32例腓動(dòng)脈終末穿支蒂皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面的護(hù)理

張秀秀，李娜，王燕婷，岳海鳳，常靖琪

（中國(guó)人民解放軍第464醫(yī)院 骨三科，天津 300381）

車(chē)禍、工傷等導(dǎo)致的足踝部外傷，其創(chuàng)面常伴有深部骨及肌腱組織外露。腓動(dòng)脈終末穿支蒂皮瓣具有變異少、血供穩(wěn)定、不犧牲主干血管、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，在足踝部損傷修復(fù)中得以廣泛應(yīng)用。2010年5月-2013年8月，我科采用腓動(dòng)脈終末穿支蒂皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損伴骨外露32例，取得良好療效，現(xiàn)將臨床護(hù)理總結(jié)報(bào)道如下。

1　一般資料

本組32例，男22例，女10例；年齡12～60歲。損傷原因：車(chē)禍傷12例，外傷16例，壓傷4例。單純軟組織缺損：足跟部8例，足背部10例，踝關(guān)節(jié)7例；骨髓炎合并軟組織缺損：跟骨4例，脛骨3例。創(chuàng)面大小為2.5 cm×4.0 cm～6.0 cm×16.5 cm。本組皮瓣全部成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪(fǎng)3～14個(gè)月。皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，感覺(jué)部分恢復(fù)，外形與足踝功能恢復(fù)滿(mǎn)意。

2　護(hù)理

2.1　術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理：多數(shù)患者都會(huì)因精神緊張，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥而感到焦慮，護(hù)理人員應(yīng)耐心與他們交談，加強(qiáng)溝通，以和藹的服務(wù)態(tài)度、熟練精準(zhǔn)的操作技術(shù)，建立互信關(guān)系。術(shù)前告知手術(shù)方法和注意事項(xiàng)，同時(shí)向患者及家屬講解手術(shù)成功案例，請(qǐng)同病室以往成功的手術(shù)患者現(xiàn)身說(shuō)法，減輕患者焦慮緊張心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，從而積極配合手術(shù)，減少術(shù)后血管危象的發(fā)生[1]。

術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)成功的先決條件就是供受區(qū)檢查和準(zhǔn)備。檢查患者有無(wú)皮膚病、足癬等，只有在治愈后方可手術(shù)，嚴(yán)禁在供區(qū)皮膚血管進(jìn)行穿刺輸液，以免損傷血管。擇期手術(shù)的患者，術(shù)前一天需備皮，以避免術(shù)后感染。本組有17例系二期皮瓣修復(fù)，在皮瓣修復(fù)前均行封閉式負(fù)壓引流術(shù)。另外訓(xùn)練患者在床上進(jìn)食、排便與活動(dòng)。此外，對(duì)患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)禁煙的重要性，講解飲食、保暖、體位注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與治療與護(hù)理工作。

2.2　術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理：我科設(shè)立了顯微外科術(shù)后病房，通過(guò)空調(diào)和加濕器對(duì)室溫及濕度進(jìn)行調(diào)節(jié)。溫度保持在20℃～25℃，濕度50%～60%，嚴(yán)禁患者及他人吸煙，煙中的尼古丁等物質(zhì)可直接造成血管痙攣，營(yíng)造一個(gè)安靜、舒適、空氣清新的術(shù)后病房環(huán)境。常規(guī)遵醫(yī)囑給予抗炎、抗凝、抗痙攣處理，并給予烤燈（40～60 W）距離皮瓣30～40 cm。局部照射保暖，烤燈照射一般7～10 d。照射期間加強(qiáng)巡視，防止發(fā)生燙傷。本組患者術(shù)后均留置自控鎮(zhèn)痛泵，必要時(shí)手術(shù)當(dāng)日可加用強(qiáng)痛定肌注，保證鎮(zhèn)痛效果，防止血管痙攣。

體位護(hù)理：術(shù)后臥床7～10 d，患肢抬高，保證患肢高于心臟15.0～20.0 cm，促進(jìn)靜脈回流，減輕患肢腫脹。以避免皮瓣及蒂部受壓為原則，采取合適體位，因腓動(dòng)脈終末穿支蒂部常位于外踝上5.0 cm的小腿前外側(cè)或偏踝前位置，結(jié)合皮瓣修復(fù)的部位，可采取側(cè)臥、平臥位交替，防止皮瓣受壓或牽拉，避免血管痙攣導(dǎo)致皮瓣缺血壞死。為防壓瘡發(fā)生，足跟部應(yīng)架空或用泡沫貼保護(hù)。經(jīng)常巡視，特別加強(qiáng)夜間患者的護(hù)理，注意保持體位，同時(shí)向患者講解保持患肢體位的重要性，取得患者配合。

