蘇明華，江建寧

丙型肝炎病毒基因6型感染的流行病學和治療進展

蘇明華，江建寧

丙型肝炎病毒；基因6型；流行病學；治療進展

Hepatitis B virus；Genotype 6；Epidemiology；Treatment

丙型肝炎呈世界性流行分布。全球丙型肝炎病毒（HCV）感染率約為2.8%，約1.85億人感染HCV，每年因HCV感染導致的死亡病例約35萬例［1～3］。據(jù)證實HCV是導致肝臟疾?。òǜ斡不案伟┗蚋闻K疾病致死的主要原因之一［4］。2006年全國血清流行病學調(diào)查顯示，我國1～59歲人群抗HCV流行率為0.43%，再加上高危人群和高發(fā)地區(qū)的HCV感染者，約為1000萬例［5］。HCV基因組具有高度的異質(zhì)性，依據(jù)其核苷酸序列的差異率，目前國際上采用公認的Simmonds分類命名系統(tǒng)，將HCV分為6種基因型（1～6型）和一系列基因亞型［6］。由于丙型肝炎病毒的基因型與肝炎嚴重程度和治療應答關(guān)系密切，因此HCV基因分型對丙型肝炎的防治有著重要的意義。

在所有已知的基因型中，HCV基因6型是亞型最多、結(jié)構(gòu)最復雜、遺傳學上多樣性最突出一個基因型。HCV基因6型于1994年首次于東南亞被發(fā)現(xiàn)，目前已報道的亞型共有23種（6a～6w），主要分布在東南亞地區(qū)的越南、柬埔寨、老撾、緬甸和泰國等國家［6～9］。文獻報道HCV基因6型在泰國占18%～31%，在中國香港占37.1%，在越南占47.11%，而在緬甸高達49%［9，10］。除此之外，在東南亞周邊國家，基因6型也有很高的流行率。在中國臺灣、韓國和日本，基因6型的流行僅次于1b和2型；在美國居住的東南亞和中國移民中，約有1/3慢性HCV感染者為基因6型感染者［11］。早期的流行病學資料顯示，中國流行最廣的HCV亞型是1b型和2a型，6a型的報道主要見于中國香港、澳門和臺灣地區(qū)，廣州、云南等南方地區(qū)也有數(shù)例報道［12］。但近年來，HCV基因6a型在中國的流行率不斷上升。夏文杰等［13］在廣州地區(qū)隨機抽取抗-HCV陽性的250份樣本，其中69例（27.6%）分型結(jié)果為HCV基因6a型。Lu［14］研究表明，珠江三角洲地區(qū)的6a型已取代2a型，其流行率僅次于1b型。唐維［15］研究廣西137例HCV RNA陽性患者血清，6a型占12.4%。Yan［16］對中國南方地區(qū)HCV感染者的流行病學分析也顯示HCV基因3b和6a型流行率明顯增加。

HCV基因型的分布呈現(xiàn)明顯的地域性差異，不同感染途徑HCV基因型亦有差別。HCV的傳播途徑主要輸血（包括血制品）、靜脈注射毒品（IDU）、性接觸和手術(shù)（包括侵入式檢查）。輸血曾經(jīng)是傳播HCV的主要途徑［17］，HCV 1b亞型、2型、5型的傳播與輸血、血液制品或醫(yī)院內(nèi)感染密切相關(guān)［18］。近年來，靜脈藥癮和性傳播等傳播方式呈上升趨勢。Pham DA［19］在研究越南獻血者中HCV基因型發(fā)現(xiàn)6a亞型占比例最高達37.1%，其次為1a型，占30.0%，1b型為17.1%。同時發(fā)現(xiàn)6e型和6l型。Seto WK et al［20］對基因1型和6型患者的HCV感染傳播途徑比較發(fā)現(xiàn)，基因6型患者中56.4%通過輸血感染，28.2%通過靜脈吸毒感染。葉漢深和戎霞等［21，22］對廣州地區(qū)無償獻血人群研究表明，HCV 1b型和6a型為主要流行的基因亞型，但Wong DA et al［23］研究發(fā)現(xiàn)32例靜脈吸毒者中有20例為基因6型。Zhou DX［24］研究也提示106例靜脈吸毒感染HCV患者中58.5%為基因6型。毛青［25］對中國HCV基因型分布模式變遷的多因素回歸分析顯示年齡≤40歲和靜脈吸毒感染者是HCV 3、6型的獨立預測因素。唐維和韋智等對廣西HCV感染者的研究結(jié)果也提示HCV3型和6型主要集中在靜脈藥癮感染患者，且以＜40歲年輕患者多見［15，26］。經(jīng)系統(tǒng)進化樹分析顯示，廣西地區(qū)HCV基因6a型病毒株與香港株（Y12083、DQ480515）、越南株（EU246930）的進化距離很近，而越南株（EU246930）分布在中國香港標準株和廣西分離株的外側(cè)，提示廣西分離株和中國香港株與越南株可能來源于同一祖先。

