鮑丙波，鄭憲友

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 骨科，上海 200233）

隨著工業(yè)社會(huì)的發(fā)展，外傷所致肌腱損傷極為常見(jiàn)。據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，手部的新鮮與陳舊性損傷中單純的肌腱損傷或合并有肌腱損傷的病例高達(dá)30%[1]。手外傷中肌腱的損傷應(yīng)恢復(fù)其連續(xù)性，保持吻合處光滑，但肌腱損傷修復(fù)后的粘連仍是影響功能恢復(fù)的主要原因，特別是屈肌腱損傷的患者，由于解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，決定了其粘連發(fā)生率高且療效差。盡管很多防治粘連的方法在不斷進(jìn)行深入研究并取得積極進(jìn)展[2]，但肌腱周圍粘連的形成仍是個(gè)亟待解決的難題[3]。如何降低損傷修復(fù)后肌腱粘連的發(fā)生率，確保肌腱自身的愈合，盡快恢復(fù)其功能，成為近年來(lái)研究的焦點(diǎn)。本文就近年來(lái)肌腱粘連防治的研究進(jìn)展作一綜述。

1　肌腱的縫合技術(shù)與手術(shù)方式的改進(jìn)

1.1　肌腱的縫合技術(shù)

肌腱縫合方式包括Kessler縫合、改良Kessler縫合、Savsge縫合、Lee縫合、Tsuge縫合、KH縫合、“8”字縫合、Kleinert縫合與Becker縫合等多種技術(shù)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過(guò)對(duì)比幾種縫合技術(shù)，發(fā)現(xiàn)改良Kessler縫合技術(shù)造成的術(shù)后肌腱粘連明顯低于其他幾種縫合技術(shù)，提示選擇適當(dāng)?shù)目p合方法可以改善肌腱損傷后功能恢復(fù)情況，減輕肌腱粘連的發(fā)生[4，5]。因此在臨床上，束狀肌腱縫合常用改良Kessler縫合[6]；扁平狀的肌腱多采用多個(gè)“8”字縫合方法[7]。隨著手外科與顯微外科的發(fā)展，一些新的縫合方法與技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。近年來(lái)，由于倒鉤縫合線的發(fā)展也將其試用于肌腱縫合中，認(rèn)為可在肌腱修復(fù)過(guò)程中“無(wú)結(jié)”縫合，減輕粘連的發(fā)生[8，9]；Atik[10]等發(fā)明了成角交鎖縫合技術(shù)，通過(guò)對(duì)雞屈肌腱損傷模型術(shù)后2周肌腱組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，采用該技術(shù)修復(fù)肌腱后，其成纖維細(xì)胞及膠原含量較改良Kessler法高，更利于早期康復(fù)訓(xùn)練，以防止粘連形成。另外，通過(guò)改良肌腱縫合方法，使縫合后的肌腱具有足夠的抗拉強(qiáng)度以進(jìn)行早期的控制性主、被動(dòng)活動(dòng)，能夠有效減輕粘連[11]。

1.2　手術(shù)方式的改進(jìn)

隨著對(duì)肌腱顯微解剖與生理的不斷認(rèn)識(shí)，手術(shù)方式也隨之發(fā)生一些改變，主要包括顯微操作技術(shù)、肌腱腱鞘的修復(fù)。

顯微操作技術(shù)：肌腱本身具有微血液循環(huán)，所以在對(duì)斷裂肌腱進(jìn)行修復(fù)的過(guò)程中要注意保護(hù)肌腱的血液循環(huán)。采用細(xì)針線的無(wú)創(chuàng)操作、進(jìn)行精細(xì)的縫合等措施均有利于建立肌腱的血液微循環(huán)并能夠促進(jìn)傷口的愈合，使粘連的發(fā)生率降低。顯微外科技術(shù)的應(yīng)用，可使肌腱損傷修復(fù)的療效大大提高[12]。閻國(guó)斌等[13]認(rèn)為通過(guò)應(yīng)用顯微外科技術(shù)，對(duì)損傷的肌腱在早期就進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后再輔以保護(hù)性活動(dòng)，可取得較好的療效。梁進(jìn)華等[14]認(rèn)為應(yīng)用微創(chuàng)修復(fù)手部屈肌腱，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，且患者能夠更早地進(jìn)行功能鍛煉，故值得推廣。

