黎　靖，雷正明，付文廣

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科，四川瀘州 646000)

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論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.27.012

104例肝癌破裂出血治療結(jié)果分析*

黎靖，雷正明，付文廣

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科，四川瀘州 646000)

目的探討肝癌破裂出血的臨床處理。方法回顧性分析2001年1月至2014年12月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受治療的104例臨床資料。結(jié)果小肝癌(<5 cm)11例，大肝癌(>5 cm)93例。手術(shù)切除治療31例，介入方式止血44例，5例因肝衰竭死亡；非手術(shù)治療29例，11例死亡，18例放棄醫(yī)治出院。隨訪22例中小肝癌破裂出血手術(shù)切除腫瘤者，術(shù)后生存1～10年；8例巨大肝癌破裂出血者術(shù)后生存5～13個(gè)月；局部填壓止血+肝動(dòng)脈結(jié)扎1例巨大肝癌破裂，術(shù)后34 d死于腫瘤再次破裂。介入治療16例獲得隨訪，14例生存3～10個(gè)月，2例分別生存3、5年。非手術(shù)治療組未獲隨訪。結(jié)論肝癌破裂出血局部及全身情況允許，應(yīng)力爭(zhēng)外科切除腫瘤，條件不具備則可介入方法治療。

肝腫瘤;破裂；出血；止血;手術(shù);介入治療

肝癌破裂出血(spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma，SRHCC)是臨床危急重癥，影像學(xué)普及已顯著提高其診斷水平，但急診處理仍有一些需要探討的問(wèn)題，茲對(duì)本院治療的104例SRHCC患者資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)予以討論。

1　資料與方法

1.1一般資料2001年1月至2014年12月本院收治原發(fā)性肝癌4 942例，其中肝癌破裂出血104例(2.10%)，包括男76例，女28例，年齡21～78歲(52.29±12.13)歲。腫瘤直徑小于5 cm的小肝癌 11例，5～10 cm的肝癌34例，>10 cm的巨大肝癌59例。全部為出現(xiàn)腹痛、或肝臟包塊、消瘦等臨床癥狀就診入院，81例合并肝炎后肝硬化，63例有脾亢，術(shù)前Child 肝功能分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)分別為15例(14.4%)、23例(22.1%)、66例(63.5%)；79例AFP>500 μg/L，6例<20 μg/L；全部經(jīng)US、CT或 MRI檢查，接受手術(shù)者有病理診斷依據(jù)，單個(gè)病灶50例，多個(gè)病灶54例；腫瘤位于左肝21例，右肝38例，左肝及右前葉8例，全肝37例；34例合并門靜脈左或右支癌栓，18例有門靜脈主干癌栓。

1.2方法

1.2.1分組與治療根據(jù)肝癌出血患者所采取的治療方法不同，將患者分為手術(shù)組、介入組及保守治療組。

1.2.2術(shù)后隨訪與療效評(píng)價(jià)各組患者出院后對(duì)其進(jìn)行療效評(píng)價(jià)及其生存率分析，指標(biāo)定義為隨訪患者出院后生存1年以上為治療手段療效顯著；患者生存低于一年為療效不顯著并以此為依據(jù)來(lái)計(jì)算隨訪患者生存率。由隨訪結(jié)果看出手術(shù)組生存率為71%，介入組為12.5%，保守治療組無(wú)隨訪數(shù)據(jù)。

1.2.3生存質(zhì)量評(píng)價(jià)手術(shù)組患者生存率明顯高于介入組，差異具有顯著性意義。因此可以看出手術(shù)組患者的生存質(zhì)量明顯優(yōu)于介入治療組。這一結(jié)果說(shuō)明外科手術(shù)切除腫瘤對(duì)肝癌出血破裂患者是一種行之有效的治療方法和手段。

2　結(jié)　果

2.1手術(shù)情況全組手術(shù)31例，小肝癌9例，5～10 cm范圍內(nèi)肝癌13例，巨大肝癌9例；28例系腹腔內(nèi)出血就醫(yī)急診確診為肝癌破裂出血，3例系擇期手術(shù)時(shí)見(jiàn)瘤體已破裂伴有出血。急診腫瘤切除22例，急診局部填壓止血+肝動(dòng)脈結(jié)扎1例，非手術(shù)治療止血后限期切除5例，擇期手術(shù)3例。術(shù)式包括：局限性肝切除19例，左、右半肝切除分別為7例和4例，手術(shù)失血1 200～2 900 mL。術(shù)后出現(xiàn)腹水15例次，合并胸腔積液11例次，肺不張4例次，合并重度肝功能損害9例、急性腎衰竭6例、DIC 2例，均痊愈出院。

