甲狀旁腺全切加前臂移植術(shù)治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的臨床研究

陳智翔 朱光建 許少鴻 劉吉章

甲狀旁腺全切加前臂移植術(shù)治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的臨床研究

陳智翔 朱光建 許少鴻 劉吉章

目的研究甲狀旁腺全切加前臂種植術(shù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的臨床療效。方法回顧性分析韶關(guān)市第一人民醫(yī)院于2014年6月-2015年6月期間收治的28例行甲狀旁腺全切加前臂種植術(shù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的病例，對術(shù)前及術(shù)后3天、1周、1個月、3個月、6個月、1年的全段甲狀旁腺激素(iPTH)、血鈣、血磷、鈣磷乘積、癥狀緩解情況、并發(fā)癥等進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果所有病例均順利完成手術(shù)，術(shù)后骨骼關(guān)節(jié)疼痛均明顯緩解，平均緩解時間1.5天，術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥;除2例復(fù)發(fā)外，術(shù)后3天、1周、1個月、3個月、6個月、1年的iPTH、血鈣、血磷、鈣磷乘積均較術(shù)前明顯下降，有統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)后1年復(fù)發(fā)2例。結(jié)論甲狀旁腺全切加前臂移植術(shù)能有效治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，手術(shù)安全，短期復(fù)發(fā)率低。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進;甲狀旁腺全切加前臂移植術(shù);尿毒癥

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(Secoondary Hyperparathyroidism，SHPT)是尿毒癥患者中常見的嚴重并發(fā)癥之一［1］。隨著血液透析治療技術(shù)的發(fā)展，尿毒癥患者的生存期得到了明顯的延長，從而使SHPT的發(fā)病率正不斷升高。目前臨床內(nèi)科上主要使用活性維生素D及擬鈣劑進行治療［2-3］。而對于透析時間長，癥狀重的患者，藥物治療常常效果欠佳［4］。此時手術(shù)是唯一有效的選擇，且手術(shù)治療SHPT已經(jīng)被多中心的研究證實可以改善患者的生存治療，降低并發(fā)癥率，延長生存時間［5］。我院自2014年開展甲狀旁腺全切加前臂移植術(shù)，獲得了一定的治療經(jīng)驗。本研究回顧性分析2014年6月-2015年6月期間收治的28例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病史資料

韶關(guān)市第一人民醫(yī)院于2014年6月-2015年6月期間收治的28例尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者(Secoondary Hyperparathyroidism，SHPT)。其中，男性10例，女性18例，平均年齡(48.3±22.6)歲;所有患者均行維持性血液透析，時間為(16.5±11.2)年。28例患者均主訴有無法耐受及難以緩解的肢體或關(guān)節(jié)疼痛，其中，5例有異位鈣沉積及關(guān)節(jié)軟骨鈣化，2例伴有骨骼縮短畸形，1例有雙側(cè)股骨頸的自發(fā)性骨折，1例合并心血管的廣泛鈣化。

1.1.2 術(shù)前檢查及手術(shù)指征

28例患者全段甲狀旁腺激素(iPTH)均大于800ng/L(850～2250ng/L);高鈣血癥5例，高磷血癥20例，同時存在高鈣及高磷血癥者3例;均存在維生素D抵抗;所有病例均行高頻彩超及CT掃描，其中1枚甲狀旁腺明顯增大(＞1cm)5例，2枚甲狀旁腺明顯增大16例，3枚甲狀旁腺明顯增大5例，4枚甲狀旁腺明顯增大2例。

1.2 術(shù)前準備

完善必要的實驗室檢查，如三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等;充分評估患者心肺功能，了解耐受能力。術(shù)前視情況適當增加透析密度，術(shù)前2天分別進行2次血透，使用無肝素透析。常規(guī)進行手術(shù)體位訓(xùn)練及排痰訓(xùn)練。

