楊姍姍,楊曉玲，楊秀娟 綜述，鄒樹芳 審校

(1.西南醫(yī)科大學護理學院，四川瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川瀘州 646000)

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網(wǎng)絡工具在糖尿病管理中的研究進展

楊姍姍1,楊曉玲1，楊秀娟1綜述，鄒樹芳2△審校

(1.西南醫(yī)科大學護理學院，四川瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川瀘州 646000)

糖尿病；網(wǎng)絡工具；管理

糖尿病是世界范圍內(nèi)的常見病、多發(fā)病。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計，2011年全世界糖尿病患者數(shù)已達到3.66億，較2010年的2.85億增加近30%[1]。在我國，糖尿病患病率、發(fā)病率也急劇上升，20歲以上的成年人糖尿病患病率已經(jīng)達到 9.7%，發(fā)病年齡呈年輕化趨勢[2-3]。而糖尿病作為一種慢性疾病，患者住院治療時間長，花費大，一旦回到家中血糖不容易得到合理控制，使得糖尿病高質(zhì)量管理難以實現(xiàn)。但隨著網(wǎng)絡技術(shù)和智能手機終端技術(shù)的不斷發(fā)展，各種網(wǎng)絡管理糖尿病工具應運而生。本文就網(wǎng)絡工具管理糖尿病的模式和發(fā)展、必要性、實施方式及效果、問題及展望進行綜述，旨在為糖尿病護理管理工作提供參考借鑒。

1　網(wǎng)絡工具管理糖尿病的模式和發(fā)展

1.1網(wǎng)絡工具管理糖尿病的模式糖尿病網(wǎng)絡管理工具是基于現(xiàn)代信息技術(shù)的快速發(fā)展，糖尿病患者數(shù)量急劇增多，不易管理等因素，進一步研制、發(fā)展而來。具體模式概括為：醫(yī)務人員通過網(wǎng)絡工具進行日常管理活動-患者自身監(jiān)測數(shù)據(jù)-患者通過網(wǎng)絡工具發(fā)送相關(guān)數(shù)據(jù)-醫(yī)務人員利用該工具給予患者反饋。網(wǎng)絡工具利用其創(chuàng)新多元化社交方式管理糖尿病患者，實現(xiàn)了跨網(wǎng)絡、跨終端平臺的特點，因此網(wǎng)絡互動的實時、快捷、多樣性極大地迎合糖尿病管理的需要，彌補了患者在家自身管理的不足，在家也能控制好自身糖尿病的發(fā)生發(fā)展。

1.2網(wǎng)絡工具管理糖尿病的發(fā)展1986年Miccoli等[4]利用計算機化的信息服務系統(tǒng)來管理糖尿病患者，這是利用現(xiàn)代化信息技術(shù)管理糖尿病患者的重要一步。在此各種疾病的患者也越來越頻繁地通過網(wǎng)絡了解與自身疾病相關(guān)的信息，這為開發(fā)相關(guān)網(wǎng)絡管理工具提供啟示。為了提高患者出院后醫(yī)療護理質(zhì)量，醫(yī)院采取各種管理措施進行干預和控制，從中逐漸認識到網(wǎng)絡工具在糖尿病管理中的重要性。2001年，Tate通過隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，通過互聯(lián)網(wǎng)的干預，可以影響糖尿病患者的健康行為[5]。2005年，Graham通過網(wǎng)絡來管理了糖尿病患者，并且觀察了患者的糖化血紅蛋白值等指標，充分地顯示了網(wǎng)絡管理糖尿病患者的優(yōu)越性[6]。而今，國外大多數(shù)醫(yī)療保健機構(gòu)已研制或開發(fā)出豐富的、多樣化的糖尿病網(wǎng)絡管理工具，包括自行研制的基于網(wǎng)絡的糖尿病管理工具或通過網(wǎng)絡社交平臺管理糖尿病患者的公共社交軟件等，并加以證實其可行性及優(yōu)越性，具有代表性的則是美國的糖尿病教育和遠程醫(yī)療信息學項目(Informatics for Diabetes Education and Telemedicine，IDEATel)、英國的整個系統(tǒng)演示試驗(Whole Systems Demonstrator trial,WSD)、Facebook等。電子健康記錄系統(tǒng)也是長期使用的糖尿病網(wǎng)絡管理工具，其已經(jīng)廣泛使用了超過十年之久[7-9]。相比之下，在國內(nèi)也有利用相應網(wǎng)絡工具管理糖尿病患者，但種類少，缺乏相關(guān)證據(jù)表明其可行性，也未廣泛應用。

