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      惡性腫瘤患者營養(yǎng)評(píng)估的研究與進(jìn)展

      2016-04-04 00:42:21
      上海護(hù)理 2016年1期
      關(guān)鍵詞:惡性腫瘤營養(yǎng)狀況研究進(jìn)展

      張 雯

      (復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系,上海 200032)

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      惡性腫瘤患者營養(yǎng)評(píng)估的研究與進(jìn)展

      張 雯

      (復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系,上海 200032)

      關(guān)鍵詞:惡性腫瘤;營養(yǎng)狀況;營養(yǎng)評(píng)估;研究進(jìn)展

      近年來我國惡性腫瘤的發(fā)病率和病死率一直呈上升趨勢(shì),成為我國居民的主要死亡原因之一[1]。營養(yǎng)不良是惡性腫瘤患者常見的并發(fā)癥之一。通過營養(yǎng)評(píng)估可及時(shí)發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良或有潛在營養(yǎng)不良危險(xiǎn)的患者,以便及時(shí)給予營養(yǎng)支持?,F(xiàn)將近年來惡性腫瘤患者營養(yǎng)評(píng)估的研究進(jìn)展綜述如下。以期促進(jìn)惡性腫瘤患者的營養(yǎng)評(píng)估工作,為患者提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持,提高患者的生活質(zhì)量。

      1 營養(yǎng)不良

      1.1營養(yǎng)不良的危害 營養(yǎng)不良是惡性腫瘤患者的常見并發(fā)癥,營養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加,對(duì)化療的敏感性降低,免疫功能下降。嚴(yán)重的營養(yǎng)不良會(huì)造成患者生活質(zhì)量下降、器官功能障礙和并發(fā)癥增加,不利于腫瘤的進(jìn)一步治療[2-3]。

      1.2營養(yǎng)不良的原因 腫瘤患者可因多種因素導(dǎo)致營養(yǎng)不良發(fā)生。首先,腫瘤作為快速生長細(xì)胞,其增殖需要大量的原料和能量,從而競爭性抑制機(jī)體正常組織的生長代謝。腫瘤患者常伴隨物質(zhì)代謝異常,包括全身葡萄糖更新加快、葡萄糖乳酸鹽循環(huán)和生糖氨基酸的異生作用加強(qiáng)、類胰島素抵抗及肌肉蛋白合成下降等呤。特殊部位的腫瘤,如消化系統(tǒng)腫瘤快速增長后,可以壓迫或直接阻塞消化道,嚴(yán)重影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。放療和化療作為有效的抗腫瘤措施,也會(huì)對(duì)人體正常細(xì)胞造成損傷,易引起腹痛、腹瀉、厭食等,影響營養(yǎng)物質(zhì)吸收。腫瘤自身可以分泌多種厭食因子,作用于下丘腦,抑制食物攝入。腫瘤患者精神因素同樣可抑制食欲[4]。

      1.3營養(yǎng)不良的類型 營養(yǎng)不良可分為3種類型:①消瘦型營養(yǎng)不良。主要原因是熱量攝入不足,臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的脂肪和肌肉消耗,人體測(cè)量指標(biāo)值下降、血漿白蛋白降低。②低蛋白血癥型營養(yǎng)不良。主要為蛋白質(zhì)攝入不足或應(yīng)激狀態(tài),臨床表現(xiàn)為明顯的生化指標(biāo)異常,主要為血清蛋白類水平降低和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降,但人體測(cè)量指標(biāo)仍正常。③混合型營養(yǎng)不良。是臨床上最常見的類型,由于蛋白質(zhì)和熱量攝入均不足所致,臨床表現(xiàn)兼有上述兩種類型的特征[3]。

      2 營養(yǎng)評(píng)估

      2.1營養(yǎng)評(píng)估的目的 營養(yǎng)評(píng)估可達(dá)到以下目的:①判斷患者是否患有營養(yǎng)不良;②評(píng)估營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度;③用作評(píng)價(jià)營養(yǎng)支持措施的基準(zhǔn)資料。

      2.2營養(yǎng)評(píng)估的方法 營養(yǎng)評(píng)估的方法有很多,包括傳統(tǒng)營養(yǎng)評(píng)價(jià)法、營養(yǎng)篩查評(píng)價(jià)工具及生物電阻抗分析法等。但腫瘤患者營養(yǎng)狀況和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與其他疾病使用的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和工具是一致的[5]。

