黃雁紅 蘇 媛 卓 穎 陳 沛 盧海賓 容明燈 奚 玫 張雪洋

前牙美學(xué)區(qū)不同材料即刻修復(fù)的臨床效果評價

黃雁紅 蘇 媛 卓 穎 陳 沛 盧海賓 容明燈 奚 玫 張雪洋

目的通過醫(yī)生對美學(xué)區(qū)即刻修復(fù)專業(yè)白色美學(xué)的評分，結(jié)合患者的治療意愿情況及滿意度的評價，探討即刻修復(fù)的臨床適應(yīng)性及對患者治療意愿的影響。方法選擇41例上前牙區(qū)單顆牙缺失的患者，均于種植手術(shù)后1周進行即刻修復(fù)，5～8個月完成最終修復(fù)?；颊甙凑占纯绦迯?fù)義齒的材料不同分成三組，分別為樹脂甲冠組，CAD-CAM組和瓷聚合體組。對這些患者進行問卷調(diào)查，即刻義齒白色美學(xué)評分及VAS評分。結(jié)果41例病例中種植體無松動、脫落，種植體的存留率為100%。根據(jù)患者問卷調(diào)查，評估患者對即刻修復(fù)的要求和期望值，48.3%為“次要因素”，41.4%為“主要因素”，10.3%為“無影響”。三組白色美學(xué)評分存在統(tǒng)計學(xué)差異，瓷聚合體組＞CAD-CAM組＞樹脂甲冠組。三組的患者的VAS評價無顯著性差異，而醫(yī)生的VAS評價存在統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論即刻修復(fù)的方式對患者選擇種植的意愿有一定的影響，尚不能認為患者對修復(fù)結(jié)果的評價與其實際專業(yè)效果相關(guān)。

即刻修復(fù);種植義齒;白色美學(xué)評分;VAS評分

口腔醫(yī)學(xué)由于其專業(yè)的屬性，在西方國家，是其中自雇性(Self-employed)最高的專業(yè)之一［1］，對于口腔醫(yī)學(xué)提供的治療服務(wù)，由于并非生命相關(guān)，大多數(shù)為提高生活質(zhì)量相關(guān)的治療，而牙列缺損的修復(fù)治療，由于其方案涉及的治療費用幅度較大，不屬于醫(yī)療保險的覆蓋范圍，該治療服務(wù)需要患者自行支付，因此其治療方案的選擇，更多是患者個人化的抉擇，其服務(wù)本身商業(yè)化程度也相應(yīng)較高。對于自雇性醫(yī)療服務(wù)，其傾向往往由醫(yī)生主導(dǎo)(Caregiver-oriented)轉(zhuǎn)為患者主導(dǎo)(Paitent-oriented)［2］。因此，在口腔治療中，如何維護患者的忠誠度(Patient Loyalty)及對醫(yī)生的滿意度，往往成為最終治療成功與否的關(guān)鍵，同時在當(dāng)今由于患者的“消費者意識”的增強，及層出的醫(yī)療糾紛，都使患者滿意度成為臨床工作中必須考量的重要內(nèi)容。但是，我國的醫(yī)療專業(yè)人員的培訓(xùn)，一直以來缺乏對患者管理的培訓(xùn)及知識，尤其缺乏臨床的證據(jù)支持與患者滿意度相關(guān)的科學(xué)化的治療管理。

另一方面，出于對軟組織塑形的需要及患者的要求，除了少數(shù)基礎(chǔ)條件比較差的情況外，前牙美學(xué)區(qū)的即刻修復(fù)已經(jīng)是普遍可以實現(xiàn)的治療方法［3］。對于前牙美學(xué)區(qū)患者而言，主觀的期望及要求，往往以直觀的能否提供即刻修復(fù)治療為其表達，并且，即刻修復(fù)的臨時冠也是患者對修復(fù)治療效果的最早的直觀感受。目前即刻修復(fù)雖然有不同方式，但是對于各種方式對患者滿意度的影響，并沒有臨床總結(jié)和歸納，對即刻修復(fù)也往往并不重視，但是，3個月到半年的臨時修復(fù)期并不短暫，對患者最終期望值及滿意度的影響是難以漠視的，而醫(yī)生的專業(yè)的修復(fù)效果判斷與患者的直觀感受，也難以認為存在一致性，這種差異的存在雖然是共識，但是其差異的具體表現(xiàn)及對患者忠誠度及滿意度的影響，是缺乏臨床數(shù)據(jù)分析及總結(jié)的。因此，本次臨床研究，總結(jié)了廣東省口腔醫(yī)院41例前牙美學(xué)區(qū)的即刻修復(fù)病例，以修復(fù)方法及患者主觀要求為著眼點，總結(jié)及分析了不同修復(fù)方法的專業(yè)評價與患者評價的差異，及患者主觀要求與其滿意度的關(guān)系，為以后針對患者的個體化治療方案的制定提供臨床依據(jù)。