2　網(wǎng)絡工具管理糖尿病患者必要性

2.1糖尿病患者管理存在的問題隨著糖尿病患者數(shù)量的增多，患者的死亡風險和生活質(zhì)量也越來越受到重視?，F(xiàn)對其現(xiàn)狀做以下分析：(1)醫(yī)療資源相對匱乏。隨著人們生活方式的改變，糖尿病患者數(shù)量劇增，但醫(yī)療資源并沒有滿足糖尿病患者的需求。而今面對的一個巨大的挑戰(zhàn)就是醫(yī)務人員與出院的糖尿病患者缺乏有效地溝通，并且患者缺乏和難以理解糖尿病的相關(guān)知識，加上不完整和不準確的血糖值收集也是糖尿病患者所存在的一個潛在威脅[10]。(2)自我管理能力較差。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者自我管理行為水平不佳，大部分患者仍處于中等程度[11]；尤其在農(nóng)村地區(qū)，其自我管理能力仍處于中下水平。(3)產(chǎn)生并發(fā)癥，且后果嚴重，降低患者生活質(zhì)量，增加患者心理負擔。糖尿病可引起多系統(tǒng)損害，導致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官的慢性進行性病變，會給患者和社會增加許多問題，甚至導致患者死亡。有報道指出，對于糖尿病并發(fā)癥的治療費用占總體醫(yī)療費用的53%[12]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，為其帶來沉重的心理和經(jīng)濟負擔。

2.2網(wǎng)絡管理工具的優(yōu)勢針對糖尿病患者現(xiàn)狀，網(wǎng)絡工具管理糖尿病則能使該現(xiàn)狀得到極大改善。使用遠距離衛(wèi)生設備傳遞生理信息，定期發(fā)送醫(yī)療專業(yè)人員遠程診療信息，這種方式獲得越來越多的關(guān)注[13]。它的優(yōu)勢體現(xiàn)在以下方面：(1)醫(yī)療資源廣覆蓋。計算機和移動互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展和增長正在改變?nèi)藗冊L問公共服務的方式，遠程醫(yī)療和護理服務正發(fā)生革命性的改變，其能為患者提供獨立的、具有流動性的和無處不在的服務,并擴展傳統(tǒng)的遠程醫(yī)療系統(tǒng)的特性，提供靈活的和自由移動的管理，特別是在農(nóng)村地區(qū)。(2)管理方式便捷，獲得信息方式多樣化?；颊呋氐郊抑?，也可隨時可利用網(wǎng)絡管理工具獲得各種健康知識，與醫(yī)務人員保持信息交流，遇到解決不了的問題能及時咨詢醫(yī)務人員，通過日常便捷的管理可有效預防小問題變成大問題。(3)增強患者自我管理能力。糖尿病是一種慢性疾病，糖尿病患者常監(jiān)測健康狀況，遵守高質(zhì)量營養(yǎng)計劃和醫(yī)生命令，其醫(yī)療服務的質(zhì)量將會大大提高[14]。持續(xù)不斷的醫(yī)療保健和患者自我管理教育與支持，能預防并發(fā)癥和減少殘疾的風險[15]。而糖尿病網(wǎng)絡管理工具通常提供胰島素和藥物使用記錄，數(shù)據(jù)導出，飲食記錄，體質(zhì)量管理，醫(yī)患溝通等功能[16]；能無時無刻地幫助患者進行相關(guān)行為的重建，建立全面的自我管理行為，良好地控制血糖。(4)相關(guān)并發(fā)癥減少。研究表明，患者直接地從醫(yī)務人員處得到反饋，使遠距離管理比常規(guī)管理能更有效地改善患者的血糖，從而降低并發(fā)癥發(fā)生的概率，減輕患者生理和心理負擔[17]。

3　國內(nèi)外管理糖尿病網(wǎng)絡工具實施方式及效果

3.1國外網(wǎng)絡工具實施方式及其效果

3.1.1國外醫(yī)療團隊研制網(wǎng)絡工具在國外，Palmas等在美國紐約開展IDEATel項目，該研究是當前廣受關(guān)注、耗時最長的糖尿病遠程管理研究。繼Shea和Starren提出了IDEATel的相關(guān)的原理、設計和技術(shù)實施方案后，該研究納入1 665例受試者，將其隨機分配至常規(guī)醫(yī)療組和網(wǎng)絡干預組，主要結(jié)局指標是糖化血紅蛋白水平。其干預措施為：讓受試者訪問美國糖尿病協(xié)會創(chuàng)建的糖尿病教育網(wǎng)站，該網(wǎng)站為糖尿病患者提供定制的教育材料，且患者可通過該網(wǎng)站將自身血糖、血壓情況傳遞給醫(yī)務人員。糖尿病教育者每4～6周通過遠程視頻會議對受試者進行自我管理教育并協(xié)助其設定個體化治療目標。結(jié)果顯示干預組患者在此期間糖化血紅蛋白水平顯著降低，血糖控制效果具有種族差異,但所需成本較高[18]。而后英國衛(wèi)生部為彌補IDEATel項目中的不足，實施了迄今最大的有關(guān)于網(wǎng)絡工具管理慢性疾病患者的隨機對照試驗——WSD研究[19]。而有關(guān)于IDEATel項目成本，這個存在爭議的問題，可在即將到來為時兩年的Telesage研究中得到答案[20]。