肌腱腱鞘的修復(fù)：長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)腱鞘損傷后是否進(jìn)行修復(fù)一直存在爭(zhēng)議。以往對(duì)于腱鞘的處理原則是切除或不予修復(fù)，如Keyser等[15]主張不修復(fù)腱鞘以保證移植肌腱的成活。近年來(lái)認(rèn)識(shí)到，腱鞘是防止肌腱粘連的重要屏障，同時(shí)腱鞘能分泌滑液，具有營(yíng)養(yǎng)肌腱和協(xié)助肌腱活動(dòng)的功能，損傷后的肌腱靠自身的血液循環(huán)和腱鞘滑液也能很好地愈合，手術(shù)時(shí)不應(yīng)切除較完整的鞘管，應(yīng)予修復(fù)。湯錦波[16]等通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)研究，用自體腱鞘移植修復(fù)腱周缺損，提出對(duì)于以往治療效果較差的肌腱損傷可以通過(guò)重建腱周組織減少肌腱粘連。

2　藥物治療

肌腱粘連的發(fā)生多源于外源性愈合，而由炎癥反應(yīng)主導(dǎo)的外源性愈合引發(fā)肌腱粘連。因此，臨床上常應(yīng)用抑制炎性反應(yīng)或抑制細(xì)胞因子釋放的藥物來(lái)防止粘連發(fā)生。臨床試驗(yàn)表明，很多藥物都具有減輕局部肌腱粘連的功效。常用的藥物有：類固醇皮質(zhì)激素、非類固醇類抗炎藥、去纖維蛋白類、抑制膠原合成類、抑制膠原交聯(lián)藥。Tan等[17]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)非甾體抗炎藥布洛芬能抑制肌腱修復(fù)后粘連形成；Kocaoglu等[18]通過(guò)對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)絲裂霉素C有防止肌腱粘連的作用；Xia等[19]證實(shí)6-磷酸果糖可有效防止粘連產(chǎn)生；Hung等[20]證實(shí)局部注射維生素C可減輕肌腱粘連；盛加根等[21]發(fā)現(xiàn)局部單次用bFGF及5-FU可促進(jìn)雞屈肌腱愈合同時(shí)能減輕肌腱粘連。傳統(tǒng)中醫(yī)藥相關(guān)藥物也證實(shí)可以減輕肌腱粘連，如川芎嗪、當(dāng)歸及丹參注射液、紅花黃色素[22]等。

3　阻隔-屏障材料的應(yīng)用

使用阻隔-屏障材料的原理就是阻隔肌腱與周圍組織，可有效地減輕肌腱的外源性愈合從而減少肌腱粘連。Hurwitz等[23]認(rèn)為，理想的預(yù)防肌腱粘連的屏障材料應(yīng)滿足以下要求：⑴不會(huì)引起組織損傷；⑵保護(hù)修復(fù)的肌腱，防止粘連的形成；⑶不干擾肌腱的愈合進(jìn)程；⑷能在局部存留足夠長(zhǎng)的時(shí)間充分發(fā)揮屏障作用；⑸能夠完全降解吸收?，F(xiàn)有的阻隔-屏障材料包括可吸收的高分子化合物、生物材料、合成材料、假性鞘膜和阻隔材料與藥物的聯(lián)合應(yīng)用。

