王健

（營口經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院 手足顯微外科，遼寧 營口 115007）

肘管綜合征是肘部的尺神經(jīng)在不同平面受到卡壓而產(chǎn)生的一系列神經(jīng)損傷的綜合征[1]。2008年-2014年，我們對外院12例肘管綜合征尺神經(jīng)前移術(shù)后再發(fā)尺神經(jīng)卡壓的患者實施了屈肌腱表面筋膜與皮下淺筋膜包繞前置皮下尺神經(jīng)的手術(shù)。經(jīng)6～60個月隨訪，患者手部尺側(cè)及環(huán)小指麻木、痛覺感逐漸消失，手內(nèi)在肌萎縮癥狀無加重。我們認為，尺神經(jīng)皮下前置術(shù)確切的纖維筋膜固定可獲得良好的療效。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組12例，男5例，女7例，年齡27～62歲，平均42歲。病程為第一次術(shù)后9～36個月，平均14個月。臨床癥狀主要為手掌內(nèi)側(cè)、環(huán)小指感覺麻木，疼痛較第一次術(shù)前加重，手內(nèi)在肌萎縮較第一次術(shù)前加重。

1.2　手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，在肘部內(nèi)上髁上8.0 cm處向遠端7.0 cm做手術(shù)切口，分別探及遠、近端正常尺神經(jīng)，仔細剝離尺神經(jīng)，見尺神經(jīng)前置于肱骨內(nèi)髁前0.5 cm處，粘連較重，充分游離尺神經(jīng)，切除神經(jīng)外膜纖維增生組織，前置皮下脂肪組織內(nèi)，于內(nèi)側(cè)屈肌群表層深筋膜自內(nèi)上髁將腱膜從外側(cè)4.0 cm處向內(nèi)與屈肌分離，再將筋膜下肌肉做35°斜行向外、深、下分離（寬約 2.5 cm，長 5.0 cm，深 1.5 cm），形成尺神經(jīng)肌床。再將游離的屈肌群內(nèi)的腱膜逐一橫斷。把屈肌群表面的筋膜切成三個“褡袢”，將尺神經(jīng)前移至屈肌群床中，把“三褡袢”與外側(cè)筋膜縫合，再伸屈肘部探查尺神經(jīng)是否有張力、扭曲。術(shù)后石膏外固定懸吊上肢，3周后拆除外固定行功能訓(xùn)練。

2　結(jié)果

本組行尺神經(jīng)皮下前置，纖維筋膜固定尺神經(jīng)12例，經(jīng)6～60個月隨訪，患者手尺側(cè)及環(huán)小指麻木疼痛感逐漸消失，手內(nèi)在肌萎縮癥狀無加重。

3　討論

肘管綜合征病因：肘管處尺神經(jīng)慢性壓迫的病因目前還沒有確切的結(jié)論，推測可能源自缺血或機械性壓迫等，后者包括肘關(guān)節(jié)反復(fù)屈伸、創(chuàng)傷后瘢痕、異位肌肉或直接壓迫等。肘關(guān)節(jié)周圍的骨折本身或與之相關(guān)的手術(shù)都可能造成尺神經(jīng)急性損傷，并引起癥狀。尺神經(jīng)半脫位也可能引起肘管綜合征。肘關(guān)節(jié)屈曲時，肘管內(nèi)容積減小，內(nèi)壓增高。Apfelberg和Larson報道肘關(guān)節(jié)屈曲時，肘管內(nèi)容積下降55%。Pechan和Julius報道肘關(guān)節(jié)屈曲時肘管內(nèi)壓增高，腕關(guān)節(jié)伸指或肩關(guān)節(jié)外展位時，內(nèi)壓增高更為明顯。Celberman等報道肘關(guān)節(jié)屈曲位時肘管容積減小，神經(jīng)內(nèi)壓增高[2-4]。

3.1　解剖學(xué)基礎(chǔ)