有關(guān)HCV基因6型的起源，Pybus OG et al［27］對來源于東南亞各國的HCV 6a亞型序列進行了時間進化樹分析，證實HCV 6型病毒株大約在1500年前起源于東南亞中部，之后緩慢向周邊地區(qū)傳播，至21世紀，HCV 6型在東南亞地區(qū)快速傳播，感染人數(shù)激劇增加。研究發(fā)現(xiàn)中國HCV 6a亞型病毒株共祖起源于1968年。1997年以后HCV 6a型病毒傳播速率加快，在1997～2000年HCV 6a亞型病毒株在中國西南部地區(qū)出現(xiàn)較大規(guī)模的播散［28］。隨著HCV傳播途徑的變遷，HCV 6型將成為中國主要流行的基因型之一。2011年由魏來牽頭在28個分中心進行的中國HCV基因型調(diào)查研究（CCgenos）［29］結(jié)果顯示，在997例HCV陽性的漢族人群中，56.8%感染的是HCV 1b型，其次是2、3和6型，但在南部和西南地區(qū)6型流行率較高，約占24.1%。，其中84.1%患者為IL28B基因CC（rs12979860），地區(qū)變化不大。

HCV基因6型有著極其豐富的亞型（6a～6v）［30，31］。6a主要見于東南亞的北部國家（中國、越南、泰國和緬甸）［19］，6d、6e、6h、6l和6t亞型主要發(fā)現(xiàn)于越南［31］。6b和6c主要見于泰國，而且6f、6i和6j僅見于泰國［31］。隨著感染率的增加、傳播途徑的改變、移民、傳播途徑等相關(guān)因素的變化，同時越來越多的新亞型被發(fā)現(xiàn)，了解HCV基因6型的流行病學特點對于疾病的預防和治療有著積極的意義。

HCV RNA基因組由多個區(qū)段組成。5'UTR區(qū)域的序列是整個HCV基因組中最為保守的部分，可用于區(qū)分主要基因型。常用的基因分型方法有限制性片段長度多態(tài)性分析法（Restrietion fragment length polymerphism，RELP）、型特異性核酸探針雜交法（PCR sequence specific oligonueleotide，PCR-SSO）、線性探針雜交（Line probe assay，LiPA）和型特異性real-time PCR，均把5'UTR區(qū)域的序列作為靶序列。然而，由于基因1型和6型在這些區(qū)域的密度、相似度接近，容易造成誤判。早期LiPA（ILiPA-I）將非6a、非6b判為基因1型，改良后的LiPA-II已經(jīng)能夠鑒別出6型及其亞型（6a/6b，6c-l）。Yang et al［32］應用非結(jié)構(gòu)區(qū)5B（NS5B）或核心區(qū)直接測序法進一步驗證被LiPA 2.0和Real time II方法診斷為基因6型的樣本（分別為63份和57份），結(jié)果顯示，LiPA 2.0把部分3型誤判為4和6混合型。Real time II方法不能分辨6a和非6a、6e亞型和基因1型?？梢?，這兩種方法在確認基因6型時，仍然有一定的局限性。全基因組直接測序分析法是目前HCV基因分型方法中最經(jīng)典和最準確的方法。