1.3 手術(shù)方法

采用甲狀旁腺全部切除術(shù)加前臂甲狀旁腺前臂移植術(shù)。氣管插管全麻，于頸前正中作橫切口，逐層進入甲狀腺層面后，離斷甲狀腺中靜脈、下靜脈及下動脈的1～2支分支(其余血管盡可能保留)，將腺體內(nèi)翻后探查甲狀旁腺(通常下旁腺位于甲狀腺下級下0.5cm，上旁腺位于下旁腺上1cm)，切除探及的所有甲狀旁腺。切除后的甲狀旁腺標本均送術(shù)中快速冰凍病理檢查，以明確性質(zhì)，并選取呈彌漫性增生且質(zhì)地均勻的腺體約80mg，切成1mm×1mm×1mm大小的小粒，種植于非透析瘺管側(cè)前臂肌肉內(nèi)。

1.4 術(shù)后處理

1.4.1 生命體征監(jiān)測

觀察及監(jiān)測患者生命體征，引流管引流量及顏色，患者術(shù)后發(fā)音情況及呼吸情況，傷口滲血、愈合情況，肢體及關(guān)節(jié)疼痛情況。

1.4.2 監(jiān)測血鈣、血磷、iPTH

①術(shù)后72 h內(nèi)，每4 h監(jiān)測血鈣及血磷情況;72 h以后，每天監(jiān)測血鈣及血磷2次，直至復(fù)查穩(wěn)定;并監(jiān)測術(shù)后1個月，3個月，6個月，一年的血鈣及血磷。②監(jiān)測術(shù)后3天，1周，1個月，3個月，6個月，一年的iPTH。

1.4.3 補鈣及透析方案

①術(shù)后根據(jù)血鈣檢測情況，即開始經(jīng)深靜脈泵鈣，起始量為1mg/(kg·h)葡萄糖酸鈣，根據(jù)復(fù)查情況調(diào)節(jié)，維持血鈣水平不低于1.8mmol/L;隨復(fù)查后血鈣水平上升逐漸減量;②術(shù)后若出現(xiàn)肢體抽搐，則靜脈泵鈣的基礎(chǔ)上再追加靜脈注射葡萄糖酸鈣;③靜脈使用鈣劑的同時，口服鈣劑及骨化三醇，并逐漸調(diào)整至維持量;④術(shù)后次日開始血透，術(shù)后連續(xù)3次進行無肝素透析;術(shù)后即行高鈣透析，至血鈣恢復(fù)正常水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

記錄并統(tǒng)計患者術(shù)后癥狀緩解情況、手術(shù)并發(fā)生及生活質(zhì)量改善情況，術(shù)后3天、1周、1個月、3個月、6個月、1年的iPTH、血鈣、血磷、鈣磷乘積。所得結(jié)果輸入SPSS，以t檢驗，方差分析，進行統(tǒng)計學(xué)處理。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀

所有患者肢體關(guān)節(jié)疼痛的癥狀均明顯緩解，平均緩解時間1.5天(1～2天);一般情況均明顯好轉(zhuǎn)。1例術(shù)后泵鈣時出現(xiàn)鈣外滲，積極處理后未出現(xiàn)皮膚壞死;其余患者均未出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳、低鈣性抽搐等并發(fā)癥。

2.2 手術(shù)前后iPTH、血鈣、血磷、鈣磷乘積變化

患者術(shù)后3天、1周、1個月、3個月、6個月、1年的iPTH較術(shù)前均明顯下降，具有統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)后3個月、6個月及1年的iPTH較術(shù)后3天明顯上升，具有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后血鈣、血磷、鈣磷乘積較術(shù)前均下降，具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 患者手術(shù)前后iPTH、血鈣、血磷、鈣磷乘積變化(±s)

表1 患者手術(shù)前后iPTH、血鈣、血磷、鈣磷乘積變化(±s)

注:與術(shù)前相比，1)P＜0.05;與術(shù)后1個月相比，2)P＜0.05

檢查時間 iPTH 血鈣 血磷 鈣磷乘積術(shù)后3 d 2258.44±396.75 2.68±0.29 2.36±0.76 77.91±27.51術(shù)后1周 322.21±201.821)1.78±0.351)1.37±0.591)23.97±15.961)術(shù)后1個月 394.56±255.891)2.09±0.221)1.39±0.421)33.25±15.021)術(shù)后3個月 588.21±290.111)2)2.16±0.281)1.57±0.461)45.51±16.881)術(shù)后6個月 668.10±312.211)2)2.21±0.221)1.61±0.391)44.67±19.231)

