22/247）。

帶人工氣道的機械通氣常常無法保證穩(wěn)定的濕度，氣道分泌物黏稠，造成引流不暢、阻塞氣道，進而通氣效果差，吸痰管經氣管導管雖可進入下呼吸道，但深度、部位較難掌控，效果不佳［11］。電子支氣管鏡能夠到達肺段以下支氣管，并能使手術者在支氣管鏡的直視下操作，可將氣道內的分泌物逐級吸出，若病變部位的分泌物較為黏稠或者炎癥比較嚴重可通過反復沖洗（肺泡灌洗），以使氣道內的分泌物清除，有利于疏通呼吸道及感染防控［12］。本組發(fā)現(xiàn)人工氣道梗阻及痰痂形成27例（8.88％）；氣管插管或套管易位、頂端貼氣管壁21例（6.90％）；肺不張6例（1.64％）。本組304例肝衰竭合并肺炎患者，在積極抗感染基礎上經電子支氣管鏡吸痰、支氣管肺泡灌洗等處理，比較24 h后床旁胸片變化，胸片顯示陰影減少者有106例（34.87％）。

肝衰竭患者常伴隨嚴重凝血功能障礙，有明顯出血傾向，不同于普通肺部感染患者，這類患者氣管及支氣管黏膜在機械作用下易出現(xiàn)點狀或片狀出血灶，若反復盲目使用普通吸痰管吸痰，易造成氣道出血，形成血痂，增加救治難度。電子支氣管鏡直視下吸痰或行支氣管灌洗有利于將局部膿性分泌物徹底清除，再針對性加用抗生素療效顯著，并能有效減少氣道出血及損傷等并發(fā)癥［13］。上消化道出血誤吸后的血性痰液經常被誤認為是肺出血，本組就有34例患者經電子支氣管鏡檢查后可發(fā)現(xiàn)氣管、支氣管黏膜光滑，證實為消化道出血后誤吸所致。另外，通過支氣管鏡還可很快發(fā)現(xiàn)其他氣道梗阻情況，如本組有21例為氣管插管或套管易位、頂端貼氣管壁，在電子支氣管鏡協(xié)助下調整或更換套管，成功疏通了人工氣道，使血氧飽和度很快得到改善。有6例合并肺不張患者，經生理鹽水肺泡反復灌洗3～4次和吸痰治療解除痰堵后，均全部肺復張。

雖然肝病患者凝血功能差，容易并發(fā)出血，但本組371例次操作均未發(fā)生出血等嚴重并發(fā)癥，一般的并發(fā)癥經及時處理后很快緩解。因此只要操作者技術熟練，操作時充分氣道麻醉及適度鎮(zhèn)靜，提高吸氧濃度等，并在監(jiān)護條件下進行支氣管鏡檢查和治療是相當安全的?？傊?，電子支氣管鏡在肝衰竭ICU應用廣泛，安全有效，有非常重要的臨床應用價值，同樣值得推廣。

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（2016-02-12 收稿 2016-05-11 修回）

（責任編委 曲 芬 本文編輯 盧福昱）

［文獻標志碼］［中國圖書資料分類號］ R575.3 A

［文章編號］1007-8134（2016）03-0167-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8134.2016.03.011

*Corresponding author， E-mail： yonggwang@126.com

［作者單位 ］100039 北京，解放軍第三〇二醫(yī)院重癥醫(yī)學中心（張軍昌、王永剛、李雷、牟勁松、李克）

［通訊作者］王永剛，E-mail∶ yonggwang@126.com

Application of bedside electronic bronchoscope in 358 patients with liver failure receiving mechanical ventilation support

ZHANG Jun-chang， WANG Yong-gang*， MU Jin-song， LI Lei， LI Ke
Department of Intensive Care Unit， 302 Military Hospital of China， Beijing 100039， China

［Abstract］Objective To investigate the clinical application of bedside electronic bronchoscope in patients with liver failure receiving mechanical ventilation support. Methods Bedside electronic bronchoscope was performed in 358 patients with liver failure receiving mechanical ventilation support in the intensive care center for checking artificial airway position， bronchoalveolar lavaging，suction of sputum， foreign bodies or mucus secretions， etiological examination and adjustment of tracheal catheter position. The application value ofbedside bronchoscope was evaluated. Results Of the 358 patients， 304 patients were complicated by pneumonia. After being treated with electronic bronchoscope for sputum suction and bronchoalveolar lavaging in the 304 patients， evidences of etiology were found in 247 patients （81.25％）； chest X-ray showed significant improvement in 106 patients （34.87％）； the causes of ventilation disorders were found in 54 patients （17.76％）， including artificial airway obstruction and formation of sputum or blood scab in 27 patients， in whom artificial airway obstruction was relieved after treatment， tracheal tube translocation in 21 patients，in whom tracheal tube was adjusted or replaced by using electronic bronchoscope， and pulmonary atelectasis in 6 patients， who achieved lung recruitment after sputum suction using electronic bronchoscope. Conclusion For patients with liver failure receiving mechanical ventilation support， the electronic bronchoscope can be used for sputum suction， adjusting catheter position and getting etiological specimen under direct vision， and effectively reduce the complications such as airway injury and bleeding， so that airway secretions can be removed safely and effectively， and etiological evidence be obtained early so as to guide the clinical application of antibiotics timely.

［Key words］bronchoscopes； liver failure； ventilators， mechanical