3.1　可吸收的高分子化合物

隨著材料科學(xué)的發(fā)展，很多高分子化合物被用作阻隔材料應(yīng)用于預(yù)防肌腱粘連中。如透明質(zhì)酸（HA）及其衍生物[24]、聚羥基乙酸-聚乳酸復(fù)合物[25]、聚乳酸-聚乙二醇共聚物[26]、膠原-黏多糖[27]等。但這些可吸收的高分子化合物對(duì)預(yù)防肌腱粘連的效果都缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

3.2　生物材料

生物材料不良反應(yīng)少且來(lái)源相對(duì)廣泛，特別是自體材料，排異反應(yīng)小。⑴同種生物材料。有動(dòng)靜脈血管、脂肪組織、腱旁組織、軟骨、闊筋膜及硬脊膜人胎羊膜等。左強(qiáng)等[28]用帶蒂筋膜脂肪瓣包繞肌腱，脂肪組織朝向肌腱，取得滿意修復(fù)效果。⑵異種生物材料的應(yīng)用。異體硬脊膜、羊生物膜等，但存在排異現(xiàn)象，有待于進(jìn)一步研究。

3.3　合成材料

許多合成材料曾被作為腱鞘替代品用以預(yù)防肌腱的外源性愈合從而預(yù)防肌腱粘連。早期的非生物材料包括聚乙烯膜、硅膠膜、單分子濾過(guò)膜及透析膜等。由于其通透性能一般相對(duì)較差，晚期對(duì)肌腱的營(yíng)養(yǎng)有一定的影響，常需二次手術(shù)取出，嚴(yán)重時(shí)可因阻隔肌腱營(yíng)養(yǎng)而使肌腱壞死，現(xiàn)已基本不用。近年來(lái)有學(xué)者提出金箔可預(yù)防肌腱粘連。Zhang Qi-guo[29]等利用金箔預(yù)防屈肌腱粘連，通過(guò)觀察對(duì)比肌腱的滑動(dòng)功能發(fā)現(xiàn)，金箔組的效果明顯優(yōu)于單純肌腱修復(fù)組，且金箔組不會(huì)對(duì)肌腱的正常愈合產(chǎn)生影響，還通過(guò)刺激周圍組織形成假鞘，阻止了來(lái)自腱周的粘連，是較理想的防粘連材料。

3.4　仿生鞘膜

腱鞘是防止肌腱粘連的重要屏障，同時(shí)腱鞘能分泌滑液，具有營(yíng)養(yǎng)肌腱和協(xié)助肌腱活動(dòng)的功能。屈肌腱的損傷往往伴隨著腱鞘的損傷，而腱鞘損傷修復(fù)形成的瘢痕會(huì)引起肌腱的粘連，因此模仿腱鞘的生物替代物為預(yù)防肌腱粘連提供新方法。Lius等[30]在雞的肌腱損傷模型中，應(yīng)用靜電紡絲技術(shù)制備的仿生鞘纖維膜，通過(guò)膜的屏障作用取得了良好的防粘連和促肌腱滑動(dòng)效果；Jiang等[31]在兔的肌腱損傷模型中應(yīng)用多層靜電紡絲膜作為鞘膜的實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，可以在不影響肌腱愈合的情況下保證肌腱的滑動(dòng)，起到預(yù)防肌腱粘連的作用。

3.5　阻隔材料與藥物的聯(lián)合應(yīng)用

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者倍加推崇的是藥物薄膜，因此也成為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。它一方面通過(guò)薄膜的屏障作用防止或減輕粘連，另一方面通過(guò)藥物直接作用到損傷局部發(fā)揮藥效，可更加有效地加速內(nèi)源性愈合，減輕外源性愈合，從而達(dá)到減輕粘連的目的。Liu等[26]通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，將布洛芬、生長(zhǎng)因子和右旋糖酐[32]等物質(zhì)負(fù)載在聚乳酸-聚乙二醇靜電紡絲纖維膜上，相比不負(fù)載藥物薄膜，可以利用其抗炎、促進(jìn)肌腱愈合和防粘連等聯(lián)合作用，取得更好的防粘連效果。