2.3 復(fù)發(fā)情況

術(shù)后1年，有2例復(fù)發(fā)，iPTH分別上升至850ng/L及1150ng/L，均局麻下行前臂種植灶切除術(shù)，切除后1個月iPTH分別為50ng/L及75ng/L，血鈣/血磷及鈣磷乘積正常，現(xiàn)術(shù)后仍在隨訪。

3 討論

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(SHPT)，是尿毒癥人群中常見的，隨著透析時間維持而最終無法避免出現(xiàn)的嚴重并發(fā)生之一，而SHPT常常又引起諸多嚴重的并發(fā)生，如嚴重的骨質(zhì)疏松致骨折，骨骼縮短畸形，異位鈣沉積致關(guān)節(jié)強直，動脈管壁鈣化致心腦血管意外等［6-7］，嚴重影響了尿毒癥患者的生存時間及生存治療。故在2003年，美國腎臟疾病基金會就發(fā)布了腎臟疾病患者生存質(zhì)量指南(KDOQI)［4］，其中就明確指出，對于SPHT的患者，手術(shù)指征為:①經(jīng)過嚴格的藥物治療半年以上，仍有高鈣或高磷血癥，同時iPTH＞800ng/L。②出現(xiàn)鈣化防御。③骨質(zhì)疏松，病理性骨折。④嚴重的臨床癥狀。2004年修訂后增加了放射性核素或B超檢查證實存在甲狀旁腺腺瘤或結(jié)節(jié)。其中，防御鈣化因為其死亡率較高，被認為是強烈推薦的手術(shù)指征。

對于手術(shù)方式的選擇問題上，目前還存在諸多爭議。主流的常用的手術(shù)方式包括:①甲狀旁腺全部切除 +前臂種植［8］;②甲狀旁腺次全切除術(shù)［9-12］。而選擇何種手術(shù)方式，沒有確切的指征及證據(jù)，大多取決于術(shù)者對手術(shù)方式的熟悉程度及個人喜好。本研究不采用甲狀旁腺的次全切除術(shù)，其原因主要是，雖然次全切除在近期也能得到一定的療效，但一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)，由于一次手術(shù)后頸前解剖結(jié)構(gòu)的變化及粘連，將嚴重增加二次手術(shù)切除的手術(shù)難度及喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險［13］。且大多數(shù)患者出于對全麻及頸部切口的恐懼，往往選擇放棄二次手術(shù)。因此，此方法不利于后續(xù)可能出現(xiàn)的二次治療。而甲狀旁腺全部切除+前臂種植的手術(shù)方式則可以解決此問題，一旦術(shù)后復(fù)發(fā)，僅需在局麻下對種植灶進行切除即可。如本研究出現(xiàn)的2例復(fù)發(fā)患者，均在局麻下進行了種植灶的切除，切除后iPTH、血鈣、血磷均恢復(fù)正常。

SHPT常常引起嚴重的并發(fā)癥，危及患者的生存質(zhì)量及生存時間，究其原因，主要是激素上升后，引起鈣磷代謝障礙，從而導(dǎo)致組織器官的異位鈣化，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。在維持性血透的患者中，心血管并發(fā)癥是最終導(dǎo)致死亡的最常見原因［14］。而SHPT引起的血管鈣化、狹窄，明顯增加了心血管事件的發(fā)生風(fēng)險。故鈣磷的控制，便顯得尤為重要。從本研究的數(shù)據(jù)看，術(shù)后所有患者的血鈣、血磷及鈣磷乘積均較術(shù)前明顯下降，且到術(shù)后1年的隨訪，其下降的差異仍然具有統(tǒng)計學(xué)意義，所以可由此得出結(jié)論，甲狀旁腺切除+自體種植在治療SHPT中，短期內(nèi)是有效的，且療效穩(wěn)定。但長期的治療效果及預(yù)后情況，則需進一步隨訪及觀察。

