羅 靜 綜述，李宏江 審校

(1.四川大學華西醫(yī)院乳腺外科，四川 成都 610041；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院乳腺外科，四川 成都 610072)

△通訊作者

化療導致閉經的乳腺癌患者卵巢儲備功能的評估研究進展

羅 靜1,2綜述，李宏江1△審校

(1.四川大學華西醫(yī)院乳腺外科，四川 成都 610041；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院乳腺外科，四川 成都 610072)

很多乳腺癌患者會在化療期間或者化療后出現暫時或者永久的閉經(chemotherapy-induced amenorrhea，CIA)，但是暫時性的停經不代表永久的絕經，部分CIA患者有可能恢復卵巢功能。對于還未正式絕經的乳腺癌患者來說，未能在恰當的時機給予芳香化酶抑制劑會適得其反，不利于乳腺癌的預后，所以準確判斷絕經狀態(tài)是非常重要的。目前臨床鑒別乳腺癌患者的絕經狀態(tài)面臨的困難不少，為解決這一難題，關于絕經狀態(tài)的判定的探索和研究層出不窮，本文就這些判斷CIA乳腺癌患者的卵巢功能和絕經狀態(tài)的研究作一綜述。

乳腺癌；化療后閉經；絕經

作為全世界女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，乳腺癌的治療方式多樣，很多乳腺癌患者會在化療期間或者化療后出現暫時或者永久的閉經(chemotherapy-induced amenorrhea，CIA)。相關研究證實20%～70%絕經前乳腺癌患者化療后會發(fā)生CIA[1]，但是有9%～35%的患者化療后經歷短暫CIA后會恢復月經[2]。所以偶爾會出現患者服藥期間重新恢復卵巢功能來月經的現象。必須強調的是乳腺癌患者應用芳香化酶抑制劑的前提是絕經狀態(tài)，若化療后暫時停經但仍有卵巢功能的患者服用該藥，不但臨床治療無效，還可能產生不利于預后的結果，因此絕經狀態(tài)的界定變得尤為重要。目前關于如何評價絕經狀態(tài)，特別是化療誘導的絕經，缺乏理想的界定標準[3]。評估絕經狀態(tài)本質上是對卵巢儲備功能是否完全喪失的評估，卵巢功能主要受遺傳、環(huán)境、手術史、既往病史等因素影響，其主要以性激素和功能性標志物來評估。本文將對諸多卵巢功能的評價手段進行介紹，借以探尋化療后儲備功能的有效指標。

1 生理年齡

女性出生后卵巢內卵泡的數目是固定的，隨著年齡的增長，卵巢內卵泡數目不斷減少，即卵巢儲備功能下降。由于患者的年齡非常客觀而且容易獲取，在臨床工作中一直被認為是評價卵巢儲備功能的一個非常重要的指標。一般認為大于35歲的女性卵巢儲備功能急劇下降，最新調查結果顯示中國城市婦女自然絕經年齡為(48.72±3.51)歲[4]。乳腺癌患者接受的部分化療藥物破壞生長卵泡，目前沒有在成年人卵巢中發(fā)現生殖干細胞存在的證據，即卵泡不能再生，損傷后將無法逆轉，導致原始卵泡募集加速而耗竭，卵巢儲備功能急劇下降[5]。Smith等[6]發(fā)現CIA的早期乳腺癌患者在換用芳香化酶抑制劑后平均恢復月經時間為6個月，平均年齡為44歲。李惠平等[7]在觀察術后輔助化療對絕經前乳腺癌患者月經狀態(tài)的影響時，證實CIA的發(fā)生、恢復均與患者的年齡相關，22～35歲組均未閉經，而>50歲的患者閉經后均未恢復。Henry[8]等在觀察乳腺癌患者服用芳香化酶抑制劑后的激素水平和月經狀態(tài)時發(fā)現，≥49歲的患者可保持永久停經狀態(tài)。CIA的乳腺癌患者發(fā)生永久停經的年齡不會超過中國平均水平，即≥49歲應該是適合參考的年齡階段。