HCV 6型感染者臨床表現(xiàn)與基因1型相同。目前，應用于丙型肝炎的抗病毒治療藥物包括干擾素（peg-interferon，PEG-INF）聯(lián)合利巴韋林（RBV）和直接抗病毒藥物（DAAs）。在DAAs上市之前，PEG-INF聯(lián)合RBV仍是我國治療HCV感染者的標準方案?？捎糜谥委熕谢蛐虷CV現(xiàn)癥感染患者［33］。影響抗病毒治療的因素有很多，主要有HCV基因型、干擾素的劑量、療程、肝組織狀況（炎癥和纖維化程度）以及血清HCV RNA水平等。但HCV基因型是最重要的影響因素，它是慢性丙型肝炎患者對干擾素應答效果的獨立預測因素，不同基因型對干擾素的應答效果有所不同，而HCV基因型被認為是抗病毒治療獲得持續(xù)病毒學應答（SVR）最強有力的獨立預測因子，它能影響丙型肝炎患者的病程轉(zhuǎn)歸和干擾素的治療效果［35］。我國基因1型患者使用PEG-INF聯(lián)合RBV治療48周，超過85%患者可以獲得SVR，而且快速病毒學應答或者完全早期病毒學應答的患者SVR超過90%，這種效果與國外的三聯(lián)治療效果相似［35］。對于基因6型患者，治療的療程及應答情況，各地報道不一。Tong［36］對廣東和廣西基因6型感染的慢性丙型肝炎患者應用PEG-INF聯(lián)合RBV治療24周或48周，發(fā)現(xiàn)治療48周的SVR12為76.4%，明顯高于治療24周的患者，治療24周的患者SVR12 為60.9%，同時發(fā)現(xiàn)基因6型與基因2型和3型療效相似。泰國Thong［37］對應用PEG-INF聯(lián)合RBV治療的基因6型的慢性丙型肝炎進行了一項系統(tǒng)回顧和薈萃分析，也提示相似的結(jié)果，認為治療前纖維化程度會影響SVR，但與性別無關(guān)。IL28B和IFNL4多態(tài)性與HCV基因6型治療結(jié)果沒有顯著的關(guān)聯(lián)性。然而，國內(nèi)何長龍［38］的一項臨床療效回顧性觀察研究顯示53例HCV 6型感染者和84例2/3型感染者，分別給予PEG-INF聯(lián)合RBV治療24周，結(jié)果SVR24分別為94.3%合96.4%。根據(jù)非劣效性檢驗結(jié)果，采用24周聚乙二醇干擾素聯(lián)合RBV治療HCV 6型感染者獲取SVR、快速病毒學應答（RVR）、和早期病毒學應答（EVR）并不差于HCV 2/3型感染者。建議把24周的標準PEG-IFN聯(lián)合RBV療法作為臨床上HCV 6型感染者的標準治療方案。Nguyen［39］對基因6型CHC患者應用聚乙二醇干擾素聯(lián)合RBV治療24周和48周進行Meta分析顯示，治療48周的SVR接近80%，高于治療24周的SVR（59%），認為對于基因6型的CHC患者應用聚乙二醇干擾素聯(lián)合RBV治療應該治療48周。韋智等［26］應用干擾素聯(lián)合RBV治療HCV基因6型感染者48周，SVR24達100%，也認為治療HCV基因6型慢性丙型肝炎患者的療程應為48周。我國2015年版《丙型肝炎防治指南》對基因6型的治療方案也推薦為PEG-INF聯(lián)合RBV治療48周，在治療過程中根據(jù)不同應答情況給予相應的處理［40］。