4　術(shù)后的康復(fù)治療

4.1　康復(fù)訓(xùn)練

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為肌腱損傷修復(fù)術(shù)后應(yīng)給予固定防止再斷裂，而隨著肌腱粘連的發(fā)生讓很多學(xué)者提出了早期功能鍛煉防止肌腱粘連的理念。近年來(lái)，肌腱損傷修復(fù)術(shù)后進(jìn)行康復(fù)治療的觀點(diǎn)已被大家重視，尤其是術(shù)后早期科學(xué)系統(tǒng)地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)防止肌腱斷裂粘連和功能恢復(fù)起著重要作用[33]。其預(yù)防肌腱粘連的可能機(jī)制：⑴機(jī)械作用。在肌腱與周圍組織形成阻隔，抑制了外源性愈合，即便有外源性愈合造成粘連的現(xiàn)象，活動(dòng)可改變粘連的生物學(xué)特性，使粘連松散，對(duì)肌腱滑動(dòng)影響不大；⑵迅速重建肌腱的有關(guān)功能。應(yīng)力的改變，肌腱的滑動(dòng)，誘導(dǎo)肌腱本身的腱外膜細(xì)胞發(fā)生分化，抑制炎性細(xì)胞浸潤(rùn)肌腱；⑶早期活動(dòng)阻止了腱鞘細(xì)胞過(guò)多地向肌腱修復(fù)部位生長(zhǎng)，從而阻斷了二者的粘連；⑷促進(jìn)肌腱損傷處形成光滑的滑膜腔隙，減輕修復(fù)區(qū)的炎性反應(yīng)，減輕肌腱水腫，從而使縫合口對(duì)縫線的把持力增加而不至于破裂，并可減少瘢痕組織形成。Durbert[4]認(rèn)為肌腱修復(fù)術(shù)后早期進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉可以起到增強(qiáng)肌腱內(nèi)源性愈合，減輕肌腱粘連的作用。Savage等[34]認(rèn)為肌腱修復(fù)術(shù)后早期活動(dòng)不但有助于血管再生及肌腱的愈合，還可以起到增加肌腱強(qiáng)度、促進(jìn)肌腱愈合后塑形的效果。

4.2　物理療法

物理療法有促進(jìn)局部血運(yùn)、促進(jìn)滲液吸收、減輕腫脹鎮(zhèn)痛以及促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)、軟化瘢痕、改善功能和減輕后遺癥等作用。包括超短波、超聲波、石蠟療法、音頻電療法、水療及紅外線療法等。Tian De-hu等[35]在臨床上發(fā)現(xiàn)分米波可促進(jìn)肌腱愈合，有效防止肌腱粘連，且具有操作簡(jiǎn)便、作用持久、不會(huì)在體內(nèi)殘留永久性異物等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是防治肌腱粘連的有效措施。

5　展望

隨著對(duì)肌腱愈合生理及肌腱粘連病理認(rèn)識(shí)的深入，治療和預(yù)防肌腱粘連也逐漸深入到分子水平，從而達(dá)到從根本上解決肌腱粘連的難題。基因治療和細(xì)胞治療是目前促進(jìn)肌腱愈合的新途徑，二者都是利用物質(zhì)轉(zhuǎn)移技術(shù)對(duì)基因和細(xì)胞進(jìn)行操作，并導(dǎo)入肌腱組織及細(xì)胞，最終影響細(xì)胞生成和胞外基質(zhì)合成及其結(jié)構(gòu)組成，加快肌腱愈合并改善粘連。綜合運(yùn)用這些技術(shù)，通過(guò)恰當(dāng)?shù)奶幚砜梢源龠M(jìn)內(nèi)源性愈合的發(fā)生，減少外源性愈合成分的參與來(lái)預(yù)防肌腱粘連將是今后研究的主要方向。

