●葉嵐

提高國家基本藥物制度補(bǔ)助資金使用效益的若干建議

●葉嵐

根據(jù)《財政部關(guān)于村衛(wèi)生室實(shí)施國家基本藥物制度核查有關(guān)問題的通知》（財社〔2015〕6號）文件要求，財政部駐廣西專員辦對廣西壯族自治區(qū)村衛(wèi)生室實(shí)施國家基本藥物制度（下稱“村衛(wèi)實(shí)施基藥制度”）的進(jìn)展情況及補(bǔ)助資金安排情況進(jìn)行了專項核查。為切實(shí)推進(jìn)國家基本藥物制度的實(shí)施，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，在分析補(bǔ)助基金管理中存在問題的基礎(chǔ)上，筆者有以下思考。

一、政策執(zhí)行中存在的問題

（一）專項補(bǔ)助資金使用方向需要進(jìn)一步明確

一是專項資金安排下達(dá)時間早于村衛(wèi)生室建成時間，前期資金存在結(jié)余。自2011年起，自治區(qū)政府籌措資金11.49億元，支持全區(qū)14372個自然行政村各建設(shè)一個標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室，至2013年才陸續(xù)建設(shè)完成，之后村衛(wèi)生室才開始逐步實(shí)施基本藥物制度。但中央自2011年開始安排下達(dá)村衛(wèi)生室實(shí)施基藥制度專項補(bǔ)助，2011-2013年之間村衛(wèi)生室實(shí)施基藥制度工作處于起始階段，專項資金安排下達(dá)滯后，存在一定的結(jié)轉(zhuǎn)結(jié)余。如某縣建設(shè)的村衛(wèi)生室，2013年6月才陸續(xù)竣工驗收，2011-2013年收到村衛(wèi)實(shí)施基藥制度補(bǔ)助1140.7萬元（含區(qū)、縣配套17.5萬元），實(shí)際使用434.69萬元，占比僅38%。

二是專項資金開始下達(dá)時缺乏資金管理辦法指導(dǎo)分配，前期資金用途與中央精神存在一定偏差。自2011年起，財政部開始下達(dá)村衛(wèi)生室實(shí)施基藥制度專項補(bǔ)助，但2014年9月，財政部、國家衛(wèi)生計生委才下達(dá)《關(guān)于印發(fā)＜基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施國家基本藥物制度補(bǔ)助資金管理辦法＞的通知》（財社〔2014〕139號），規(guī)定村衛(wèi)實(shí)施基藥制度補(bǔ)助資金主要用于鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入補(bǔ)助。由于2011-2013年中央并未下達(dá)資金分配方案，各地普遍反映不知道該怎么分配使用中央專項資金。為解決資金分配問題，2013年4月自治區(qū)財政廳、衛(wèi)生廳聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)村衛(wèi)生室實(shí)施國家基本藥物制度補(bǔ)助資金管理辦法的通知》（桂財社〔2013〕107號），規(guī)定村衛(wèi)生室實(shí)施基藥制度補(bǔ)助資金可以統(tǒng)籌用于鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇補(bǔ)助、村衛(wèi)生室正常運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)、村衛(wèi)生室基本建設(shè)和設(shè)備購置等事業(yè)發(fā)展支出。該文件與之后中央下達(dá)的文件精神有出入，造成2011-2013年資金分配使用方向不完全符合2014年9月財政部資金管理辦法。如根據(jù)原有自治區(qū)文件，2014年某市安排使用的村醫(yī)待遇補(bǔ)助僅占收到專項資金金額的16%。