1 一般資料

1.1 病例來源

自2014年3月-2015年12月廣東省口腔醫(yī)院牙周種植科門診就診的的41例上前牙美學(xué)區(qū)單個牙位即刻修復(fù)患者。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①無系統(tǒng)性疾病。②無吸煙等不良口腔衛(wèi)生習(xí)慣。③唇側(cè)骨板完整，厚度＞1mm。④骨質(zhì):為1類，二類或三類骨，四類骨排除。⑤良好的初期穩(wěn)定性，植入扭矩≥35 Ncm或ISQ值≥60～65。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

2 材料與方法

2.1 材料

全部植體采用Zimmer螺絲固位，Tapered，直徑3.7mm，長度≥11mm，前期研究顯示而該系統(tǒng)修復(fù)配件的多功能性為即刻修復(fù)提供了很大的便利［3-4］。攜帶器可以作為臨時基臺及轉(zhuǎn)移體，便于術(shù)中的操作。而且這個多功能的部件，有利于減少成本。術(shù)中根據(jù)實際需要使用天博骨粉及可吸收生物膜。植體的要求:Zimmer種植體為5級鈦，有足夠的強度，三重螺紋，每旋轉(zhuǎn)一圈進入1.8mm，利于術(shù)者操作，特殊的螺紋設(shè)計，有利于避免骨灼傷。因此，Zimmer系統(tǒng)是一個具有特色的植體系統(tǒng)，便于進行即刻種植。且三重螺紋便于植體獲得良好的初期穩(wěn)定性，有利于后續(xù)的即刻修復(fù)。

2.2 即刻修復(fù)方法

種植體支持式即刻修復(fù)義齒均采用一體化冠螺絲固位的方式，分別予樹脂甲冠，瓷聚合體及CAD/CAM樹脂冠等3種材料進行制作。使用調(diào)查問卷的方式，在患者的種植初診時，詢問患者是否提供即刻修復(fù)對其在該醫(yī)生處接受種植治療是屬于:①主要考慮因素。②次要考慮因素。③無論是否提供即刻修復(fù)都選擇該醫(yī)生處接受種植治療。即刻修復(fù)方案及方法和費用經(jīng)與患者介紹后，患者自行選擇。

患者擇期手術(shù)，術(shù)前常規(guī)CBCT檢查，術(shù)前拍攝口內(nèi)照片。評估植入位點、方向、可用骨高度和寬度。手術(shù)常規(guī)消毒鋪巾。阿替卡因腎上腺素注射液行局部浸潤麻醉，采用逐級備洞或極差備洞的方法制備種植窩。植入Zimmer種植體，視個體需要植入天博骨粉及覆蓋可吸收生物膜，植入扭矩＞35 Ncm。

3種即刻修復(fù)的方法:①普通樹脂甲冠:技工調(diào)磨基臺后，使用聚丙烯酸樹脂直接在臨時基臺上堆塑出牙體形態(tài)，高度拋光，戴入口內(nèi)完成即刻修復(fù)。價格較為低廉(圖1)。②CAD/CAM樹脂冠:技工調(diào)磨臨時基臺，使用3-Shape系統(tǒng)進行數(shù)字化掃描后，計算機中進行形態(tài)設(shè)計，用樹脂塊切削的方法制作甲冠。甲冠以螺絲開孔的方式進行口外粘結(jié)(圖2)。③瓷聚合體:本研究選用松風(fēng)Ceramage瓷聚合體材料。該材料是采光固化類瓷樹脂材料，其含有73%的微細瓷成分的材料，顯示出類似于瓷的獨特特性。，直接在調(diào)磨后的基臺表面堆塑，完成后高度的拋光(圖3)。

圖1 術(shù)后1周，普通樹脂甲冠即刻修復(fù)

圖2 術(shù)后6天，CAD-CAM樹脂冠修復(fù)

圖3 術(shù)后1周，瓷聚合體即刻修復(fù)

即刻修復(fù)臨時冠螺絲固位后，所有修復(fù)體調(diào)整咬合，保證其正中，前伸與側(cè)方咬合均與對頜牙保持1mm的空隙。術(shù)后使用抗生素3 d，7～10 d拆線。即刻修復(fù)臨時冠佩戴時間3～6個月。