皮瓣蒂部護(hù)理：穿支皮瓣血管蒂往往較短，且伴行靜脈管徑變異大、壁較薄，蒂部極易卡壓[2]。術(shù)者行患肢固定包扎時(shí)，需暴露蒂部，并予以標(biāo)識(shí)，首班護(hù)士明確蒂部位置后，可將自行設(shè)計(jì)的標(biāo)識(shí)印于蒂部敷料上，班班交接，防止受壓[3]。為避免術(shù)后皮下積血壓迫蒂部引起皮瓣壞死，術(shù)后1～3 d常規(guī)行皮瓣按摩。按摩時(shí)注意手持干紗布從皮瓣遠(yuǎn)端向蒂中心節(jié)律性按壓，但忌按壓蒂部。按摩時(shí)可見(jiàn)有部分瘀血從縫合口邊緣流出，如早期傷口滲血不明顯，則提示動(dòng)脈供血不良可能。

皮瓣觀察與護(hù)理：術(shù)后對(duì)皮瓣血運(yùn)的觀察十分重要，一旦發(fā)生血管危象而未及時(shí)處理，皮瓣將會(huì)出現(xiàn)壞死可能，導(dǎo)致手術(shù)失敗。這就要求護(hù)士應(yīng)具有高度責(zé)任心和熟練掌握皮瓣血運(yùn)觀察技能。皮瓣血運(yùn)觀察主觀因素較大，我科根據(jù)自身情況制定《再植與皮瓣術(shù)后血運(yùn)觀察表》，主要從皮瓣顏色、溫度、張力、毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)進(jìn)行量化觀察，是一種常用的簡(jiǎn)單、可靠的觀察方法。⑴皮膚顏色：色澤變化直接反映皮下血液供應(yīng)情況，護(hù)理人員應(yīng)盡量在自然光線(xiàn)下觀察，夜晚需打開(kāi)日光燈，根據(jù)觀察結(jié)果在蒼白、紫紅、暗紫、紫黑、紅潤(rùn)5個(gè)等級(jí)的空格中打勾。⑵皮膚溫度：與健側(cè)對(duì)比，比健側(cè)皮溫低2℃以?xún)?nèi)為正常。觀察時(shí)應(yīng)排除烤燈照射因素，最好是停止烤燈照射30 min后再行測(cè)量[4]。⑶張力：分為4個(gè)等級(jí)記錄，皮瓣彈性好，為(-)；皮膚腫脹但皮紋尚存，為(+)；皮紋消失，為(++)；皮膚腫脹出現(xiàn)張力性水皰，為(+++)。⑷毛細(xì)血管回流情況：毛細(xì)血管充盈時(shí)間1～2 s為正常，毛細(xì)血管的充盈時(shí)間＜1 s為縮短，＞2 s為延長(zhǎng)，毛細(xì)血管反流消失。以上指標(biāo)根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑進(jìn)行觀察并記錄，一般術(shù)后當(dāng)天每小時(shí)觀察并記錄1次，術(shù)后3 d可每2小時(shí)觀察1次，發(fā)生異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)予以處理，記錄處理結(jié)果。

疼痛管理：術(shù)后疼痛可加重患者的心理創(chuàng)傷，并促使機(jī)體5-羥色胺的釋放，它具有強(qiáng)烈收縮血管作用，如不及時(shí)處理可導(dǎo)致血管腔閉塞或血栓形成，直接影響皮瓣的成活。同時(shí)，疼痛也可影響睡眠，加重緊張、焦慮等不良情緒[5]。我們對(duì)疼痛的管理辦法是：⑴加強(qiáng)健康宣教：醫(yī)患之間多進(jìn)行溝通，以便更準(zhǔn)確掌握患者疼痛的特點(diǎn)，從而給予有效的治療，以達(dá)到理想的疼痛治療效果；⑵加強(qiáng)巡視，盡早治療疼痛，提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性疼痛刺激發(fā)生之前給予鎮(zhèn)痛治療；⑶根據(jù)疼痛的類(lèi)型區(qū)別處理：對(duì)于術(shù)后1～2 d內(nèi)的傷口劇烈疼痛，須立即止痛，常需用杜冷丁、強(qiáng)痛定等止痛。對(duì)于體位制動(dòng)引起的全身肌肉酸痛，可適當(dāng)進(jìn)行肌肉按摩等，必要時(shí)可采用經(jīng)皮電治療儀進(jìn)行理療，1～2次/d，以增加舒適感[6]。對(duì)于疼痛引起心理狀態(tài)的改變和軀體的反應(yīng)，如出現(xiàn)煩躁不安、焦慮等，應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；⑷注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛治療應(yīng)予以個(gè)體化，不可套用固定的給藥方案。個(gè)體化鎮(zhèn)痛的最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果[7]。

功能鍛煉：術(shù)后當(dāng)天麻醉清醒后即開(kāi)始指導(dǎo)患者行足趾活動(dòng)與股四頭肌等長(zhǎng)收縮，3～5次／d，每次10～15 min，同時(shí)建議患者適當(dāng)作健肢的主、被動(dòng)活動(dòng)，避免肌肉萎縮或關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后14d皮瓣成活穩(wěn)定后，可用彈力繃帶對(duì)整個(gè)皮瓣適當(dāng)加壓包扎。

參考文獻(xiàn):