在2011年，法國Charpentier等[21]分析到使用Diabeo軟件對糖尿病患者實施網(wǎng)絡管理的效果，將180例糖尿病患者分為每季度訪問組(G1)、使用智能手機推薦胰島素劑量軟件與每季度訪問組(G2)、每兩周智能手機軟件咨詢無訪問組(G3)。軟件管理組其主要措施：G2組自動收集患者自身血糖、飲食、運動等情況，為患者制訂血糖控制目標，自動為患者調(diào)整胰島素用量，并每季度到醫(yī)院隨訪。G3組每兩周醫(yī)務人員通過該軟件與患者交流，幫助患者解決糖尿病相關(guān)問題，但不用到醫(yī)院隨訪。該研究所得結(jié)果顯示，使用遠程醫(yī)療系統(tǒng)，G3組相比于G1組糖尿病患者的HbA1c得到0.9%的改善，并且G3組患者到醫(yī)院訪問的時間比G1、G2組少5 h。研究網(wǎng)絡工具能否減少其到醫(yī)院的訪問時間是該研究的一個特點，且有77%的患者對該系統(tǒng)滿意或較為滿意。而在2014年，Abidi等[22]為管理糖尿病患者研制出糖尿病網(wǎng)絡中心信息和環(huán)境支持系統(tǒng)(Diabetes Web-Centric Information and Support Environment，D-WISE)，該系統(tǒng)的特點在于，其研究的理論框架建立在行為改變模型和醫(yī)療知識管理的基礎(chǔ)上，而在評估其可用性時提出，該網(wǎng)絡工具可對患者的行為變化和血糖控制方面產(chǎn)生積極影響。且有關(guān)資料也表明，網(wǎng)絡工具能提高糖尿病患者知識的掌握能力、自我決策能力，并產(chǎn)生相關(guān)的健康行為，達到更好控制血糖的目的[23-24]。

3.1.2國外公共社交網(wǎng)絡工具作為世界上最大的社交網(wǎng)站，F(xiàn)acebook擁有巨大的促進健康的潛力[25]。Facebook群組“糖尿病馬其頓”成立于2008年，這是一個封閉的組織,可幫助糖尿病患者分享信息和經(jīng)驗。它是由衛(wèi)生保健者提供，調(diào)整和糾正患者發(fā)布的信息的一個結(jié)構(gòu)化的發(fā)展平臺。在Petrovski等的隨機對照試驗中，共有56例糖尿病患者被隨機分為兩組:常規(guī)組和網(wǎng)絡組。常規(guī)組的29例患者使用標準治療方案，定期在診所治療。網(wǎng)絡組的27例患者使用CareLin軟件，并通過Facebook(聊天)和Skype(聲音和視頻)進行干預治療。研究的結(jié)果表明，利用社交媒體(Skype和Facebook)和CareLink軟件為工具,能夠提高糖尿病患者對胰島素泵的使用能力和對葡萄糖傳感器的控制能力。社交網(wǎng)絡工具的使用能使患者獲得糖尿病的知識和增加信息的交互調(diào)整，它可以幫助患者更好地應對日常生活。同時這12個月的試驗表明,患者更愿意和他們的衛(wèi)生保健者一起使用社交網(wǎng)絡工具來管理自身的疾病，且Facebook和Skype可以改善糖尿病控制[26]。Toma在其系統(tǒng)回顧和薈萃分析隨機對照試驗中[17]，提出社會網(wǎng)絡服務(social networking services，SNS)對糖尿病患者的干預能夠降低糖化血紅蛋白值。SNS的干預也能顯著改善患者的收縮壓和舒張壓,三酰甘油和總膽固醇，證明在線社交網(wǎng)站能提供一種新穎的、可行的方式來改善血糖,尤其是針對2型糖尿病患者。