近年來，隨著DAAs藥物的迅速發(fā)展，多個國家已有多種藥物被批準上市，使得丙型肝炎的治療出現(xiàn)了劃時代的變革。部分DAAs在我國尚處于臨床試驗階段，但不久將獲批被應用于臨床。目前，美國和歐洲國家廣泛使用全口服、無干擾素方案治療丙型肝炎，療程縮短，不良反應明顯降低，患者依從性有很大提高。不僅使得慢性丙型肝炎治療的SVR顯著提高達90%以上［41］，而且?guī)缀蹩筛采w所有的基因型感染患者，也就是可以不使用干擾素治療丙型肝炎的時代已經(jīng)來臨，避免了患者應用干擾素出現(xiàn)的副作用。這些DAAs藥物包括NS3/4A蛋白酶抑制劑（代表藥物有Asunaprevir、Simeprevir、Paritaprevi、Ritonavir）、NS5A抑制劑（代表藥物有Daclatasvir、Ledipasvir、Ombitasvir）和NS5B聚合酶核苷類似物抑制劑（代表藥物有Sofosbuvir、Dasabuvir）。

感染HCV的基因型不同，選擇的藥物也不一樣，用藥療程也有差別。香港Lai［40］應用Sofosbuvir 40 mg口服，qd，聯(lián)合RBV治療HCV基因1型和6型初治CHC患者，分別治療12周、16周和24周，結(jié)果基因6型感染患者SVR均達到100%，同時無明顯副反應，認為Sofosbuvir聯(lián)合RBV治療基因6型CHC患者安全有效。固定劑量復合片Ledipasvir （90 mg）/Sofosbuvir（400 mg）qd治療12周方案對基因6型的初治和經(jīng)治患者SVR12為95%，肝硬化和無肝硬化SVR12分別為89%和97%。臨床應用Sofosbuvir400 mg聯(lián)合Velpatasvir 25 mg或100 mg治療基因1～6型的初治CHC患者。在治療12周，基因1型SVR12分別為96%和100%，基因3型的SVR均為93%，基因2、4、5、6型的SVR分別為96%和95%，認為Sofosbuvir 400 mg聯(lián)合Velpatasvir 100 mg治療HCV基因1～6型初治CHC患者安全性好，SVR高。在美國和歐洲的ASTRAL-1研究，應用Sofosbuvir/Velpatasvir治療HCV感染者624例，包括基因-1a、1b、2、4、5、6型，SVR12為99%，基因-1a、1b、2、4、5、6型SVR12分別為98%、99%、100%、100%、97%和100%。在ASTRAL-2和ASTRAL-3研究，不管是初治或經(jīng)治患者（包括代償期肝硬化），基因-2型感染患者SVR12為99%，基因-3型患者SVR12為95%。在ASTRAL-4研究，在基因-1～6型感染的失代償期肝硬化（Child B為主）初治或經(jīng)治患者，應用Sofosbuvir/Velpatasvir，聯(lián)合或不聯(lián)合RBV，治療12周，結(jié)果患者SVR12分別為94%和83%。應用Sofosbuvir/Velpatasvir治療24周，SVR12為86%。目前，EASL和AASLD指南推薦的對于基因6型的治療方案為Ledipasvir/Sofosbuvir，或Sofosbuvir聯(lián)合聚乙二醇干擾素和RBV。

總之，針對基因6型感染的CHC患者，治療方案的選擇可以是聚乙二醇干擾素聯(lián)合RBV、Sofosbuvir聯(lián)合RBV、Ledipasvir/Sofosbuvir、Sofosbuvir+聚乙二醇干擾素+RBV或者Sofosbuvir/Velpatasvir。雖然DAAs的臨床應用為CHC患者帶來了劃時代的變革，但是DAAs和其它藥物相互作用也較多，嚴重肝病患者以及某些特殊患者應用DAAs的資料還較少，需要更多大樣本、多中心的研究進一步評價藥物的療效和安全性。

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（收稿：2016-05-01）

（本文編輯：陳從新）

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.04.033

530021南寧市廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院感染病科

江建寧，E-mail：jjianning@163.com

Hepatitis B virus genotype 6：Epidemiology and treatment of patients Su Minghua，Jiang Jianning.Department of Infectious Diseases，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，Guangxi Medical University，Nanning 530021