彭宏超，邢佳儂

（唐山市第三醫(yī)院心內(nèi)科，河北唐山 063000）

注射用重組人尿激酶原治療高齡STEMI 1例

彭宏超，邢佳儂

（唐山市第三醫(yī)院心內(nèi)科，河北唐山 063000）

心肌梗死；ST段抬高；重組人尿激酶原

患者女性，78歲，主因持續(xù)性胸痛4小時(shí)入院。既往體健。入院查體：體重43公斤，BP140/80mmHg，神清語(yǔ)利，精神差，呼吸平穩(wěn)，口唇無(wú)紺，雙肺呼吸音粗，心率60次/分，律齊，心音低鈍，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，雙下肢無(wú)浮腫。入院心電圖示：STⅡ、Ⅲ、avF呈弓背型抬高約0.3mv，STV3R-V5R段呈弓背型抬高約0.1mv。血細(xì)胞分析、心肌酶、肌鈣蛋白、肝腎功能、電解質(zhì)、葡萄糖均正常。心臟彩超示：階段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，二尖瓣輕度返流，左室舒張功能減低。入院診斷：冠心病、急性心肌梗死（下壁+右室）、心功能I級(jí)（killip分級(jí)）。考慮患者高齡應(yīng)首選急診PCI治療，向家屬告知病情，但因經(jīng)濟(jì)條件不允許，拒絕轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院行急診介入治療?；颊呷朐汉笕栽V胸痛，且血壓逐漸降至90/60mmHg，即刻給予擴(kuò)容補(bǔ)液，同時(shí)向家屬告知溶栓治療繼發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)，家屬同意溶栓治療。我院選用三代溶栓劑注射用重組人尿激酶原（商品名：普佑克，簡(jiǎn)稱：rhPro-uK）進(jìn)行溶栓治療，根據(jù)《2010年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》注射用重組人尿激酶原治療急性心肌梗死的治療方案，①溶栓前輔助治療：即刻給予嚼服水溶性阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg、阿托伐他汀80mg。②普佑克20mg+生理鹽水10ml靜脈推注（3min內(nèi)），其余30mg+生理鹽水90ml，30min內(nèi)靜點(diǎn)完畢。注射普佑克前，靜脈注射肝素60U/kg體重，后以12U/kg/h維持，監(jiān)測(cè)aPTT并維持50-70s，靜脈肝素維持時(shí)間至少為48h。本例患者因高齡，故給予普佑克15mg+生理鹽水10ml靜脈推注（3min內(nèi)），其余20mg+生理鹽水90ml 30min內(nèi)靜點(diǎn)完畢。2h后，患者胸痛基本緩解，下壁及右室導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度明顯回落＞70%，心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌酶CKMB酶峰出現(xiàn)于發(fā)病12h。根據(jù)《指南》溶栓后冠狀動(dòng)脈間接再通指標(biāo)：（1）胸痛于2h內(nèi)緩解或消失；（2）2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降＞50%或恢復(fù)至等電位線；（3）血清心肌酶CKMB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)；（4）2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。本例患者符合上述所有再通指標(biāo)，故考慮溶栓再通。溶栓過(guò)程中，患者無(wú)出血等不良并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)上述治療5天，復(fù)查心肌酶基本恢復(fù)正常，下壁導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)異常Q波，T波倒置，患者生命體征平穩(wěn)，治療10天出院。

討論 中華心血管病學(xué)會(huì)《2010年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》將ST段抬高型心肌梗死（STEMI）分為5型：（1）自發(fā)性心肌梗死。（2）繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死。（3）心臟性猝死。（4）a型：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）相關(guān)性心肌梗死；4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。（5）外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)相關(guān)心肌梗死。STEMI治療分為：（1）介入治療。急診PCI開(kāi)通梗死相關(guān)血管達(dá)到心肌組織再灌注，但在基層醫(yī)院無(wú)法實(shí)施。（2）溶栓治療。適用于年齡＜75歲、發(fā)病＜6小時(shí)，既往否認(rèn)腦出血史，近一年內(nèi)否認(rèn)缺血性腦卒中，否認(rèn)顱內(nèi)腫瘤史，2-4周內(nèi)無(wú)手術(shù)、外傷及大血管穿刺史，無(wú)活動(dòng)性內(nèi)臟出血史，無(wú)活動(dòng)性消化性潰瘍，血壓＜180/110mmHg，目前無(wú)抗凝劑使用者。