      2.2.1傳統(tǒng)營養(yǎng)評(píng)價(jià)法 包括病史收集、身體評(píng)估和實(shí)驗(yàn)室評(píng)估3部分。①病史收集:包括患者的一般資料,還包括受調(diào)查者的飲食習(xí)慣、喜好禁忌等。除此之外,還需了解患者是否使用了會(huì)影響食欲或干擾腸道活動(dòng)、阻礙吸收的藥物,如抗菌藥物、降血糖藥等。②身體評(píng)估:包括體質(zhì)量(BW)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(MAMC)等。③實(shí)驗(yàn)室評(píng)估:包括血總蛋白(TP)、血白蛋白(ALB)、血紅蛋白(HB)檢查等。血清白蛋白反映蛋白質(zhì)攝取與代謝的狀況,其結(jié)果可粗略反映過去30 d的營養(yǎng)狀況。體重、體質(zhì)指數(shù)和血清白蛋白水平是評(píng)判營養(yǎng)狀況的最常用指標(biāo),簡單易行且花費(fèi)少,適合作為大群體的篩選,但缺乏精確度和靈敏度[6]。

      2.2.2營養(yǎng)篩查評(píng)價(jià)工具 為確定患者是否處于營養(yǎng)危險(xiǎn)狀態(tài),研究者們開發(fā)出許多營養(yǎng)評(píng)估篩選的工具,其中最重要的有3種:主觀整體評(píng)價(jià)法(subject global assessment,SGA)、簡易營養(yǎng)評(píng)價(jià)法(mini nutritional assessment,MNA)和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查法(nutritional risk screen 2002,NRS-2002)。以上3種營養(yǎng)評(píng)價(jià)工具均為近年來進(jìn)入我國的新型營養(yǎng)評(píng)價(jià)法,在我國目前正處于本土化適應(yīng)階段。

      2.2.2.1主觀整體評(píng)價(jià)法 SGA主觀整體評(píng)價(jià)法是Detsky在1987年提出的,用于胃腸道疾病患者的營養(yǎng)評(píng)價(jià),特別適用于惡性腫瘤患者。其原理是攝食不足、消化不良可從機(jī)體構(gòu)成和器官功能的改變等方面反映出來,在國際上也通常被視為篩查營養(yǎng)不良的一個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”。主要包括病史回顧(近半年體質(zhì)量下降程度、飲食變化、消化道癥狀、生活功能狀態(tài)、所患疾病及其引發(fā)的營養(yǎng)需求變化)和體檢檢查(皮脂消耗程度、肌肉消耗程度、體液平衡情況)[6-7]。對(duì)肺癌化療患者使用SGA營養(yǎng)評(píng)估及血清蛋白分析結(jié)果基本一致,都可以反映患者的營養(yǎng)狀況[8]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn),采用SGA調(diào)查消化道腫瘤患者入院時(shí)中、重度營養(yǎng)不良發(fā)生率為31.4%,而術(shù)后7 d增加到72%,有37.2%的患者住院期間營養(yǎng)狀態(tài)下降[9]。術(shù)后7 d與入院48 h內(nèi)相比,體質(zhì)量明顯降低,發(fā)生率為85.0%。

      2.2.2.2簡易營養(yǎng)評(píng)價(jià)法 MNA簡易營養(yǎng)評(píng)價(jià)法是在20世紀(jì)90年代初,由Vellas、Guigoz等創(chuàng)立發(fā)展的專為評(píng)估老年人營養(yǎng)狀況的方法,在美國用于許多回顧性與前瞻性的研究中,已經(jīng)成為評(píng)估篩查老年?duì)I養(yǎng)不良的金標(biāo)準(zhǔn)。MNA是一個(gè)完整且簡便的營養(yǎng)評(píng)估方法,評(píng)估每位患者花費(fèi)的時(shí)間短,只需10 min。有報(bào)道指出,MNA的靈敏度為96%,特異度為98%,預(yù)測(cè)價(jià)值為97%[10]。MNA包括人體測(cè)量、整體評(píng)定、膳食問卷和主觀評(píng)定4個(gè)方面內(nèi)容[6]。MNA-SF為簡化的MNA,將MNA中18個(gè)項(xiàng)目與MNA結(jié)果進(jìn)行相關(guān)分析,得到6條相關(guān)性很強(qiáng)的條目:BMI、急性疾病或應(yīng)激、臥床與否、有無癡呆或抑郁、有無食欲下降或進(jìn)食困難[7]。綜合兩者的優(yōu)勢(shì),Guigoz提出,可將MNA的操作分兩步進(jìn)行,先用MNA-SF篩選營養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)的人群,若存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn),再進(jìn)行MNA評(píng)定[11]。有研究指出,老年喉癌患者術(shù)前營養(yǎng)不良占39.2%[12]。國內(nèi)有學(xué)者根據(jù)MNA修訂界值后的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),調(diào)查150例老年肺癌手術(shù)患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為10.7%,潛在營養(yǎng)不良發(fā)生率為32%[13]。另有報(bào)道指出,消化系統(tǒng)腫瘤老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率為41.5%[14]。潛在營養(yǎng)不良發(fā)生率為40.4%;MNA與傳統(tǒng)營養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)之間有良好相關(guān)性。