2.2介入治療44例介入治療止血，31例止血穩(wěn)定后自動(dòng)放棄而出院；13例住院期發(fā)生肝功能衰竭：死亡5例，8例自動(dòng)出院。

2.3保守治療29例因休克不能耐受介入治療或患者原因而被迫非手術(shù)治療，11例死亡，18例放棄治療自動(dòng)出院。

2.4術(shù)后隨訪22例中小肝癌破裂出血手術(shù)切除腫瘤者，術(shù)后8例無(wú)瘤生存2～10年；6例術(shù)后7～14個(gè)月復(fù)發(fā)再次行手術(shù)切除：術(shù)后5例5～12個(gè)月死于腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后2年仍生存；8例術(shù)后7～29個(gè)月死于復(fù)發(fā)性腫瘤轉(zhuǎn)移。8例巨大肝癌破裂出血者術(shù)后生存6～13個(gè)月(3例急診手術(shù)者術(shù)后分別生存5～9個(gè)月；5例非急診手術(shù)者術(shù)后分別生存6～13個(gè)月)；局部填壓止血+肝動(dòng)脈結(jié)扎1例巨大肝癌破裂，術(shù)后34 d死于腫瘤再次破裂。介入方式治療16例患者獲得隨訪，14例生存3～10個(gè)月，2例分別生存3、5年。非手術(shù)治療組未獲隨訪。

3　討　論

SRHCC機(jī)制不明，現(xiàn)有假說(shuō)包括快速生長(zhǎng)的腫瘤壞死，腫瘤侵蝕血管、壓迫或瘤栓栓塞肝靜脈致瘤內(nèi)壓升高，凝血障礙，血管功能紊亂致血管壁彈力纖維蛻變、Ⅳ型膠原降解致管壁脆弱，高血壓或微損傷致血管破裂出血等[1]。

無(wú)肝病病史者診斷有困難，腹腔穿刺有腹腔內(nèi)出血是最簡(jiǎn)捷可靠的診斷手段，結(jié)合肝硬化病史應(yīng)高度懷疑本病。急診影像學(xué)可助診斷[2]，超聲簡(jiǎn)捷方便，診斷出血可靠度高，但對(duì)小肝癌，尤其肝邊緣部的小肝癌容易漏診，與檢查人員的技術(shù)水平相關(guān)。在SRHCC中相當(dāng)部分病例是器官邊緣部的小病灶破裂，本組小肝癌破裂出血中 9 例均位于肝邊緣部(右前、后葉下段、右前葉上段、左外葉下段各3、3、1、2例)，彩超檢查2例未見(jiàn)病變；增強(qiáng)CT最準(zhǔn)確，但需注射碘造影劑，急診應(yīng)用有一定限制；20.0%～33.0%的病例仍由急診剖腹探查確診。本組21例由床旁彩超、46例由急診螺旋CT診斷。

文獻(xiàn)報(bào)道SRHCC非手術(shù)治療死亡率100.0%，平均生存13～19 d，其中59.4% 7 d內(nèi)死亡[3]。有研究曾用無(wú)水乙醇注射治療，Sunderland報(bào)道9例，8例成功止血。近年已有開(kāi)展射頻消融治療的SRHCC報(bào)道[4]，但報(bào)道尚少，尤其國(guó)內(nèi)SRHCC多數(shù)是大肝癌，射頻消融在處置SRHCC的經(jīng)驗(yàn)仍待累積。