2.3 評價方法

①白色美學(xué)評估:由一名不參與本次研究臨床患者的修復(fù)醫(yī)師按白色美學(xué)對3種即刻修復(fù)的臨時修復(fù)體進行白色美學(xué)評價及VAS評價，患者在佩戴即刻修復(fù)臨時冠后也同樣進行VAS滿意度評價。②結(jié)果以即刻修復(fù)方法分組，應(yīng)用SPSS對患者及專業(yè)VAS評價，及白色美學(xué)評價進行分析，以獲得修復(fù)方法上患者滿意度的對比，及專業(yè)VAS評價與患者VAS評價的差異，及實際的美學(xué)效果［5］。另外，以患者對即刻修復(fù)的期望值分組，并觀察其VAS的評價，獲得患者期望值對其滿意度的影響。③白色美學(xué)WES的評分標(biāo)準(zhǔn):牙冠顏色、牙冠表面質(zhì)地、牙冠形態(tài)、牙冠外形輪廓、透明度及個性化五項，滿分各2分，無差異記2分，差異較小記1分，差異較大記0分，滿分10分。④患者主觀滿意度:即刻修復(fù)完成后，根據(jù)患者自我感受，以視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)作為指標(biāo)測量患者對種植義齒周圍軟組織美學(xué)效果的主觀滿意度。由患者不認識的操作者向患者詢問關(guān)于種植體周軟組織的滿意程度，并在100mm長的VAS測量尺上做一評分標(biāo)志，VAS尺線段最左邊代表0分，即完全不滿意;最右邊代表100分，即完全滿意［6］。

3 結(jié)果

總共41例患者參與了研究，其中男26名，女15名，年齡19～56歲，平均年齡(36.51±10.85)歲，即刻修復(fù)方式則其中樹脂甲冠組27例，CADCAM組11例，瓷聚合體組3例。種植體無松動、脫落，種植體的存留率是100%。6個月后即刻義齒的存留率為100%。患者對即刻修復(fù)的要求和期望值，根據(jù)患者的回復(fù)，其中48.3%“次要因素”，41.4%為“主要因素”，10.3%為“無影響”。

3.1 修復(fù)方法對3種即刻修復(fù)的白色美學(xué)及VAS滿意度的影響

專業(yè)人員對牙冠對白色美學(xué)評價及VAS評價按不同對即刻修復(fù)方法分存在統(tǒng)計學(xué)差異，并且，并且，白色美學(xué)與VAS評分的排序都是瓷聚合體組＞CAD-CAM組＞樹脂甲冠組，而患者的VAS則沒有統(tǒng)計學(xué)差異，即不同的即刻修復(fù)方法并未對患者的VAS評價造成顯著的影響，但是總體的評分排序仍是瓷聚合體組＞CAD-CAM組＞樹脂甲冠組，見表1。

表1 不同即刻修復(fù)方法的專業(yè)評價及患者滿意度比較(±s)

表1 不同即刻修復(fù)方法的專業(yè)評價及患者滿意度比較(±s)

分組 患者VAS 醫(yī)師VAS 白色美學(xué)樹脂甲冠組7.73±1.47 6.52±1.42 6.10±1.70瓷聚合體組 8.67±0.58 8.00±1.73 9.33±1.16 CAD-CAM組 8.55±1.19 7.60±1.60 8.15±1.39 P0.061 0.011＜0.0001

3.2 患者要求

根據(jù)患者對即刻修復(fù)的期望及要求程度分組后，只有即刻要求程度高的(主要原因)患者選擇了價格較高的瓷聚合體組即刻修復(fù)，白色美學(xué)評價上，存在各組間的統(tǒng)計學(xué)差異，其評價排序為次要原因組＞主要原因組＞無影響組，即并不因為患者的要求高而能產(chǎn)生相應(yīng)的臨床實際的專業(yè)效果，而患者VAS評價也存在統(tǒng)計學(xué)差異，排序為無影響＞次要原因＞主要原因，即期望值和要求低的患者對即刻修復(fù)的效果最為滿意，而期望值和要求高的患者反而未能達到其心理預(yù)期。專業(yè)的醫(yī)師VAS評價不受患者要求程度的影響，不存在統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。

表2 不同程度的患者要求下的實際修復(fù)效果評價及患者對即刻修復(fù)的滿意度評價(±s)

表2 不同程度的患者要求下的實際修復(fù)效果評價及患者對即刻修復(fù)的滿意度評價(±s)

影響因素分組 修復(fù)方法VAS主要原因/%樹脂甲冠 OAD-CAM 瓷聚合體 白色美學(xué) 患者VAS 醫(yī)師60.0 20.0 20.0 6.93±1.94 7.60±1.35 6.27±1.28次要原因 61.1 38.9 0 7.39±1.73 7.72±1.61 6.94±1.67無影響 87.5 12.5 0 5.75±1.75 8.63±0.88 7.13±1.48 P0.001 0.003 0.025 0.227