      2.2.2.3NRS營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查法 NRS營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查法是2002年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方案。NRS-2002是國際上第一個(gè)采用循證醫(yī)學(xué)方法開發(fā)的營養(yǎng)評(píng)估工具,其特點(diǎn)是結(jié)合了人體質(zhì)量(BMI)、疾病結(jié)局與營養(yǎng)支持的關(guān)系、近期(1~3個(gè)月)體重變化和近期營養(yǎng)攝入變化等4個(gè)方面的內(nèi)容;同時(shí)將年齡作為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素之一,采用評(píng)分的方法對(duì)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)加以量度,常用于篩查住院患者是否存在營養(yǎng)不良及監(jiān)測(cè)營養(yǎng)不良發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。在我國,有學(xué)者使用NRS-2002對(duì)住院患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評(píng)估,結(jié)果NRS在住院患者中的完全適用率為82.6%,認(rèn)為NRS方法能簡單反映住院患者營養(yǎng)狀態(tài),預(yù)測(cè)其營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率,為進(jìn)一步合理營養(yǎng)支持提供依據(jù),在國內(nèi)應(yīng)用可行[16]。另有學(xué)者用NRS-2002評(píng)分法調(diào)查結(jié)腸癌患者發(fā)現(xiàn),術(shù)前已有37%的結(jié)腸癌患者存在營養(yǎng)不良,且營養(yǎng)不良的發(fā)生與年齡呈正相關(guān)[17]。還有報(bào)道指出,術(shù)前有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS總評(píng)分≥3分)的患者組術(shù)后3年生存率明顯較低[18]。運(yùn)用NRS-2002和SGA主觀整體評(píng)價(jià)法對(duì)食管癌患者術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn),食管癌患者是營養(yǎng)不良以及具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的高發(fā)人群,兩者調(diào)查結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19]。以上3種方法近來越來越受到臨床醫(yī)護(hù)人員的推崇,他們簡便易行,對(duì)判斷營養(yǎng)不良有較高的靈敏性,但在應(yīng)用中這幾種方法也有適用性的限制。SGA的缺陷正如其名所言,很大程度上依賴患者對(duì)有關(guān)指標(biāo)的主觀判斷,無客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)[15];MNA主要用于老年人的營養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià),但是在老年病房的研究中MNA的適用性并不高,原因在于許多患者無法提供可靠的自我評(píng)估資料,而且對(duì)于意識(shí)不清、癡呆的患者,更是無法使用[15]。且MNA設(shè)計(jì)的飲食方式也不適用于亞洲人的飲食習(xí)慣[7]。雖然有研究已證實(shí)NRS-2002適合在中國住院人群使用,其優(yōu)點(diǎn)在于省時(shí)、方便、易于醫(yī)護(hù)人員操作,但缺陷在于其4個(gè)核心內(nèi)容中包含靈敏度較低的指標(biāo)BMI。因此適合作為篩查手段用于預(yù)測(cè)營養(yǎng)相關(guān)預(yù)后及營養(yǎng)治療效果,而非真正意義上的營養(yǎng)不良診斷[19]。

      2.2.3生物電阻抗分析法(BIA) BIA是20世紀(jì)80年代末發(fā)展的一種可以測(cè)定機(jī)體組成的新技術(shù),該方法利用生物組織及器官的電學(xué)特性來提取人體生理信息。其原理是假設(shè)人體由脂肪與非脂肪物質(zhì)組成,非脂肪組織含有大量的水分,是電的良好導(dǎo)體,而脂肪是無水物是電的不良導(dǎo)體,通過置于體表的電極向人體輸入弱的檢測(cè)電流,然后測(cè)量適當(dāng)部位的電壓變化,得到相關(guān)組織或器官的電阻抗變化情況,并計(jì)算相應(yīng)組織的含量。近年來BIA得到較大進(jìn)展,目前可以采用這種方法直接檢測(cè)機(jī)體的總體水、細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞外液、瘦體重等,可以用于臨床各類患者的相關(guān)生理信息測(cè)定。據(jù)報(bào)道,采用BIA測(cè)量患者身體成分,記錄患者透析起始年齡、血白蛋白、超敏CRP、鐵蛋白、肌酐、殘余腎功能、Kt/ v等分析MIS評(píng)分與身體成分指標(biāo)及生化指標(biāo)的相關(guān)性,通過多元線性回歸及ROC分析探討身體成分指標(biāo)評(píng)價(jià)營養(yǎng)不良的作用。結(jié)果顯示,BIA可用于腹膜透析患者營養(yǎng)評(píng)估,其中細(xì)胞外液總量/身體細(xì)胞量(ECW/ BCM)、水腫指數(shù)、骨骼肌和體脂百分比等參數(shù)對(duì)預(yù)測(cè)腹膜透析患者營養(yǎng)不良尤為重要。對(duì)腫瘤患者的研究發(fā)現(xiàn),ECM/ BCM除了能夠發(fā)現(xiàn)和預(yù)測(cè)營養(yǎng)不良,還可用于營養(yǎng)干預(yù)的監(jiān)測(cè)[20-21]。目前國內(nèi)外對(duì)營養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),且沒有特別適合腫瘤患者的營養(yǎng)評(píng)估方法,任何單一方法都不能完全反映被評(píng)估者的整體營養(yǎng)狀況,需要綜合多方面的評(píng)估結(jié)果。營養(yǎng)評(píng)估應(yīng)綜合人體測(cè)量指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室檢查、營養(yǎng)篩查工具來判斷機(jī)體的營養(yǎng)狀況,確定營養(yǎng)不良程度。