經(jīng)手術(shù)途徑肝動(dòng)脈結(jié)扎(hepatic artery ligation，HAL)止血成功率68.0%～100.0%，住院死亡率50.0%～77.0%，側(cè)支循環(huán)1～4周即可形成，故屬暫時(shí)止血。對(duì)大肝癌無(wú)法切除者則主張縫扎填壓，Miyamoto報(bào)道30例，3個(gè)月生存率26.9%，平均生存81.5 d。近年介入治療SRHCC已經(jīng)普及開(kāi)展，經(jīng)動(dòng)脈栓塞(transarterial embolization，TAE)成功率53.0%～100.0%。30 d死亡率0～37.0%[5]，TAE后再破裂發(fā)生率0%～35%，TAE綜合征(發(fā)熱、腹痛、惡心、轉(zhuǎn)氨酶升高)發(fā)生率26.0%～85.0%，肝衰發(fā)生率11.8%～33.3%。而究其長(zhǎng)期效果，Zhang等[6]報(bào)道手術(shù)切除后1、3、5年生存率為 85.1%、63.5%和37.8%，顯著優(yōu)于介入治療(分別為69.2%、46.2%和17.3%)。但由于SRHCC介入治療指征無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)SRHCC切除指征，急診或二期切除時(shí)機(jī)也存在爭(zhēng)論，多數(shù)報(bào)道中急診手術(shù)切除組病情顯著較介入組嚴(yán)重，但缺乏前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)論。對(duì)大肝癌破裂出血者，一般首選介入治療，介入治療無(wú)效或估計(jì)介入治療難以奏效，而估計(jì)手術(shù)可能切除病灶者則直接手術(shù)探查。

肝癌破裂出血肝腫瘤切除的最佳時(shí)間尚無(wú)定論。多數(shù)主張止血后限期切除腫瘤，文獻(xiàn)[5]報(bào)道切除腫瘤時(shí)間范圍在10～126 d；切除率21.0%～56.0%；住院死亡率0%～9.0%；1、3、5年生存率分別為54.2%～100.0%、21.2%～48.0%、15.0%～21.2%。對(duì)診斷明確、肝功能A級(jí)、術(shù)前影像學(xué)評(píng)估病灶局限于肝內(nèi)且可能切除、術(shù)中情況穩(wěn)定、無(wú)明顯肝硬化的大肝癌，以及肝功能雖屬B級(jí)但病灶容易迅速切除的中小肝癌采取急診切除，本組22例急診切除者均符合此標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)有明顯肝硬化、肝功能達(dá)B級(jí)的大肝癌，肝癌破裂出血后循環(huán)穩(wěn)定、全身情況允許的條件下行限期手術(shù)，本組5例分別在出血后7～10 d手術(shù)切除。

近年隨肝切除技術(shù)提高，對(duì)中小肝癌破裂出血，多數(shù)傾向積極手術(shù)切除，對(duì)大肝癌SRHCC仍傾向非手術(shù)，主張介入治療后二期切除。筆者認(rèn)為腫瘤破裂后極易播散，國(guó)內(nèi)合并肝硬化者多，出血后很快肝功能變差，常需等待長(zhǎng)時(shí)間方可限期手術(shù)，易失去切除肝癌機(jī)會(huì)；而現(xiàn)代肝外科技術(shù)已顯著提高，只要患者身體狀況許可、技術(shù)條件具備，積極準(zhǔn)備后巨大肝癌破裂仍可急診手術(shù)。本組有8例巨大肝癌破裂(包括擇期手術(shù)3例，術(shù)前未發(fā)現(xiàn)出血征象，術(shù)中卻見(jiàn)瘤體已破裂，腹腔積血達(dá)600～1 500 mL)，術(shù)前患者血壓穩(wěn)定、肝功能尚好、病灶有切除可能而手術(shù)切除，術(shù)后均順利康復(fù)。有研究發(fā)現(xiàn)，肝功能屬于Child A～B、低風(fēng)險(xiǎn)可切除的任何肝癌破裂出血均可選擇手術(shù)切除[7-8]。

SRHCC手術(shù)治療效果如何？Lee等[9]比較SRHCC二期切除與非破例肝癌切除療效，發(fā)現(xiàn)兩組總體生存率、無(wú)瘤生存率、復(fù)發(fā)類型無(wú)顯著差別。本組22例肝癌(中小型)破裂出血手術(shù)切除腫瘤者，術(shù)后1年存活率77.27%(17例)、3年27.27%(6例)、5年存活率13.64%(3例)，本院手術(shù)治療肝癌總體1、3、5年生存率為86.33%、69.40%、19.63%[10]。提示中小肝癌SRHCC治療早期效果與非破例肝癌外科治療相近，但長(zhǎng)期效果仍差。

