錢雅芬，沙夏君

（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065）

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肝硬化患者肌內(nèi)注射異丙嗪致臀部血腫1例處理

錢雅芬，沙夏君

（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065）

關(guān)鍵詞：肌內(nèi)注射；異丙嗪；臀部血腫；護(hù)理

輸血前肌內(nèi)注射異丙嗪（非那根）是臨床上常見的預(yù)防輸血反應(yīng)的方法之一。肌內(nèi)注射簡(jiǎn)便，易被患者接受；操作安全，也得到臨床上醫(yī)生護(hù)士的認(rèn)同。

肌內(nèi)注射導(dǎo)致臀部血腫的病例十分罕見，我科于2014年12月收治1例酒精性肝硬化患者，入院后遵醫(yī)囑在輸血漿前肌內(nèi)注射異丙嗪，在注射后的次日出現(xiàn)了注射部位血腫，繼又出現(xiàn)患側(cè)下肢日益腫脹伴劇烈疼痛及行走困難，經(jīng)局部壓迫止血、消腫、激光治療等措施后，患者血腫逐漸消散，疼痛有所緩解，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

患者男，46歲。因半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，上腹部CT示：肝硬化，脾大，腹水；下腹部CT提示：盆腔積液。給予保肝（還原型谷胱甘肽）、利尿等對(duì)癥處理，未見明顯好轉(zhuǎn)（血象檢查不詳）。于2014年12月8日至我院門診就診，擬“肝硬化失代償”收治入院行進(jìn)一步診治。體檢：神清，精神稍差，皮膚鞏膜黃染，雙肺呼吸音粗，雙側(cè)肺未聞及干、濕性羅音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹稍膨隆，腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腹部無(wú)包塊。肝脾臟肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，叩鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音尚可。雙下肢浮腫。輔助檢查：12月9日血紅蛋白（HGB）77g/ L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）83×109/ L，部分凝血活酶時(shí)間（APTT）56.3 s，凝血酶原時(shí)間（PT）21.4 s，血清白蛋白24.2 g/ L，總膽紅素133.7 μmol/ L；12月19日血紅蛋白34g/ L，血小板計(jì)數(shù)51×109/ L，部分凝血活酶時(shí)間58 s，凝血酶原時(shí)間20.7 s，血清白蛋白23.5 g/ L，總膽紅素213.5 μmol/ L；2015年1月4日血紅蛋白41 g/ L，血小板計(jì)數(shù)37×109/ L，部分凝血活酶時(shí)間63.2 s，凝血酶原時(shí)間30.6 s，血清白蛋白21.4 g/ L，總膽紅素326.6 μmol/ L。患者入院后積極予以利尿（螺內(nèi)酯、托拉塞米）、保肝（還原型谷胱甘肽、異甘草酸鎂）、退黃（丁二磺酸腺苷蛋氨酸）、糾正電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。病程中患者出現(xiàn)黑便，予以降低門脈壓力、制酸、止血等治療，并行內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)。于12月16日下午輸注血漿200 mL以協(xié)助糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充凝血因子，改善全身一般狀況。12月17日晨患者主訴左臀部注射部位疼痛，查看左臀部注射部位稍腫脹，以注射點(diǎn)為中心觸之稍硬，皮溫正常，皮色正常。當(dāng)時(shí)予以局部外敷生土豆片消腫，次日查看時(shí)見左臀部注射部位表面5 cm×5 cm瘀紫血腫，患者述疼痛劇烈，之后其左臀部血腫逐漸擴(kuò)散，范圍增大，整個(gè)左臀部明顯腫脹，伴左側(cè)大腿腫脹及腘窩部位青紫，左下肢感覺及運(yùn)動(dòng)障礙。經(jīng)皮膚科、理療科、普外科會(huì)診后，完善B超、CT等檢查，排除了下肢血栓及膿腫，局部予以壓迫止血、抗感染、激光理療等治療，血腫逐漸消散，臀部疼痛緩解。

2　血腫形成原因分析

2.1出、凝血功能障礙 患者診斷為酒精性肝硬化，入院時(shí)查凝血功能異常，APTT、PT均明顯較正常延長(zhǎng)，血小板減少，參與止血的功能明顯降低，存在出血傾向；肝硬化患者凝血機(jī)制異常表現(xiàn)為：①凝血因子合成減少，肝臟是合成蛋白的主要場(chǎng)所，而凝血因子多為蛋白質(zhì)。②肝硬化失代償時(shí)由于抗纖溶酶合成減少，纖溶酶活性增加，纖維蛋白溶解加速，血液中有游離的纖溶酶原活化素，能激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，此活化素在肝硬化時(shí)不被滅活，故纖溶酶活性增加，纖溶加速③血小板質(zhì)和量的改變，肝硬化時(shí)脾功能亢進(jìn)，大量血小板被破壞，導(dǎo)致血小板減少，纖維蛋白降解產(chǎn)物干擾血小板聚集，肝病時(shí)常發(fā)生釋放障礙、聚集性缺陷和收縮不良。④抗凝血酶Ⅲ下降，類肝素物質(zhì)增多，纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）產(chǎn)生增多［1］。而有患者無(wú)局部外傷史，也出現(xiàn)肌內(nèi)血腫形成，分析與肝硬化患者凝血功能障礙不無(wú)關(guān)系［2］。

2.2肌內(nèi)注射史 患者輸血漿前遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射異丙嗪12.5 mg。注射護(hù)士雖按操作規(guī)程執(zhí)行，但對(duì)有出血傾向的患者，注射畢按壓時(shí)間未作適當(dāng)延長(zhǎng)。肌內(nèi)注射時(shí)針尖也有可能穿破小血管，雖在注射過程中回抽未見血液，拔針后注射處也無(wú)血液滲出，但可能損傷的小血管持續(xù)緩慢地肌內(nèi)出血，導(dǎo)致臀部血腫形成。