      3 腫瘤患者的營養(yǎng)支持

      腫瘤患者存在較高的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),且腫瘤患者的營養(yǎng)狀況對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸和并發(fā)癥發(fā)生等均產(chǎn)生重大影響。但目前臨床上許多腫瘤患者的營養(yǎng)支持通常較晚,大多已是惡病質(zhì)或是終末期,在所有抗腫瘤治療手段已經(jīng)結(jié)束或不能繼續(xù)時(shí),才考慮使用營養(yǎng)支持,而此時(shí)營養(yǎng)支持的效果往往也是很難令人滿意,相反得出營養(yǎng)支持無效的結(jié)論。因此,營養(yǎng)支持也應(yīng)早期使用,才能發(fā)揮其最大的效果。對(duì)預(yù)期壽命超過2個(gè)月的患者,如存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),結(jié)合臨床情況即應(yīng)給與營養(yǎng)支持[4]。國內(nèi)有調(diào)查發(fā)現(xiàn),護(hù)士對(duì)營養(yǎng)評(píng)估與營養(yǎng)支持有效性的認(rèn)識(shí)存在偏差,護(hù)士的臨床營養(yǎng)支持知識(shí)與技能有較大提升空間[22]。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者營養(yǎng)問題雖然有較高的重視程度,但因臨床中缺乏相應(yīng)的指導(dǎo)和培訓(xùn),醫(yī)護(hù)人員對(duì)營養(yǎng)知識(shí)相關(guān)培訓(xùn)有很大需求[23]。

      4 小結(jié)

      營養(yǎng)評(píng)估是臨床營養(yǎng)的重要組成部分,目前國內(nèi)外對(duì)于惡性腫瘤患者的營養(yǎng)評(píng)估相關(guān)研究雖然不少但還存在著一定的局限性,準(zhǔn)確地對(duì)患者營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估是解決問題的關(guān)鍵。因此,應(yīng)在護(hù)士中推廣以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的“腸內(nèi)腸外營養(yǎng)指南”和“應(yīng)用規(guī)范”,建立營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查管理機(jī)制,同時(shí)加強(qiáng)臨床營養(yǎng)評(píng)估和營養(yǎng)支持知識(shí)的培訓(xùn),明確護(hù)士在營養(yǎng)評(píng)價(jià)工作中的職責(zé),并設(shè)立營養(yǎng)專業(yè)護(hù)士[24]。充分發(fā)揮護(hù)士在臨床營養(yǎng)支持中的重要作用。在確診腫瘤患者入院時(shí)即選擇合適的營養(yǎng)評(píng)估工具結(jié)合人體測(cè)量指標(biāo)和客觀生化指標(biāo)結(jié)果初步篩查出營養(yǎng)不良的患者,同時(shí)護(hù)士予以護(hù)理營養(yǎng)宣教,指導(dǎo)此類患者充足營養(yǎng)和水分的攝入,注意合理的飲食結(jié)構(gòu),并及早開始營養(yǎng)支持治療,使?fàn)I養(yǎng)支持貫穿惡性腫瘤治療的整個(gè)過程,這對(duì)減少并發(fā)癥及促進(jìn)緩和康復(fù)有積極的推動(dòng)作用。

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      作者簡介:張 雯(1980—),女,主管護(hù)師,本科,主要從事臨床護(hù)理。

      收稿日期:2015-05-07

      中圖分類號(hào):R473.73

      文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

      文章編號(hào):1009-8399(2016)01-0058-03

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