2 性激素檢測

2.1 雌二醇(E2) E2是雌激素中生物活性最強的一種，主要由卵巢分泌，它能促進和維持女性生殖器官、乳腺、長骨生長并對維持女性性征起重要作用。E2值是監(jiān)測卵巢功能的最基礎的指標。E2水 平會隨著婦女年齡的增加逐漸降低直至絕經，一般推薦絕經標準是E2低于30 PG/ml(100 pmol/ml)。Smith等[6]認為大部分實驗室常規(guī)均是使用未提純E2完成的激素檢測，這種方法顯然是不夠準確的：①為了方便和速度，采用的是小樣本量的檢測；②沒有從血漿中提純E2，造成檢驗的誤差。要提高檢測準確度，需要加提純步驟，使用GC-MS-MS氣象色譜串聯質譜儀。杜宇等[9]對國內性激素檢測所采用的技術方法和儀器設備進行了調查與分析，對730家醫(yī)院的733個實驗室測定性激素三項使用的儀器及主要機型進行了統(tǒng)計分析，機型及公司都有六種以上，所采用的方法也有不同：吖啶酯化學發(fā)光法、電化學發(fā)光法、酶免疫化學發(fā)光法、放射免疫分析法等，所以參考值的范圍不同，劑量單位也會不同。Wonshik 等[10]和范忠林[11]等均研究發(fā)現TAM會引起血清中E2升高，并且E2升高越明顯，發(fā)生卵巢囊腫的比例就越高。當血清E2>1000 pg/ml時，卵巢囊腫的發(fā)生率為100%。據此可見，作為絕大部分的未確定絕經狀態(tài)的受體陽性乳腺癌的常規(guī)藥物，TAM會影響我們對CIA患者激素水平的準確評估。以上因素均影響了E2水平檢測在判斷CIA患者的真實卵巢儲備狀態(tài)和絕經狀態(tài)時的參考價值。

2.2 卵泡生成激素(FSH)/黃體生成激素(LH) 由于FSH的測定非常方便，且特異性較高，是臨床上評估卵巢儲備功能的重要指標，推薦絕經參考標準為血清FSH> 40 U/L。FSH和LH是由垂體的嗜堿性細胞分泌的糖蛋白，分子質量為30000，二者的脈沖式分泌受下丘腦的促性腺激素釋放激素調控。FSH在卵泡期刺激卵泡發(fā)育，調控E2以及其他雌性激素的產生，與黃體生成素協(xié)同作用導致排卵。在黃體期，FSH分泌受黃體酮和E2的影響而被抑制。絕經期婦女血清中FSH水平顯著上升，而LH水平則沒有超過高峰值。但 FSH、LH分泌均呈脈沖性，FSH 半衰期 3～4 h，LH 半衰期更短，僅 20 min，它們只是體現某一時段的激素狀態(tài)。而且FSH的分泌受血液中的E2和抑制素B等激素水平的負反饋影響，FSH的值只是卵泡數量的間接反應。Rooij等[12]發(fā)現，在女性40～45歲時，FSH開始出現升高的趨勢，最高值不在絕經期而是會提前出現在絕經過渡期。國內檢驗FSH的儀器及采用的方法不同，導致準確性與精確度及可比性都有所降低。Wonshik等[10]和范忠林等[11]均研究發(fā)現TAM會引起血清中FSH降低，因此血中的 FSH、LH 并不能完全、真實的反映卵巢功能。

2.2 基礎竇卵泡數(AFC) AFC能間接反映休眠卵泡池剩余原始卵泡的水平，進而為預測卵巢儲備功能提供有價值的信息。竇卵泡是成熟卵泡的前體，經陰道超聲在月經早期對竇卵泡進行計數，其中直徑2～6 mm為小竇卵泡，小竇卵泡數目更能定量直接反映卵巢儲備功能。一般認為，與E2及FSH等基礎激素項目相比，AFC的測定簡單、無創(chuàng)，易被患者接受，是更佳的評估卵巢儲備功能和評價絕經的檢測指標。Giacobbe等[13]就卵巢大小結合年齡和竇卵泡計數評價絕經狀態(tài)進行的研究結果提示：卵巢大小<4 cm，年齡≥48歲，AFC≤2個作為判斷絕經標準具有統(tǒng)計學意義。孫寧等[14]發(fā)現卵巢大小和AFC是反映卵巢功能的較好指標，其中AFC優(yōu)于卵巢大小。但是化療所致絕經，主要體現為卵泡數量減少和黃體功能喪失，化療對卵巢的破壞程度與卵泡的結構破壞成正比，而其AFC并未減少。Broekmans等[15]在研究發(fā)現，AFC計數會輕度受到生理周期的影響，且受操作者主觀意識的影響。超聲醫(yī)師的業(yè)務水平，超聲設備的條件等都對AFC的判定具有非常大的影響，在我國衛(wèi)生條件總體水平不高的現狀下，該檢測手段將來在全國的普及度是推廣AFC能否應用于判斷絕經標準的一個難題。