本研究出現(xiàn)了2例的復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后iPTH均迅速明顯上升。關(guān)于手術(shù)后SHPT復(fù)發(fā)的原因，有學(xué)者［15］進行了相關(guān)的研究，其可能的原因，主要有:①甲狀旁腺組織切除不徹底。此原因的提出，主要是針對不同術(shù)式間的橫向比較。主張甲狀旁腺全切的術(shù)者［16］認為，殘留的腺體，將在術(shù)后短期內(nèi)被“激活”，從而迅速增大，功能增強，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。然而在一項研究中［17］，進行了次全切除的復(fù)發(fā)患者行彩超檢查，卻并未發(fā)現(xiàn)殘余腺體的明顯增大。②異位甲狀旁腺。Dasparri等［18］在2001年首先提出了異位甲狀旁腺的概念，并發(fā)現(xiàn)在頸部探查中，存在3個或少于3個甲狀旁腺的患者，其出現(xiàn)異位甲狀旁腺的概率為30% ～70%，且異位的腺體幾乎位于胸腺內(nèi)。以此為依據(jù)，該研究認為，在頸部探查中，檢出少于3個甲狀旁腺的病例中，將不進行自體甲狀旁腺的種植，而一旦出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，則進行胸腺的切除。此后，99Tcm-MIB引導(dǎo)下甲狀旁腺切除技術(shù)的出現(xiàn)，更證實了這一論點［19］。然而，99Tcm-MIB畢竟是一種放射性物質(zhì)，其對患者及術(shù)者的安全性問題，卻依然存在爭論［20］。張衛(wèi)星等［21］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前30min靜脈注射亞甲藍溶液，術(shù)中所有甲狀旁腺均有不同程度染色，染色率為100%，可作為一種輔助手術(shù)的手段。本研究中，復(fù)發(fā)的患者進行了局麻下的種植灶切除后，患者的iPTH再次得到了控制，似乎更支持“激活”論，然而，這需要進一步的研究，尤其是大病歷、多中心的研究。

此外，在所有的病例中，骨骼肌關(guān)節(jié)的疼痛均在48 h內(nèi)得到了緩解。疼痛緩解的機制，與iPTH、血鈣、血磷的下降關(guān)系密切［22］，然后其具體過程，目前仍缺乏相關(guān)的研究，本研究后續(xù)亦將進一步觀察及研究。

總之，甲狀旁腺切除+前臂種植能有效治療SHPT，手術(shù)安全，短期內(nèi)復(fù)發(fā)率低。是值得臨床推廣應(yīng)用的一項手術(shù)方式。

［1］ZOU Q，WANG H Y，ZHOU J，et al.Total parathymidectomy combined with partial auto-transplantation for the treatment of secondary hyperparathyroidism［J］.Chin Med J(En91)，2007，120(20):1777-1782.

［2］FELSENFELD A J.Considerations for the treatment of secondary hyperparathyroidism in renal failure［J］.J Am Soc Nephrol，1997，8(6):993-1004.

［3］繆葉佳，吳建國.度骨化醇臨床應(yīng)用進展［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，12(2):164-168.

［4］MASSRY S G，COBURM J W，CHERTOW G M，et al.K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease［J］.Am J Kidney Dis，2003，42(4):1-201.

［5］TRIPONEZ F，CLARK O H，VANRENTHERGEM Y，et al.Surgical treatment of persistent hyperparathyroidisnl after renal transplantation［J］.AO surgery，2008，248(1):18-30.

［6］高克仁，肖坤陽，丹 青.血液灌流+血液透析濾過和骨化三醇沖擊治療對尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進的療效對比［J］.北方藥學(xué)，2014(7):82-83.

［7］孫海勇，王田田，李洪躍，等.慢性腎功能衰竭患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的外科治療［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2015(4):337-341.

［8］張偉耀，鄧惠玲，吳又明，等.腹腔鏡下甲狀旁腺全切除、部分腺體移植術(shù)治療腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2015(4):637-640.

［9］薛 帥，張 麗，劉 嘉，等.慢性腎臟病患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的外科治療［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2016，15(1):78-80.

［10］AGHA A，LOSS M，SCHLITT HJ，et al.Recurrence of secondary hyperparathyroidism in patients after total parathyroidectomy with autotransplantation:technical and therapeutic aspects［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2012，269(5):1519-1525.