4 討論

種植體支持式即刻修復(fù)的臨時冠制作在本次研究中，醫(yī)師的評價及白色美學(xué)結(jié)果顯示，瓷聚合體制作的義齒效果是最好的?？赡艿脑蛴?①瓷聚合體可以具有專門的遮色材料，強度較好，具有一定天然牙的美學(xué)特性，與天然牙相同的磨耗性，并且可以做到高度拋光，可以對金屬色的臨時基臺起到很好的遮色作用，最大程度的模仿臨床上烤瓷冠的永久修復(fù)效果;②瓷聚合體的美學(xué)效果雖好，但是收費較貴，受到一定的因素制約。而臨床上醫(yī)師在選擇病例的時候，更傾向于對美學(xué)要求較高，咬合空間足夠的患者選擇這種類型的修復(fù)方式。不排除這個因素對結(jié)果有影響。③瓷聚合體造價較高，而技工在制作的過程中所傾注的時間和精力可能不同。

而本次研究證實了對于非專業(yè)的患者而言，對修復(fù)結(jié)果的評價并不與其實際專業(yè)效果相關(guān)，修復(fù)方法本身對患者滿意度沒有顯著的影響。而從患者的即刻修復(fù)要求而言，本次研究中，高要求的患者并未能普遍相應(yīng)的獲得專業(yè)角度的較好的修復(fù)效果，反而是中等要求和期望值的患者組別獲得普遍較好的修復(fù)效果，也就是高要求的患者未必能為其帶來高質(zhì)量的專業(yè)修復(fù)效果;同時，在對即刻修復(fù)的滿意度上，原本表示沒有要求的患者其滿意度最高，即醫(yī)務(wù)人員提供了期望值以外的服務(wù)增加了他的滿意度。而高要求的患者組別則滿意度相對最低，提示我們臨床工作中高要求的患者可能存在期望值過高的可能，而由于患者缺乏專業(yè)判斷能力，其要求及期望值不一定與臨床實際一致，因而高要求患者可能出現(xiàn)難以獲得較好的滿意度的情況。

在醫(yī)療服務(wù)商業(yè)化的歐美國家，自雇型醫(yī)療服務(wù)從業(yè)人員占較大的比例，因此，對于自雇型從業(yè)者而言，患者的滿意度是不得不重視的指標(biāo)，但是非專業(yè)的患者與專業(yè)的醫(yī)生之間存在判斷差異，非專業(yè)的患者對修復(fù)效果的評價實際受到多中因素的影響而與實際效果關(guān)系并不密切，在前牙美學(xué)區(qū)種植中，我們的發(fā)現(xiàn)與國外學(xué)者的發(fā)現(xiàn)近似［7］;但是，與此同時，也產(chǎn)生了如何平衡原有的以專業(yè)判斷為主，即醫(yī)務(wù)工作者為主導(dǎo)(Health Provider Orientated)的治療與非專業(yè)判斷為主，即患者主導(dǎo)的治療(Customer Orientated)，也引起醫(yī)學(xué)研究者的討論［8］。可以推測，為了更好地理解患者要求及期望值，與實際的修復(fù)效果及最終滿意度之間的相關(guān)因素，可以更好地平衡醫(yī)務(wù)主導(dǎo)和患者主導(dǎo)的治療方案，同時更能提高患者與醫(yī)療人員的滿意度，減少不必要的糾紛。

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Clinical Observation on Immediate Restoration of different materidls in Esthetic Zone

HUANG Yanhong，SU Yuan，ZUO Ying，et al

ObjectiveTo evaluate the clinical acceptance of treatment and the effect of implant immediate restoration on patients'decision，by the white esthetic score(WES)of professional doctors，the treatment desire and the satisfaction of patients.Methods41 patients with single teeth loss in esthetic zone were enrolled in the study.Immediate restorations were fixed within1 week after surgical.According to different material，patients were divided into3 groups，namely resin group，CAD-CAM group and ceramic polymer group.Questionnaire survey，WES of provisional restoration and VAS scores were carried on for all the patients.ResultsImplant survival rate was100%.For the questionnaire survey，immediate restorations were the secondary factor on treatment decision for48.3%of patients and41.4%for main factor and10.3%for no effects.There was significant difference among3 groups on WES and VAS of doctors.There was no significant difference among groups on VAS of patients.ConclusionImmediate restoration may have potential effect on patients'decisions on dental implant treatment.Professional evaluation will not always be the same with patients'satisfaction.

Immediate Restoration;Implant Denture;White Aesthetic Score;VAS Score

Guangdong Provincial Stomatological Hospital，Guangzhou510280，China

R783.4

:Adoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.12.014

黃雁紅 蘇 媛 卓 穎 陳 沛 盧海賓 容明燈 奚 玫 張雪洋:廣東省口腔醫(yī)院 廣東廣州 510280

張雪洋