三是衛(wèi)生類轉(zhuǎn)移支付條塊分割明顯，難以統(tǒng)籌安排。目前出于不同的下達(dá)目標(biāo)，中央安排的基層衛(wèi)生專項轉(zhuǎn)移支付資金項目繁多、品目分散、分配路徑復(fù)雜、存在使用界限。如村醫(yī)在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)，涉及補(bǔ)助資金類型就包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助、村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度補(bǔ)助、新農(nóng)合報銷的診療費(fèi)三類。各類轉(zhuǎn)移支付資金嚴(yán)格規(guī)定使用范圍，難于統(tǒng)籌使用，常出現(xiàn)有的轉(zhuǎn)移支付資金因工作達(dá)不到要求安排不出去大量結(jié)轉(zhuǎn)、有些急需支持的項目又缺乏資金的矛盾，不利于提高轉(zhuǎn)移支付整體使用績效。如有的地區(qū)村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度補(bǔ)助存在結(jié)余沉淀，但新農(nóng)合基金已經(jīng)存在缺口，影響醫(yī)療費(fèi)用報銷。

（二）村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度推進(jìn)難

一是村衛(wèi)生室承擔(dān)職能多，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)低于私人診所收入，機(jī)構(gòu)人員建設(shè)受影響。2014年6月，國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)展改革委、教育部、財政部、國家中醫(yī)藥管理局等5部門下發(fā)《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕33號），文件規(guī)定村衛(wèi)生室承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)（含健康教育、預(yù)防保健等）、基本醫(yī)療服務(wù)和上級衛(wèi)生計生行政部門交辦的其他工作（含衛(wèi)生計生政策和知識宣傳、信息收集上報、協(xié)助開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策宣傳和籌資等）。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分給村衛(wèi)生室的公共衛(wèi)生群體多居住分散、位置偏僻，工作難度大，村醫(yī)很難完成任務(wù)，能獲得的公共衛(wèi)生補(bǔ)助不多。多數(shù)村衛(wèi)生室不止一個村醫(yī)，按服務(wù)人口分配的實(shí)施基藥制度補(bǔ)助要在聯(lián)合執(zhí)業(yè)的村醫(yī)中平均分配，每人可到手的資金少。相比政府給予的專項補(bǔ)助，開私人診所可以加價賣藥、可以做理療，收入更高，很多村醫(yī)都不愿意在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)。地方衛(wèi)生部門陷入找村醫(yī)難、找有水平的村醫(yī)更難的困境，村衛(wèi)生室醫(yī)生隊伍不穩(wěn)定，整體水平難以提高。核查發(fā)現(xiàn)，村醫(yī)在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)，多數(shù)年均獲得的補(bǔ)助資金不超過2萬元（含公共衛(wèi)生和基本藥物制度補(bǔ)助），而開私人診所年均收入最少有4萬元，收入下降直接導(dǎo)致村醫(yī)主觀上都不愿意實(shí)施基本藥物制度。

二是基本藥物配送不夠到位，影響村醫(yī)執(zhí)行基本藥物制度積極性。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度實(shí)施細(xì)則（暫行）的通知》（桂衛(wèi)辦〔2012〕117號）的規(guī)定，村衛(wèi)生室按照國家基本藥物目錄和自治區(qū)增補(bǔ)的基本藥物品種配備使用基本藥物。村衛(wèi)生室通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一采購基本藥物。配送商執(zhí)行由省級物價部門集中招標(biāo)確定的基本藥物中標(biāo)價，由于村醫(yī)傾向選擇價格較低的常用藥，且品種較為分散、各品種用藥量不大。配送商從企業(yè)利潤角度考慮，要么以缺貨為由拒絕配送或是少配送中標(biāo)價格較低的藥品；要么推薦配送中標(biāo)價更高的同類藥品，面對這種掣肘，村醫(yī)往往選擇自行采購。封閉的采購配送體系被打破后，村衛(wèi)生室是否徹底實(shí)施基藥制度、執(zhí)行零差價銷售基藥面臨極大挑戰(zhàn)。如某縣村醫(yī)反映每次提供的采購計劃，都有超過三分之一的藥不配送，為了保證用藥，他們只能自行采購。