3.2國內(nèi)網(wǎng)絡工具及其實施效果

3.2.1國內(nèi)醫(yī)療團隊研制網(wǎng)絡工具國內(nèi)的醫(yī)療團隊也研制相關(guān)網(wǎng)絡工具來管理糖尿病患者，較有代表性的工具是陶紅等[27]的隨機對照試驗中利用到的Lifelink糖尿病遠程管理系統(tǒng)。將120例2型糖尿病患者隨機分為網(wǎng)絡管理組和常規(guī)門診組，每組60例。其對網(wǎng)絡管理組患者實施了為期3個月的糖尿病日常網(wǎng)絡管理，制定個性化管理目標，實現(xiàn)家中檢測數(shù)據(jù)的上傳，各項檢測實施的提醒，相關(guān)教育信息的轉(zhuǎn)達以及實現(xiàn)與遠程管理人員多功能互動。常規(guī)組則給予常規(guī)治療。通過研究得到的結(jié)論是短期遠程網(wǎng)絡管理模式較常規(guī)管理可顯著改善2型糖尿病糖代謝指標。該網(wǎng)絡系統(tǒng)是國內(nèi)當前較為完善、具有代表性的系統(tǒng)之一。

3.2.2國內(nèi)公共社交網(wǎng)絡工具微信、QQ是近幾年國內(nèi)較流行的社交網(wǎng)絡工具。目前，微信的注冊用戶5年內(nèi)將突破8億，微信用戶數(shù)目正與日俱增，這給中國龐大的糖尿病患者群體提供了契機。程秀麗等[28]在其糖尿病的延續(xù)護理中提出利用微信作為實施平臺，將符合條件的80例出院的糖尿病患者分為微信護理組42例,常規(guī)護理組38例。常規(guī)護理組6個月至1年隨訪1次，微信護理組則采用微信平臺的形式對患者進行實時的有針對性的健康宣教、針對疾病不同診斷及患者的需要給予有效的正確指導、患者提出的具體問題給予科學回答。并利用微信平臺把糖尿病健康教育知識定時刷新，給患者分享有意義的病案，讓患者相互交流，達到同伴教育的目的。1年后對比兩組相關(guān)指標，發(fā)現(xiàn)利用微信平臺的護理管理可有效提高出院糖尿病患者的認知水平以及自護能力，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。且也有其他研究表明，國內(nèi)網(wǎng)絡社交工具能夠提高糖尿病患者的自我管理能力，應推廣應用[29]。

4　糖尿病網(wǎng)絡工具和工具管理面臨的問題及展望

在糖尿病網(wǎng)絡工具迅速發(fā)展，給糖尿病患者帶來管理新方法的同時，也不得不看到網(wǎng)絡工具所存在的不足以及對其未來的展望。

4.1糖尿病網(wǎng)絡工具面臨的問題及展望(1)網(wǎng)絡工具降低醫(yī)療成本：不同的管理軟件，其管理模式不同，故管理成本也就不同。但研制開發(fā)該工具的目的之一，是降低醫(yī)療成本，同時方便醫(yī)務人員的管理。(2)提高對老年患者實用性：老年糖尿病患者由于認知水平與視力、聽力和動作協(xié)調(diào)性降低，網(wǎng)絡工具對其實用性不強。且他們不熟悉使用網(wǎng)絡工具，在未來網(wǎng)絡工具的發(fā)展中，在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上加以改進，使網(wǎng)絡管理工具更加簡便、易于操作，適用于老年糖尿病患者。(3)研究網(wǎng)絡工具管理長期實施效果：雖有相關(guān)證據(jù)表明網(wǎng)絡工具能在短期有效管理糖尿病患者，但缺乏大型、長期臨床研究。

4.2糖尿病網(wǎng)絡工具管理過程中面臨的問題及展望(1)可充分利用網(wǎng)絡社交工具：網(wǎng)絡社交軟件種類、功能多，用戶范圍廣，傳遞信息方便快捷，且網(wǎng)絡社交軟件現(xiàn)存，可充分利用其功能管理糖尿病患者。但目前利用率較低，有待進一步探索其利用方案，使其物盡其用。(2)制定能得到多方認可的管理框架：建議可以開展網(wǎng)絡工具管理糖尿病患者的質(zhì)性研究，不斷學習和借鑒國外已成熟的管理方法，創(chuàng)建管理理論框架，綜合性地管理糖尿病患者。(3)可利用網(wǎng)絡工具達到延續(xù)護理的目的：使用網(wǎng)絡工具管理糖尿病患者，不僅能使糖尿病患者的信息、管理得到延續(xù)，同時，醫(yī)務人員與患者交流溝通更是使其之間的關(guān)系得到延續(xù)，即可使用該方式實施延續(xù)護理。

最后，在解決以上現(xiàn)存問題的基礎(chǔ)上，借鑒國外經(jīng)驗，讓網(wǎng)絡工具管理糖尿病患者得到推廣，并使其適用于各種慢性疾病的管理，研發(fā)適合我國的管理軟件及管理方案。

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楊姍姍(1992-)，護師，在讀碩士，主要從事老年糖尿病的研究?！?/p>

,E-mail：zsf0125@16.com。

·綜述·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.27.046

R589.1

A

1671-8348(2016)27-3872-04

2016-03-02

2016-05-06)