5.1　肌腱粘連的分子機(jī)制

近年來(lái)很多學(xué)者對(duì)肌腱粘連分子機(jī)制進(jìn)行了深入研究，Derby等[36]通過(guò)觀察兔屈肌腱瘢痕模型，發(fā)現(xiàn)早期生長(zhǎng)反應(yīng)基因Ⅰ在肌腱傷口愈合處、鞘周瘢痕基質(zhì)內(nèi)的炎性細(xì)胞滲入處表達(dá)增加，提示可能與肌腱粘連的形成相關(guān)。Loiselle，Katzel等[37,38]通過(guò)研究證明了基質(zhì)金屬蛋白酶9來(lái)源于骨髓并遷移至損傷處，引起了粘連形成，其具體機(jī)制尚不明確，但同時(shí)還發(fā)現(xiàn)一種名為Smad 3的蛋白質(zhì)，這種蛋白質(zhì)過(guò)度表達(dá)可使肌腱的粘連程度加劇，但如果通過(guò)抑制該蛋白表達(dá)的方法，能使肌腱修復(fù)時(shí)膠原蛋白表達(dá)減少，從而減少肌腱修復(fù)時(shí)瘢痕形成。

5.2　生長(zhǎng)因子、炎癥因子與肌腱愈合

目前已發(fā)現(xiàn)不少生長(zhǎng)因子及炎癥因子參與肌腱愈合過(guò)程。如類胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF)、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)、白介素（IL）及腫瘤壞死因子（TNF）等在肌腱愈合中起重要作用。可以根據(jù)不同生長(zhǎng)因子和炎癥因子的作用，從而促進(jìn)內(nèi)源性愈合或減輕外源性愈合，進(jìn)而減輕肌腱粘連。Liu等[32]通過(guò)實(shí)驗(yàn)將b-FGF負(fù)載在聚乳酸-聚乙二醇靜電紡絲纖維膜上，可取得更好的防粘連效果。Xia等[39]用TGF-β1中和抗體能有效抑制TGF-β1在肌腱損傷修復(fù)中的作用，減少粘連形成。Zhang等[40]發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞生長(zhǎng)因子(MGF)可以促進(jìn)肌腱細(xì)胞的侵襲，從而可作為一種潛在的修復(fù)材料促進(jìn)受傷肌腱的愈合和再生。

5.3　細(xì)胞水平治療促進(jìn)肌腱愈合

細(xì)胞治療即在特定條件下誘導(dǎo)多能干細(xì)胞分化為所需要的細(xì)胞。近年來(lái)也是研究的熱點(diǎn)，Jang等[41]在兔動(dòng)物模型中用人臍帶血間充質(zhì)干細(xì)胞重建前交叉韌帶說(shuō)明可以促進(jìn)肌腱移植愈合，前景有待進(jìn)一步探索。

5.4　基因治療用于促進(jìn)肌腱愈合

基因治療通過(guò)特定基因調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的表達(dá)水平，在肌腱愈合過(guò)程中能更好地控制內(nèi)、外源性愈合方式，有望成為一種有效治療肌腱粘連方法。Tang等[42]在雞屈肌腱斷端將bFGF基因轉(zhuǎn)染至其肌腱細(xì)胞中，發(fā)現(xiàn)術(shù)后 2，4周肌腱修復(fù)強(qiáng)度明顯增加。

綜上所述，肌腱粘連的預(yù)防要從多方面、多角度出發(fā)，包括顯微外科技術(shù)的應(yīng)用，牢固的縫合和早期保護(hù)性活動(dòng)，局部防粘連藥物的使用，術(shù)后科學(xué)系統(tǒng)的護(hù)理及物理治療等立體綜合治療，力求達(dá)到最佳效果。但對(duì)機(jī)制及方法的研究大多為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，缺少臨床研究客觀數(shù)據(jù)及循證醫(yī)學(xué)結(jié)果。因此，進(jìn)一步探究肌腱粘連發(fā)生的機(jī)制和防治方法，促進(jìn)向臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化，對(duì)預(yù)防肌腱粘連具有重要臨床意義。