尺神經(jīng)源于C8和T1神經(jīng)根，是臂叢內(nèi)側(cè)束的終支，在上臂上段。尺神經(jīng)走行于肱動脈后內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)肌間隔后方，肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭前方，內(nèi)側(cè)肌間隔位于肱骨內(nèi)上髁和喙肱肌之間。Struthers弓肱深筋膜纖維帶，起自內(nèi)側(cè)肌間隔，于內(nèi)上髁以近8.0 cm處跨過尺神經(jīng)表面。在內(nèi)上髁處或其近端，90%情況下，前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)跨過尺神經(jīng)走行于其后方。前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)近端沿內(nèi)側(cè)肌間隔走行。尺神經(jīng)經(jīng)過內(nèi)上髁后方，鷹嘴內(nèi)側(cè)進入肘管。肘管頂端是起自尺側(cè)腕屈肌和Osborne弓形韌帶的質(zhì)地硬韌的纖維束。穿過肘管后，尺神經(jīng)經(jīng)尺側(cè)腕屈肌尺骨頭和肱骨頭之間進入前臂深層。在肘管及其前后區(qū)域，有多個結(jié)構(gòu)可能壓迫尺神經(jīng)，包括Struthers弓、內(nèi)側(cè)肌間隔，肘后肌、Osborne韌帶和尺側(cè)腕屈肌尺骨頭與肱骨頭之間的腱膜等。再加上肘管內(nèi)尺神經(jīng)位置表淺，肘關(guān)節(jié)屈曲時易受牽拉造成神經(jīng)內(nèi)壓增加等因素，使得尺神經(jīng)易受壓迫引起肘管綜合征[5-7]。

3.2　尺神經(jīng)前置術(shù)的分類

尺神經(jīng)前置術(shù)分為皮下前置術(shù)、肌下前置術(shù)、肌間前置術(shù)。

皮下前置術(shù)：Curtis于1858年首次提出，隨后關(guān)于如何固定前置后尺神經(jīng)的報道相繼出現(xiàn)。Jaddue等比較研究尺神經(jīng)皮下前置術(shù)與尺神經(jīng)肌下前置術(shù)，發(fā)現(xiàn)皮下前置術(shù)切口更小，手術(shù)時間更短，術(shù)后疼痛輕，并發(fā)癥少，手術(shù)效果較好。因此，患者需行神經(jīng)前置術(shù)時應(yīng)首選皮下前置術(shù)，目前報道是其可作為治療肘管綜合征的首選術(shù)式。其優(yōu)點是：可為前置后的尺神經(jīng)提供柔軟的神經(jīng)床，避免了神經(jīng)的再度卡壓，同時應(yīng)用顯微外科技術(shù)保障了前置后尺神經(jīng)的血供。移位后神經(jīng)卡壓因素徹底解除，神經(jīng)床柔軟質(zhì)量好且神經(jīng)通道順暢，取得良好療效。喬虎云等報道，術(shù)中應(yīng)用聚乳酸可吸收醫(yī)用膜有助于減少神經(jīng)與神經(jīng)床的粘連，有效防止神經(jīng)前置后局部瘢痕組織的增生，提高神經(jīng)功能恢復(fù)的效果[8,9]。

肌間前置術(shù)：由Adson于1918年報道。Catherine認為，其可以使尺神經(jīng)置于新鮮的軟組織床中，但使神經(jīng)變得更為表淺，容易受到損傷，創(chuàng)傷較大，可能產(chǎn)生新的卡壓點。適應(yīng)證為：肘部存在骨贅或異位骨化，原位松解失敗，從事拋擲運動的運動員。而有些學(xué)者認為：肌間前置術(shù)后效果差，并發(fā)癥也很常見，特別是術(shù)后粘連壓迫，該術(shù)式應(yīng)該淘汰。

肌下前置術(shù)：由Learnmonth在1942年首創(chuàng)。Catherine認為：其優(yōu)點是肘部運動時神經(jīng)的張力最小，較好的神經(jīng)床。缺點：剝離范圍較大，需要較長的時間制動。陳德松認為：三種前置治療方法各有優(yōu)缺點，不同的外科醫(yī)師習(xí)慣采用不同的手術(shù)方法。

尺神經(jīng)前置術(shù)現(xiàn)已成為首選術(shù)式，然而許多術(shù)者將尺神經(jīng)前置于皮下脂肪層，將脂肪層行縫合固定，尺神經(jīng)固定欠可靠。本組12例均有不同程度的粘連于肱骨內(nèi)上髁前方0.5 cm處，反而增加尺神經(jīng)張力，加重尺神經(jīng)損傷癥狀，所以我們認為尺神經(jīng)皮下前置術(shù)確切的纖維筋膜固定尺神經(jīng)是獲得良好愈合的基礎(chǔ)。