2.3藥物因素 異丙嗪是臨床常用老藥，其因能競(jìng)爭(zhēng)性阻斷H1受體而產(chǎn)生抗組織胺作用，常被用于各種過敏癥及預(yù)防輸血反應(yīng)。其不良反應(yīng)可引起肌注部位局部刺激，如疼痛、紅腫、皮膚壞死等［3］。

2.4個(gè)人因素 患者中年男性，生活自理，不習(xí)慣臥床，肌內(nèi)注射后起床如廁等導(dǎo)致不易凝固的血液可因患者的活動(dòng)而加劇，也可能沿臀大肌肌膜及肌纖維向臀部最低位積聚。如繼續(xù)擴(kuò)大，則可沿肌膜血管神經(jīng)鞘向整個(gè)下肢蔓延，造成大片淤血［4］。

3　血腫治療及護(hù)理

3.1心理護(hù)理 患者因肌內(nèi)注射引起臀部血腫，疼痛劇烈，對(duì)護(hù)士肌內(nèi)注射的操作發(fā)生了質(zhì)疑，在語(yǔ)言上表示出了強(qiáng)烈不滿。此時(shí)護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師一起，在排除不規(guī)范注射的可能性后向患者作出適當(dāng)?shù)慕忉?，血腫發(fā)生應(yīng)是綜合因素，患者本身凝血功能障礙，肌內(nèi)注射可能是誘因，使患者積極配合醫(yī)務(wù)人員采取的措施，盡快使血腫消退。

3.2嚴(yán)密觀察病情 每日2次觀察患者局部血腫的情況，記錄血腫的面積，患者的主訴，疼痛程度，注意淤斑有無(wú)增大，局部的皮溫及腫脹有無(wú)恢復(fù)。每天定時(shí)測(cè)量血腫直徑，大腿周徑，觀察其有無(wú)擴(kuò)大。同時(shí)密切關(guān)注患側(cè)下肢的感覺和運(yùn)動(dòng)情況，疼痛程度，重視患者的主訴。監(jiān)測(cè)生命體征，特別是體溫和血壓的變化，警惕局部血腫或大出血發(fā)生。

3.3局部處理 發(fā)現(xiàn)血腫后立即采取土豆片外敷。醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，土豆具有多種功效，其纖維素細(xì)嫩，外敷可散淤解毒，軟化血管；同時(shí)還能阻斷血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為緊張素Ⅱ，舒張周圍血管，利于水腫吸收，土豆中還含有龍葵堿，具有殺菌、消炎作用［5］。次日發(fā)現(xiàn)血腫部位淤紫，患者疼痛仍劇烈，即予以多磺酸粘多糖軟膏（喜遼妥軟膏）配合交替局部外涂，疼痛有所緩解。多磺酸粘多糖主要成分為粘多糖甘磷脂，能防止淺表血栓形成，促進(jìn)局部血液循環(huán)，刺激受損組織的再生功能，阻止局部炎癥的發(fā)展，加速血腫吸收［6］。

3.4局部理療及護(hù)理 患者在出現(xiàn)血腫后持續(xù)疼痛，康復(fù)科會(huì)診后予以臀部血腫部位理療：激光及中頻脈沖電治療，超短波可使局部小血管持久擴(kuò)張，加速血液循環(huán)，改善組織的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給，增加吞噬細(xì)胞的數(shù)量；改善血管通透性，減輕炎性水腫引發(fā)的疼痛，加快酸性代謝廢物清除，加快炎癥產(chǎn)物的排出；同時(shí)能夠提高組織新陳代謝，提高酶活性，加快損傷組織的修復(fù)過程；周圍神經(jīng)系統(tǒng)興奮性降低，抑制或阻斷痛覺沖動(dòng)擴(kuò)散，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛功效［7］。經(jīng)過2次治療后患者疼痛明顯緩解。理療后第2天局部出現(xiàn)小水泡，可能與理療時(shí)局部皮溫升高所致，護(hù)理上即予以無(wú)菌注射器抽吸水泡后消毒處理，2 d后水泡結(jié)痂愈合。

4　小結(jié)

臨床上因肌內(nèi)注射導(dǎo)致臀部血腫十分罕見，通過本病例的分析以及網(wǎng)上循證，提示肌內(nèi)注射在凝血功能正常狀況下，發(fā)生血腫的概率很小，若患者的凝血功能差，存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾患，則出現(xiàn)血腫的概率就大大增加。護(hù)士應(yīng)掌握患者病情及具備一定的預(yù)見性，對(duì)肝、腎功能受損或造血系統(tǒng)障礙的患者，應(yīng)考慮其凝血功能降低，可能存在出血傾向，注射時(shí)選擇部位要準(zhǔn)確，在行肌內(nèi)注射后應(yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間。同時(shí)應(yīng)盡可能避免肌內(nèi)注射，減少臀部血腫的發(fā)生率。一旦出現(xiàn)臀部血腫，早期制動(dòng)、局部冰敷是十分必要的，即使時(shí)間已經(jīng)超過24 h，冰敷對(duì)于凝血功能障礙的患者來(lái)說還是可以起到減少慢性滲血，減輕疼痛的作用；對(duì)于伴有明顯疼痛的血腫，喜遼妥軟膏外涂也可以輔助加速血腫的吸收，緩解疼痛；另外，疼痛劇烈者，在排除活動(dòng)性出血的情況下，及時(shí)采取物理治療可以明顯緩解疼痛。

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作者簡(jiǎn)介：錢雅芬（1970—），女，副主任護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

收稿日期：2015-06-24

中圖分類號(hào)：R47

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1009-8399（2015）06-0085-02