腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在小兒手外科手術(shù)中的應(yīng)用

周芝為，崔雨亮

（沈陽(yáng)共濟(jì)愛(ài)嬰醫(yī)院 麻醉科，遼寧 沈陽(yáng) 110024）

小兒臂叢神經(jīng)麻醉具有操作簡(jiǎn)便、成功率高、并發(fā)癥少、管理簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床。我院在2014年4月-2015年4月，對(duì)采用腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的44例手術(shù)患兒進(jìn)行臨床觀察，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組44例，男33例，女11例，年齡4～6歲，體重16～24 kg。手術(shù)種類：斷指再植術(shù)8例，神經(jīng)血管肌腱縫合術(shù)18例，清創(chuàng)縫合術(shù)6例，截指術(shù)5例，血管瘤切除術(shù)7例。手術(shù)時(shí)間：斷指再植術(shù)3～8 h；神經(jīng)血管肌腱縫合術(shù)1～4.5 h；清創(chuàng)縫合術(shù)0.3～0.4 h；截指術(shù)0.2～0.4 h；血管瘤切除術(shù)1～4 h。

1.2　麻醉方法

術(shù)前患兒禁食水6～8 h。術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉2 mg/kg。除6例較為配合外，其余均用氯胺酮4～6 mg/kg肌注做基礎(chǔ)麻醉。后行腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。方法：患兒仰臥位，患側(cè)肩胛下墊一薄枕，患肢外展外旋90°，前臂呈90°屈曲，或?qū)⒒贾终普碛陬^下。腋動(dòng)脈是重要的定位標(biāo)志，在腋窩頂部先摸到腋動(dòng)脈搏動(dòng)后，用左手固定腋動(dòng)脈，右手持針穿刺。在腋鞘內(nèi)，正中神經(jīng)在腋動(dòng)脈的上方，尺神經(jīng)在腋動(dòng)脈的下方，橈動(dòng)脈在腋動(dòng)脈的后方，肌皮神經(jīng)在腋窩處已離開(kāi)腋鞘。進(jìn)針時(shí)沿腋動(dòng)脈上方或下方刺入，盡量尋找手術(shù)區(qū)域的支配神經(jīng)，在有穿過(guò)筋膜感時(shí)或患者出現(xiàn)異感后可注藥。電刺激時(shí)可通過(guò)不同肌肉的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)判斷需要阻滯的神經(jīng)，如已經(jīng)誤刺血管，也可采用穿透血管法，將一半藥物注入到血管前方，另一半藥物注入到血管后方。如果在注藥之前于上臂綁一止血帶加壓，即可使藥液向上擴(kuò)散增加阻滯范圍。因?yàn)橐父C神經(jīng)血管束被分隔為多個(gè)間隔，常有阻滯不全的情況發(fā)生[1]。

小兒腋路臂叢神經(jīng)阻滯成功標(biāo)志：進(jìn)針后入腋鞘時(shí)有明顯的落空感或韌性感，可能是小兒解剖學(xué)原因，穿刺點(diǎn)處腋內(nèi)間隙至針入腋鞘時(shí)呈韌性感而無(wú)落空感。腋動(dòng)脈搏動(dòng)征：穿刺成功松手后針體隨腋動(dòng)脈搏動(dòng)；注藥時(shí)局部呈“菱”形或桶狀隆起；注藥結(jié)束后針孔可見(jiàn)藥液倒流現(xiàn)象（外溢）。

2　結(jié)果

麻醉效果評(píng)定：完善：切皮時(shí)患者無(wú)痛感反應(yīng)；基本完善：切皮時(shí)患者肢體活動(dòng)，用適量鎮(zhèn)靜劑（如杜非合劑）后平穩(wěn)；失?。呵衅r(shí)患者肢體活動(dòng)明顯，非鎮(zhèn)靜劑所能緩解，需追加局麻或靜脈全麻。本組44例長(zhǎng)短手術(shù)中阻滯效果完善42例，阻滯基本完善1例，阻滯失敗1例。