目前，靜脈溶栓治療是基層醫(yī)院治療STEMI最有效的治療手段。急性心肌梗死早期進(jìn)行溶栓治療可快速開(kāi)通閉塞的冠狀動(dòng)脈，從而使心肌得到再灌注，以挽救瀕死的心肌，縮小心肌梗死面積，有效改善患者生活質(zhì)量及降低患者的病死率。由于高齡患者無(wú)論是否溶栓，AMI死亡率均很大，且溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)機(jī)率較高，ACC/AHA指南將其列為IIa類(lèi)適應(yīng)證。當(dāng)前，高齡患者靜脈溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)是否大于獲益成為臨床治療爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。

rhPro-uK為尿激酶（Urokinase，UK）的前體，并不直接與血纖維結(jié)合，而是通過(guò)激活與血纖維Y/E片段結(jié)合的纖溶酶原來(lái)實(shí)現(xiàn)其血纖維和栓塞血栓的專一性。尿激酶原是目前發(fā)現(xiàn)最好的血栓病治療劑之一，1985年，國(guó)際血栓形成和止血委員會(huì)命名該酶為單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑。由于它是特異性纖溶酶原激活劑，出血副作用小，因而引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。第三代注射用重組人尿激酶原，其氨基酸序列與天然尿激酶原完全一致，藥效學(xué)、藥理學(xué)、毒理學(xué)研究證明：該藥溶栓效果好，毒副作用極小，對(duì)動(dòng)物的纖溶系統(tǒng)幾乎沒(méi)有影響。rhPro-uK是具有纖維蛋白選擇性的溶栓劑，其單鏈成分在血漿中沒(méi)有活性，只在到達(dá)血栓形成部位時(shí)，部分變?yōu)殡p鏈尿激酶，激活血栓表面的纖溶酶原變成纖溶酶，后者溶解血栓纖維蛋白，待血栓纖維蛋白E-區(qū)暴露出來(lái)后，單鏈rhProuK能以更快的速度直接激活結(jié)合在纖維蛋白E-區(qū)的纖溶酶原變成纖溶酶，使血栓纖維蛋白迅速溶解，從而使血栓溶解、血管再通。因此，rhPro-uK是特異性溶栓藥物，具有出血小、溶栓作用強(qiáng)、再通率高等優(yōu)點(diǎn)。

雖然近年來(lái)ST段抬高型心肌梗死急性期行直接PCI治療已成為了首選方案，但由于能開(kāi)展直接PCI的醫(yī)院不多，故當(dāng)前尚不能普遍應(yīng)用。溶栓治療具有快速、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、易操作的特點(diǎn)，特別是當(dāng)就診至血管開(kāi)通時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)，靜脈溶栓是較好的選擇。新型溶栓藥物rhPro-uK的研發(fā)提高了血管開(kāi)通率和安全性。

本例78歲高齡患者應(yīng)用低劑量rhPro-uK進(jìn)行靜脈溶栓治療，獲得了滿意的血管再通療效，并未發(fā)生出血并發(fā)癥。由此說(shuō)明，在無(wú)條件行急診PCI治療的基層醫(yī)院，對(duì)高齡STEMI患者，只要治療中嚴(yán)格評(píng)估患者溶栓并發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)給予低劑量溶栓藥物進(jìn)行靜脈溶栓再灌注治療是安全、有效的，可提高其生存率。

R542.2

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1004-6879（2016）03-0257-02

（2015-09-25）