長(zhǎng)期臨床觀察認(rèn)為，SRHCC后最易發(fā)生腹腔內(nèi)播散，是其治療效果不佳的主要原因。Lai等[5]統(tǒng)計(jì)所有類型肝癌破裂切除后1、3、5年存活率為50.0%～100.0%、21.0%～50.0%和15.0%～33.0%[6]。但本組術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)者，主要是肝內(nèi)播散或肺轉(zhuǎn)移，并未發(fā)現(xiàn)腹腔播散轉(zhuǎn)移，提示肝癌破裂出血后，局部腫瘤細(xì)胞脫落造成腹腔種植播散并非理論推測(cè)的那樣嚴(yán)重，但仍應(yīng)注意預(yù)防，術(shù)中應(yīng)特別注意預(yù)防處理癌細(xì)胞殘留、播散，常規(guī)采用39℃～40℃注射用水+5-FU反復(fù)沖洗浸泡腹腔，提示術(shù)中處理對(duì)腹腔種植轉(zhuǎn)移有一定的預(yù)防作用；但血源轉(zhuǎn)移則突出，術(shù)中擠壓可能是原因之一。

肝腎功能衰竭、DIC也是SRHCC主要死因，在及時(shí)擴(kuò)容糾正失血性休克的同時(shí)，維持循環(huán)穩(wěn)定，氧供充分，避免誘發(fā)/加重肝腎功能損害，術(shù)中避免肝血流阻斷，對(duì)維護(hù)肝、腎功能，防治DIC有積極作用。常規(guī)在使用護(hù)肝措施同時(shí)，術(shù)后盡早口服乳果糖或生理鹽水、新霉素保留灌腸，減少腸道產(chǎn)氨和氨、內(nèi)毒素等吸收，有助減少DIC、肝腎衰等并發(fā)癥發(fā)生。早期DIC、肝腎衰竭容易忽略，一旦發(fā)生殘肝無(wú)硬化尚可能救治，有肝硬化者預(yù)后極差。本組手術(shù)切除患者住院期間9例出現(xiàn)重度肝損害、6例急性腎衰竭、2例DIC,均因沒(méi)有明顯肝硬化而能痊愈出院，而介入治療發(fā)生肝衰5例，皆存在肝硬化，2例經(jīng)搶救后死亡，3例則病危自動(dòng)放棄而出院。

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An analyses of 104 cases spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma*

Li Jin,Lei Zhengming,Fu Wenguang

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,theAffiliatedHospitalofSouthwestUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical management of Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma(SRHCC).MethodsThis was a retrospective review of the clinical data of patients with SRHCC who underwent treated in the affiliate hospital of Luzhou medical college from January 2001 to December 2014.ResultsAmong 104 patients,small hepatocellular carcinoma(<5 cm) were found in 11 cases,and large hepatocellular carcinoma(>5 cm) in 93 cases.Thirty-one cases which underwent surgical treatment,were cured;44 underwent transcatheter arterial embolization (TAE),5 cases died of liver function failure;29 cases were treated conservatively,11 cases died of huge bleeding,18 cases gave up discharged.Twenty-two small and medium-sized SRHCC cases underwent hepatectomy survived 1to-10 years;8 huge sized SRHCC cases survived 5to-13 months;one case who underwent partial filling pressure hemostasis and hepatic artery ligation,but died of tumor rupture again after 34 days.Sixteen cases underwent TAE were followed up,14 cases survived 3to-10 moths,the survival time of two cases were 3 years and 5 years,respectively.Conservative treatment group has not been followed up.ConclusionThe tumours should be surgical resection as soon as possible in those whose lesions confined to the liver and may be removed,systemic condition is good;TAE should be used for other patients.

liver neoplasms;rupture;hemorrhage;hemostasis;surigcal resection;transcatheter arterial embolization

四川省衛(wèi)計(jì)委科研項(xiàng)目(140030)。作者簡(jiǎn)介：黎靖(1970-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事肝膽胰外科和教育培訓(xùn)方向研究。

R657.3

A

1671-8348(2016)27-3783-02

2016-02-28

2016-05-02)