2.3 抑制素B(INHB) INHB是一種糖蛋白激素，與屬 TGF-β超家族，在卵巢中由中、小竇卵泡的顆粒細胞合成，受 FSH 調節(jié)，分泌進入卵泡液，對生殖具有內分泌、旁分泌和自分泌的作用。所謂內分泌是指人或高等動物體內有些腺或器官能分泌激素，不通過導管，由血液帶到全身，從而調節(jié)有機體的生長、發(fā)育和生理機能。旁分泌和自分泌均為激素傳遞方式，其中旁分泌是通過細胞間液直接擴散至鄰近細胞發(fā)揮作用，而自分泌是指內分泌細胞分泌的激素經局部擴散作用于自身發(fā)揮反饋調節(jié)作用。FSH促使顆粒細胞分泌 INHB，而 INHB抑制垂體合成促性腺激素并抑制其向細胞外釋放，其旁分泌與自分泌調節(jié)作用主要通過增加 E2 底物的產生進而調節(jié) E2 的產生。由于 INHB 直接反映顆粒細胞的功能并且參與調節(jié) FSH 的合成與分泌，因此，INHB 可以作為卵泡質量及獲卵數量，即卵巢儲備功能的標志物。有不少研究證明INHB具有在檢測和預測卵巢儲備功能的價值，但敏感性不及AMH，限制了INHB在臨床的應用前景。

2.4 抗繆勒管激素(anti-Mulleri an hormone，AMH) AMH為肽類生長因子，屬于轉化生長因子 (TGF)-β生長和分化因子家族，是一種雙聚體糖蛋白激素。AMH的產生與卵泡生長發(fā)育密切相關。卵泡發(fā)生及生長發(fā)育過程分為以下幾個階段：始基卵泡、初級卵泡、次級卵泡、竇前卵泡、竇卵泡、排卵前卵泡。AMH由竇前卵泡和竇卵泡的顆粒細胞分泌。一般在成人期(約25歲)達到高峰，之后隨著年齡的增長而降低。Fanchin等[16]研究表明，與FSH、LH、E2相比，AMH表現出與AFC更強的相關性(r=0.74，P< 0.0001)，且由于AMH不受月經周期的影響，與基礎FSH及基礎AFC的測定一般要求在月經早期所不同的是，AMH的檢測時期沒有特殊要求。Disseldorp等[17]證實了AMH同生殖狀態(tài)密切相關，同生理年齡相比，AMH水平更適用于評估絕經狀態(tài)。該研究顯示平均絕經年齡50.4歲，一般絕經后婦女的AMH水平<最低可測值0.026 μg/liter，作者建議判斷絕經與否的AMH分界值為0.086 μg/liter。但是值得注意的是絕經過渡期(通常會持續(xù)4～6年)的婦女的AMH水平同樣可徘徊在很低的水平，導致絕經期與絕經過渡期的混淆。MaryFran等[18]也就AMH和INHB在判斷生殖年齡和絕經方面進行了探索，認為AMH在正式絕經前5年會出現每年約20%的直線下降，AMH測值持續(xù)低于0.05 ng/ml是判斷絕經的很好的標準。至于接受腫瘤治療的人群卵巢功能的研究，Henry[8]、Anderson[19]、Ruddy[20]等均提到化療前的AMH水平測定可預測CIA的發(fā)生及化療結束后卵巢功能的恢復與否，無論化療后是否永久停經，AMH均會低于同齡的健康人群。Anderson等[19]還發(fā)現在實驗室檢查中化療前AMH測定和卵巢狀態(tài)關系最密切，低AMH水平同時預示著未來5年內的骨密度低于正常水平。丁淼等[21]在了解化療對患者卵巢功能損傷程度及相關因素的研究時發(fā)現，即使化療后月經正常的患者，FSH水平高于對照組，AMH水平低于對照組，提示卵巢儲備功能亦有所下降。同時在部分FSH處于相對正常水平<20 IU/ml時，患者血清AMH水平已經低于對照組，提示AMH檢測更加敏感，在預測卵巢儲備功能方面優(yōu)于FSH。

綜上所述，生理年齡可以作為預測卵巢儲備功能和反應性的初始指標，生理年齡結合生物學年齡才能夠真正反映卵巢儲備功能。在評價或預測卵巢狀態(tài)和儲備功能的實驗室檢查中，AMH無論敏感性和特異性都優(yōu)于FSH、LH、E2、INHB等指標，且該項檢查不受生理周期和所用藥物的影響，濃度穩(wěn)定，是評估卵巢功能的最佳指標。值得注意的是卵巢儲備功能的降低并不等同完全喪失。部分研究在探究化療后AMH的cut-off值是否能成為絕經標準時得出了陰性的結果[8，22]，這些研究結果對AMH為代表的功能性標志物用于準確評估乳腺癌患者絕經狀態(tài)的前景提出了疑問與挑戰(zhàn)。

[1] Minisini AM，MenisJ，Valent F，et al.Determinants of recovery from amenorrhea in premenopausal breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy in the taxane era [J].Anticancer Drugs，2009，17(12)：3259-3268.