三是部分村衛(wèi)生室建設(shè)選址不當(dāng)，造成公共資源浪費(fèi)。政府統(tǒng)一建設(shè)村衛(wèi)生室時采取定額標(biāo)準(zhǔn)（廣西投資標(biāo)準(zhǔn)為8萬元一個村衛(wèi)生室），但受區(qū)域位置影響，很多人口聚居、人流大的地方征地費(fèi)用高，征拆建設(shè)成本遠(yuǎn)超過定額標(biāo)準(zhǔn)。為完成建設(shè)任務(wù)，部分村衛(wèi)生室建在人流稀少、位置偏僻的地方，先天不足造成建成后就診人員很少，不利于村衛(wèi)生室發(fā)展。如某城區(qū)衛(wèi)生計生局反映，囿于錢少標(biāo)準(zhǔn)低、建址難選，有的村衛(wèi)生室建在離村民居住地很遠(yuǎn)的地方，有的甚至建在墳地附近，建成后乏人問津。此外，為完成建設(shè)任務(wù)，部分地區(qū)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所在地同時建設(shè)村衛(wèi)生室，受村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療水平和新農(nóng)合報銷比例差異影響，這些衛(wèi)生室建成后上門看病的人員不多，形同虛設(shè)。

四是績效考核激勵效果不明顯。由于村醫(yī)執(zhí)業(yè)隊伍不穩(wěn)定，基層衛(wèi)生部門為了吸引村醫(yī)繼續(xù)在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)，在分配村衛(wèi)生室實(shí)施基藥制度補(bǔ)助時，往往不會嚴(yán)格考核村醫(yī)是否專職在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)、村衛(wèi)生室是否全面實(shí)施基本藥物制度，而會統(tǒng)一或者按照服務(wù)人口定額、或者按照報銷基本藥物金額的一定比例撥付資金。2014年起，廣西區(qū)開始對村衛(wèi)實(shí)施基藥制度開展績效考評，對實(shí)施推進(jìn)效果好的區(qū)縣給予實(shí)施獎勵，對未全面實(shí)施的區(qū)縣按實(shí)施進(jìn)度計算補(bǔ)助。但由于前述原因，村醫(yī)實(shí)施基藥制度的積極性本來就不高，績效考評影響到手補(bǔ)助后，村醫(yī)更不愿意實(shí)施基藥制度，績效考核無法起到激勵與約束作用。如某縣未完成實(shí)施進(jìn)度，2014年被倒扣補(bǔ)助33.4萬元，愿意實(shí)施基本藥物制度的村衛(wèi)生室又減少了3家，績效考核的正推動效力完全沒有發(fā)揮。

（三）新農(nóng)合報銷控制不嚴(yán)

一是新農(nóng)合基金對所有定點(diǎn)診室都給予報銷，村醫(yī)實(shí)施基藥制度無特殊待遇?；鶎愚r(nóng)合辦不問藥物來源，對包含村衛(wèi)生室在內(nèi)的所有定點(diǎn)診所使用的基本藥物都給予報銷。由于村衛(wèi)生室實(shí)行零差率銷售，而私人診所采取加價銷售，既是診室也是藥店。在藥物都能報銷的情況下，村醫(yī)在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)只能多得2.5元/人的診療費(fèi)，而私人診所卻可以通過報銷獲得藥品加價部分，村醫(yī)在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)反而比不上在私人診所又看病又賣藥。切身利益受損，使村醫(yī)實(shí)施基本藥物制度缺乏積極性。如某村衛(wèi)生室一名村醫(yī)的私人診所看病報銷的新農(nóng)合基金達(dá)77萬元，但他在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)領(lǐng)取的基本藥物只有446元。