［11］SADIDEEN H M，TAYLOR J D，GOLDSMITH D J.Total parathyroideetomywithout autotmnsplantation after renal transplantation for tertiary hyperparathyroidism:long-terra follow-up［J］.Int Urol Nephrol，2012，44(1):275-281.

［12］張媛元，鄭塵飛，孫文學(xué)，等.尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺亢進兩種手術(shù)方式的療效比較［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2008，9(8):710-712.

［13］RAYES N，SEEHOFER D，SCHINDLER R，et al.Long-term results of subtotalvs total parathyroidectomy without autotransplantation in kidney transplant recipients［J］.Arch Surg，2008，143(8):756-761.

［14］日本透析學(xué)會(JSDS).透析患者にぉける二次性副甲狀腺機能亢進癥治療ガィドライン［J］.透析會誌，2007(40):1-25.

［15］KAWATA R，KOTETSU L，TAKAMAKI A，et al.Ultrasonography for preoperative localization of enlarged parathyroid glands in secondary hyperparathyroidism［J］.Auris Nasus Larynx，2009，36(4):461-465.

［16］PUCCINI M，CARPI A，CUPISTI A，et al.Total parathyroidectomy without autotransplantation for the treatment of secondary hyperparathyroidism associated with chronic kidney disease:Clinical and laboratory long-term follow-up［J］.Biomed Pharmacother，2010，64(5):359-362.

［17］SHIH M L，DUH Q Y，HSIEH C B，et al.Total parathyroidectomy without autotransplantation for secondary hyperparathyroidism［J］.World J Surg，2009，33(2):248-254.

［18］GASPARRI G，CAMANDONA M，ABBONA G C，et al.Secondary and tertiary hyperparathyroidism:causes of recurrent disease after446 parathyroidectomies［J］.AO surgery，2001，233(1):65-69.

［19］SIPPEL R S，BIANEO J，CHEN L.Radioguided parathyroideetomy for recurrent hyperparathyroidism caused by forearm graft hyperplasia［J］.J Bone Miner Res，2003，18(5):939-942.

［20］OLTMAN S C，BREKKE A V，MACATANGAY J D，et al.Surgeon and staff radiation exposure during radioguided parathyroidectomy at a high-volume institution［J］.Ann Surg Oncol，2014，21(12):3853-3858.

［21］張衛(wèi)星，鄧衛(wèi)萍，李 明，等.術(shù)前靜脈注射亞甲藍在維持性血液透析患者因繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進行手術(shù)治療中的應(yīng)用價值［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54(18):165-168.

［22］李 英.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的治療現(xiàn)狀［J］.中華腎病研究電子雜志，2013(2):70-75.

Clinical Study about Treatment of Secondary Hyperparathyroidism by Total Parathyroidectomy and Forearm Autotransplantation

CHEN Zhixiang，ZHU Guangjian，XU Shaohong，et al

ObjectiveTo study the clinical efficacy of the treatment of secondary hyperparathyroidism by total parathyroidectomy and forearm autotransplantation.Methods28 patients with secoondary hyperparathyroidism were analyzed，who were accepted total parathyroidectomy and forearm autotransplantation in the first people's hospital of shaoguan from June2014 to June2015.And then compare the iPTH，calcium，phosphorus，calcium-phosphate product，and clinical symptoms between preoperative and postoperative.ResultsAll patients were successfully operated.Bone and joint pain were significantly alleviated after surgery，the average remission time were1.5 days.The iPTH，calcium，phosphorus and calciumphosphate product after surgery were obviously reduced，except1 patient.ConclusionTotal parathyroidectomy and forearm autotransplantation could cure secoondary hyperparathyroidism，and this surgical approach was safe and had a low short-term recurrence rate.

Secoondary Hyperparathyroidism;Total Parathyroidectomy and Forearm Autotransplantation;Uremia

The First People's Hospital of Shaoguan，Shaoguan512000，China

R653

:Adoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.12.008

韶關(guān)市科技計劃項目(編號:2016CX013);韶關(guān)市衛(wèi)計委科研項目(編號:Y16106)

陳智翔 朱光建 許少鴻 劉吉章:韶關(guān)市第一人民醫(yī)院 廣東韶關(guān) 512000