[2] Clemons M，Simmons C.Identifying menopause in breast cancer patients：considerations and implications[J].Breast Cancer Res Trea，2007，104(2)：115-120.

[3] Ortmann O，Cufer T，Dixon JM，et al.Adjuvant endocrine therapy for perimenopausal women with early breast cancer [J].Breast，2009，18(1)：2-7.

[4] 聶廣寧，王曉云，楊洪艷，等.中國城市女性絕經年齡影響因素調查[J].中國婦幼保健，2011，26(8)：1191-1193.

[5] Liu Y，Wu C，Lyu Q，et al.Germ line stem cells and neo-oogenesis in the adult human ovary [J].Dev Biol，2007，306(1)：112-120.

[6] Smith E，Mitch D.Adjuvant aromatase inhibitors for early breast cancer after chemotherapy-induced amenorrhea：caution and suggested guidelines [J].J Clin Oncol，2006，24(16)：2444-2447.

[7] 李惠平，馬力文，張淑蘭，等.絕經前乳腺癌化療致閉經的觀察及臨床意義[J].中華腫瘤雜志，2006，28(11)：848-851.

[8] Henry NL，Xia R，Banerjee M，et al.Predictors of recovery of ovarian function during aromatse inhibitor therapy [J].Ann Oncol，2013，24(8)：2011-2016.

[9] 杜宇，陳建魁，左向華，等.國內乳腺癌患者性激素三項指標測定現狀及應注意的問題[J].中華乳腺病雜志(電子版)，2012，6(3)：59-62.

[10]Wonshik H，Kim H，Kim SH，et al.Ovarian cysts during tamoxifen use may affect the prognostic markers of premenopausal breast cancer [J].Gynecol Endocrinol，2013，29(1)：16-19.

[11]范忠林，李海平，耿翠芝，等.乳腺癌他莫昔芬治療后血清雌二醇及促卵泡生成素水平的變化[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2012，6(1)：209-210.

[12]van Rooij IA，Broekmans FJ，Scheffer GJ，et al.Serum antimüllerian hormone levels best reflect thereproductive decline with age in normal women withproven fertility：a longitudinal study [J].Fertil Steril，2005，83(4)：979-987.

[13]Giacobbe M，Mendes Pinto-neto A，Simoes Costa-Paiva LH，et al.The usefulness of ovarian volume，antral follicle count and age as predictors of menopausal status [J].Climacteric，2004，7(3)：255-260.

[14]孫寧.卵巢功能衰退過程中卵巢大小和竇狀卵泡數變化的研究[D].北京協(xié)和醫(yī)學院，2011.

[15]Broekmans FJ，Faddy MJ，Scheffer GJ，et al.Antral follicle counts are related to age at natural fertility loss and age at menopause [J].Menopause，2004，11(6 Pt 1)：607-614.

[16]Fanchin R，Schonauer LM，Righini C，et al.Serum anti-Mullerian hormone is more strongly related to ovarian follicular status than serum inhibin B，estradiol，FSH and LH on day 3 [J].Hum Reprod，2003，18(2)：323-327.

[17]van Disseldorp J，Faddy MJ，Themmen AP，et al.Relationship of serum antimullerian hormone concertration to age at menopause [J].J Clin Endocrinol Metab，2008，93(6)：2129-2134.

[18]MaryFran R，Sowers A，Eyvazzadeh D，et al.Anti-Mullerian Hormone and Inhibin B in the Definition of Ovarian Aging and the Menopause Transition [J].J Clin Endocrinol Metab，2008，93(9)：3478-3483.

[19]Anderson RA，Cameron DA.Pretreatment serum anti-müllerian hormone predicts long-term ovarian function and bone mass after chemotherapy for early breast cancer [J].J Clin Endocrinol Metab，2011，96(5)：1336-1343.

[20]Ruddy KJ，Neil OA，Miller KD，et al.Biomarker prediction of chemotherapy-related amenorrhea in premenopausal women with breast cancer participating in E5103 [J].Breast Cancer Res Treat，2014，144(3)：591-597.

[21]丁淼，賴寶玲，楊冬梓，等.化療對絕經前乳腺癌患者卵巢儲備功能的影響[J].中國婦幼保健，2009，24(13)：1766-1769.

[22]Guerreo A，Gavila J，Gavia J，et al.Incidence andpredictors of ovarian function recovery(OFR) in breast cancer (BC) patients with chemotherapy-induced amenorrhea (CIA) who swithed from tamoxifen to exemestane [J].Ann Oncol，2013，24(3)：674-679.

Definition of ovarian reserve and the menopause status in CIA breast cancer patients

LUO Jing，LI Hong-jiang

R737.9；R271.11+2

B

1672-6170(2016)03-0174-03

2016-01-14；

2016-04-15)