二是新農(nóng)合基金結(jié)余限制政策，導(dǎo)致審核流于形式，村醫(yī)在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)面臨道德風(fēng)險。國家衛(wèi)生計生委《關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療幾項重點(diǎn)工作的通知》（國衛(wèi)辦基層發(fā)〔2014〕39號）規(guī)定，“新農(nóng)合基金累計結(jié)余不超過當(dāng)年籌資總額的25%，當(dāng)年結(jié)余不超過當(dāng)年籌資總額的15%”，這一指標(biāo)納入對地方農(nóng)合辦的考核。出于支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的考慮，衛(wèi)生部門對新農(nóng)合基金使用的控制動力本來就不夠。在這樣的考核制度下，年底突擊報銷現(xiàn)象更為普遍，審核流程流于形式。由于全套報銷材料都由村醫(yī)自行整理，是否存在加價售藥、是否存在購藥少報銷多、是否存在虛開處方等問題，在缺乏嚴(yán)格把關(guān)的情況下，很容易出現(xiàn)道德風(fēng)險。村醫(yī)全面實(shí)施基本藥物制度不僅得不到激勵，反而存在“老實(shí)人吃虧”的現(xiàn)象。如某村衛(wèi)生室購進(jìn)藥物（含領(lǐng)取基本藥物和自身外購藥物）11萬元，卻在新農(nóng)合辦獲得報銷款49萬，明顯出現(xiàn)進(jìn)少報多的違規(guī)操作。

三是新農(nóng)合基金管理機(jī)構(gòu)先天不足。新農(nóng)合基金管理辦公室自建設(shè)伊始自上而下就缺乏統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu)，信息系統(tǒng)建設(shè)滯后，人員編制問題一直未解決，工作人員正式少外聘多（有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合辦只有主任是正式編制，其余全部是聘用人員），工資待遇低（多數(shù)月工資低于1000元），且存在同工不同酬現(xiàn)象，直接影響審核工作積極性。如廣西人口第一大縣參加農(nóng)村醫(yī)療保險人數(shù)達(dá)160萬，參保人口分布在27個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，但各鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合辦工作人員最多的為12人，最少的僅有5人，面對頻繁的報銷次數(shù)、大量的手工報銷單據(jù)，人少事多的問題非常突出，嚴(yán)格審核難于實(shí)現(xiàn)。

二、政策建議

一是進(jìn)一步發(fā)揮財政資金在改革中的引導(dǎo)推動作用，推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療體系一體化。建議進(jìn)一步整合衛(wèi)生類轉(zhuǎn)移支付資金類別，改變條塊分割界限，主管部委明確工作任務(wù)要求，財政部門打包下達(dá)資金，并對整體工作推進(jìn)情況進(jìn)行績效考評，促使各地從全局性出發(fā)，結(jié)合自身短板，從管理方案制訂、網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)、硬件配備、信息系統(tǒng)完善、人員安排及素質(zhì)培訓(xùn)上統(tǒng)籌安排資金，推動建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療體系，有效提高資金使用效率，更好地服務(wù)人民群眾。

二是進(jìn)一步推動醫(yī)療保險基金的歸口管理，加強(qiáng)醫(yī)療報銷體系整體管控。建議改變按城鄉(xiāng)人員身份歸屬分割醫(yī)療資金管理機(jī)構(gòu)的體制，把握醫(yī)療支出的實(shí)質(zhì)，從上到下理順醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)，強(qiáng)調(diào)機(jī)構(gòu)建設(shè)一體化，建立穩(wěn)定的醫(yī)療基金審核隊伍，完善整體內(nèi)部控制體系，通過社保基金預(yù)決算管理強(qiáng)化醫(yī)?；鹗罩Ч芾恚岣哚t(yī)?；鹁C合管理水平，確?；鸢踩腿婵沙掷m(xù)運(yùn)營。

三是進(jìn)一步健全制度安排，提高資金使用效益。建議充分尊重地區(qū)間經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展不平衡的現(xiàn)實(shí)，不一味強(qiáng)調(diào)整齊劃一的改革推進(jìn)進(jìn)度，不過于強(qiáng)調(diào)資金單一用途，資金分配與制度完善協(xié)調(diào)配合，使基層既有宏觀方向指導(dǎo)，又能結(jié)合具體實(shí)際推動改革進(jìn)程，充分彌補(bǔ)發(fā)展不平衡環(huán)境下不同領(lǐng)域?qū)Y金的需求，提高轉(zhuǎn)移支付資金使用績效。