3　討論

1911年Hirschol氏首先介紹了腋下皮膚盲探實(shí)施1例腋路臂叢神經(jīng)阻滯繼而廣泛應(yīng)用于臨床。腋路臂叢神經(jīng)阻滯無(wú)需引出異感，與基礎(chǔ)麻醉沒(méi)有矛盾，而適用于小兒手外科，小兒腋動(dòng)脈搏動(dòng)較成人明顯，操作容易。腋鞘短小容易擴(kuò)散，麻醉效果確切。本組44例小兒腋路臂叢神經(jīng)阻滯我們體會(huì)如下。

3.1　臂叢神經(jīng)阻滯用藥

2 h內(nèi)手術(shù)，用1%利多卡因，超過(guò)2 h用0.25%布比卡因，兩種藥中均加1/20萬(wàn)腎上腺素。本組26例應(yīng)用1%利多卡因，平均用量8 mg/kg，18例用0.25%布比卡因，平均用量2 mg/kg。其中1例斷掌再植手術(shù)長(zhǎng)達(dá)8 h，術(shù)中只分次追加適量杜非合劑使患兒始終保持平穩(wěn)。我們認(rèn)為兩種局麻配方均能使麻醉滿意，患肢肌肉松弛，因阻滯交感神經(jīng)，使血管擴(kuò)張，從而更適用于斷指、斷掌再植手術(shù)。

3.2　麻醉管理

基礎(chǔ)麻醉配合良好的臂叢神經(jīng)阻滯可使患兒術(shù)中保持平穩(wěn)，與全麻比較有以下優(yōu)點(diǎn)：呼吸抑制輕微，呼吸道通暢，循環(huán)功能穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒快，嘔吐惡心等不良反應(yīng)少便于管理，對(duì)電解質(zhì)酸堿平衡擾亂輕微，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)可追加阻滯。實(shí)為小兒手外科手術(shù)安全可靠的麻醉方法。

氯胺酮肌注至手術(shù)切皮間隔35～58 min，平均(44±2)min，已超過(guò)氯胺酮鎮(zhèn)痛時(shí)間，切皮無(wú)反應(yīng)說(shuō)明臂叢神經(jīng)阻滯成功。小兒腋鞘容積相對(duì)較小，神經(jīng)細(xì)，鞘膜及結(jié)締組織均較薄，易于局麻藥浸潤(rùn)和擴(kuò)散[2]。由于上臂上部?jī)?nèi)側(cè)的皮膚一般為非手術(shù)切口部位，故如需上臂前臂的手外科術(shù)中，想達(dá)到患者對(duì)切皮及操作深部組織均無(wú)疼痛對(duì)止血帶無(wú)不適感和肌肉完全松弛，就必須完善阻滯全部臂叢神經(jīng)[3]。

腋路臂叢神經(jīng)阻滯可靠性大，實(shí)用安全方便，不僅對(duì)成人手術(shù)麻醉有效，而且也適用于小兒，特別對(duì)急診患兒更有優(yōu)越性。提高麻醉安全的前提下，臂叢神經(jīng)麻醉更有優(yōu)勢(shì)。并發(fā)癥少，本組4例（約9%）誤入腋動(dòng)脈退針后壓迫5 min重新穿刺獲成功，未見(jiàn)其他并發(fā)癥。經(jīng)腋路臂叢神經(jīng)阻滯能夠避免意外椎管內(nèi)注射和損傷肺臟[3]。

小兒腋鞘注藥容積：腋鞘容積（ml）=年齡×2＋4，防止單次注射局麻藥量過(guò)大，產(chǎn)生局麻藥物中毒反應(yīng)。

綜上所述，我們認(rèn)為小兒手外科手術(shù)應(yīng)用腋路臂叢神經(jīng)阻滯，避免了全麻的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，麻醉效果好，對(duì)機(jī)體影響小，是小兒手外科手術(shù)一種安全可靠的麻醉方法。