四是健全完善信息管理系統(tǒng)，重視流程管控。建議結(jié)合國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革進(jìn)程，重視醫(yī)療保險作為社會保障手段的實(shí)質(zhì)，打破部門、地域的分割界限，加快推進(jìn)一體化的醫(yī)療衛(wèi)生信息化系統(tǒng)建設(shè)。把握藥品采購、配送、報銷流程的關(guān)聯(lián)性，結(jié)合全國醫(yī)?？òl(fā)放進(jìn)程，需求側(cè)將參加醫(yī)療保險的人群視為一個整體，不管歸屬的參保人群類型，統(tǒng)一報銷標(biāo)準(zhǔn)，按地域?qū)嵭袣w口管理；供給側(cè)將包含村衛(wèi)生室在內(nèi)的城鄉(xiāng)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等統(tǒng)一接入報銷審核體系，將采購配送商統(tǒng)一接入供貨體系，從源頭全程監(jiān)控藥品供給、加價、報銷過程，實(shí)行無差別監(jiān)督。通過加強(qiáng)信息化建設(shè)，采取流程控制，既有效推動藥品零差價銷售改革進(jìn)程，又有效防范手工審核過程的隨意性和通同作弊，減少醫(yī)?；鸨惶兹“讣陌l(fā)生。

五是進(jìn)一步整頓藥品配送體系。建議衛(wèi)生主管部門加大對藥品配送供應(yīng)商的考核力度，建立配送服務(wù)評價體系，充分考慮影響配送行為因素，設(shè)定分?jǐn)?shù)及權(quán)重，各層級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)設(shè)定指標(biāo)對配送服務(wù)流程進(jìn)行公開打分，衛(wèi)生主管部門依據(jù)評分高低對配送商進(jìn)行末位淘汰，督促配送商增強(qiáng)服務(wù)意識，做好基層藥品配送。

六是擴(kuò)大村衛(wèi)生室的營業(yè)范圍。目前規(guī)定村衛(wèi)生室只能提供診療服務(wù)，不能作為獨(dú)立藥店而存在。既然設(shè)立村衛(wèi)生室的目的是方便鄉(xiāng)村人民就近就醫(yī)，考慮到群眾需求，村衛(wèi)生室本應(yīng)同時兼具診所和藥店的功能。建議尊重市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律，只需把握零差價銷售藥品的本質(zhì)，不刻意規(guī)定村衛(wèi)生室的營業(yè)范圍，通過市場選擇協(xié)調(diào)供需關(guān)系，讓村衛(wèi)生室在與私人診所購銷靈活的競爭中能初具生存實(shí)力。

七是加強(qiáng)專項資金預(yù)算監(jiān)督，注重成果利用。建立部門間監(jiān)督合作機(jī)制，明確財政部門、主管部門各自的管理職責(zé)。財政部門著力專項資金分配使用的流程監(jiān)管，注重專項資金績效考評，并適當(dāng)調(diào)節(jié)資金分配；主管部門結(jié)合各地村衛(wèi)生室建設(shè)情況、村衛(wèi)生室實(shí)施基藥制度推進(jìn)情況實(shí)行專業(yè)化監(jiān)管；專員辦結(jié)合財政預(yù)算監(jiān)管要求，根據(jù)掌握的數(shù)據(jù)信息開展非現(xiàn)場分析，結(jié)合事前審核事中執(zhí)行階段，開展現(xiàn)場抽查，強(qiáng)調(diào)有監(jiān)管有問責(zé)、有處理有跟蹤、有干預(yù)有成效，提高財政預(yù)算安排的科學(xué)性和財政資金使用的有效性?！?/p>

(作者單位：財政部駐廣西專員辦）