趙　嵐(中國(guó)人民解放軍第九四醫(yī)院骨三科，南昌 330001)

關(guān)鍵詞： 髖膝關(guān)節(jié)置換； 延續(xù)護(hù)理; 中國(guó)

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國(guó)內(nèi)髖膝關(guān)節(jié)置換患者延續(xù)護(hù)理的研究現(xiàn)狀

趙嵐(中國(guó)人民解放軍第九四醫(yī)院骨三科，南昌 330001)

關(guān)鍵詞： 髖膝關(guān)節(jié)置換； 延續(xù)護(hù)理; 中國(guó)

現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是20世紀(jì)骨科的一次革命性進(jìn)展[1]。20世紀(jì)80年代，美國(guó)有約有50 000例患者接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，而20世紀(jì)90年代為約144 000例[2]；我國(guó)約有130萬骨關(guān)節(jié)炎患者需要行人工關(guān)節(jié)手術(shù)[3]。目前，應(yīng)用效果較好且較廣泛的人工關(guān)節(jié)是髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)[4]。髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，更多的康復(fù)訓(xùn)練是在院外完成，而關(guān)節(jié)功能的康復(fù)對(duì)手術(shù)療效的評(píng)判和患者生活質(zhì)量的恢復(fù)尤為重要。由此延續(xù)護(hù)理應(yīng)運(yùn)而生，它將以患者為中心的服務(wù)理念延伸到患者的家庭及社區(qū)。另外，延續(xù)性護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目在2011年納入了中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部的課題研究領(lǐng)域[5]，2012年，《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年)》[6]中提出，醫(yī)院對(duì)出院患者實(shí)施回訪和延續(xù)性護(hù)理是“十二五”時(shí)期的重要任務(wù)，這為延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展和研究提供了充足的政策保障。本文對(duì)髖膝關(guān)節(jié)置換患者延續(xù)性護(hù)理的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，進(jìn)一步分析其延續(xù)性護(hù)理中存在的問題，旨在為臨床的護(hù)理工作提供參考。

1　延續(xù)性護(hù)理的概念

延續(xù)性護(hù)理是19世紀(jì)50年代提出的一種新型護(hù)理模式，醫(yī)護(hù)人員為患者提供的護(hù)理由住院護(hù)理延續(xù)到家庭與社區(qū)護(hù)理，為離開醫(yī)院的患者提供相應(yīng)的服務(wù)。2003年美國(guó)老年學(xué)會(huì)對(duì)延續(xù)性護(hù)理的定義是：通過一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)用以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場(chǎng)所(如從醫(yī)院到家庭)及同一健康照護(hù)場(chǎng)所(如醫(yī)院的不同科室)收到不同水平的協(xié)調(diào)與延續(xù)性的照護(hù)[7]。通常是指從醫(yī)院到家庭的延伸，包括由醫(yī)院制定的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)性隨訪與指導(dǎo)[8]。Haggerty等[9]通過對(duì)各領(lǐng)域連續(xù)護(hù)理研究的系統(tǒng)總結(jié)，確定了連續(xù)護(hù)理的三個(gè)核心要素：信息的連續(xù)性、關(guān)系的連續(xù)性和治療護(hù)理的連續(xù)性，并且指出連續(xù)護(hù)理不能脫離這三者。各研究者根據(jù)其研究?jī)?nèi)容的不同界定了相應(yīng)定義。Anderson等[10]強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有關(guān)患者的照護(hù)，需要通過機(jī)構(gòu)、服務(wù)提供者和患者之間的協(xié)調(diào)和聯(lián)系；Gulliford[11]認(rèn)為不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)者之間的相互合作、協(xié)調(diào)和信息共享，可以為患者提供無縫隙連續(xù)服務(wù)；Sytema等[12]指出未來電子信息系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)連續(xù)照護(hù)的關(guān)鍵，它可以實(shí)現(xiàn)患者健康相關(guān)信息的共享。盡管延續(xù)護(hù)理的定義存在多種描述，但都強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作，實(shí)現(xiàn)患者照護(hù)的連續(xù)性和一致性。

2　國(guó)內(nèi)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后延續(xù)性護(hù)理的現(xiàn)狀

2.1干預(yù)形式

國(guó)內(nèi)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后延續(xù)性護(hù)理研究中，醫(yī)護(hù)人員仍為髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的主要提供者，社區(qū)護(hù)士多無承擔(dān)延續(xù)性護(hù)理工作的專業(yè)水平。其干預(yù)方式形式多樣、隨機(jī)性大，主要是電話隨訪、家庭訪視、發(fā)放自行設(shè)計(jì)的關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃書、門診隨訪、移動(dòng)信息技術(shù)等。武弘[13]通過建立患者信息檔案由延續(xù)護(hù)理服務(wù)小組電話隨訪及家庭訪視對(duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、患側(cè)關(guān)節(jié)的功能鍛煉及肌肉鍛煉指導(dǎo)、日常生活能力指導(dǎo)，消除患者在出院后康復(fù)過程中的盲目性，提高術(shù)后的生活質(zhì)量。楊毅華等[14]在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后院外延續(xù)護(hù)理的研究中，將與主管醫(yī)生共同制訂患者出院后的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃書發(fā)放給患者，并進(jìn)行電話隨、門診隨訪，還以QQ群的形式解決患者共性問題。鄭群怡等[15]通過移動(dòng)信息技術(shù)即移動(dòng)查房車實(shí)現(xiàn)雙方視頻對(duì)接，對(duì)236例人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后轉(zhuǎn)診患者提供延續(xù)護(hù)理，通過視頻終端了解患者術(shù)后恢復(fù)情況、新出現(xiàn)的護(hù)理問題、下一步的護(hù)理及康復(fù)計(jì)劃等，使雙方護(hù)理人員信息交流通暢，提高康復(fù)指導(dǎo)的效果，且無患者因并發(fā)癥而再次入院治療。

2.2評(píng)價(jià)指標(biāo)

關(guān)節(jié)置換術(shù)后延續(xù)性護(hù)理效果的評(píng)價(jià)多集中在臨床結(jié)果和患者的功能評(píng)定。多數(shù)采用Barther指數(shù)評(píng)分及Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分或Hss膝關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)患者的日常生活能力以及髖膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。張小華等[16]采用Barther指數(shù)和Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分分別對(duì)髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后日常生活能力及患者的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分；唐士入等[17]采用Barther指數(shù)和Hss膝關(guān)節(jié)評(píng)分分別對(duì)膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后日常生活能力及患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分；蒲玉梅等[18]通過延續(xù)護(hù)理管理對(duì)全髖置換患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)患者的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分；夏振蘭等[19]以奧馬哈系統(tǒng)為理論框架構(gòu)建全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者連續(xù)性護(hù)理模式，該研究打破傳統(tǒng)的“療效評(píng)價(jià)方法”而以“結(jié)局評(píng)價(jià)方法”來進(jìn)行評(píng)價(jià)，即采用以奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理結(jié)局的評(píng)價(jià)方式對(duì)患者生理問題、心理社會(huì)問題、健康相關(guān)行為問題和環(huán)境問題進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.3實(shí)施效果

岳春娥等[20]研究表明，采用督促、指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉和心理支持為中心的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，可促進(jìn)患者恢復(fù)體力、增加肌力、增大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，使人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)和日常生活能力獲得最大限度的恢復(fù)。李海霞等[21]認(rèn)為，對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行連續(xù)護(hù)理，有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高治療效果和護(hù)理質(zhì)量滿意度。張江平等[22]也認(rèn)為院外延續(xù)性護(hù)理有助于提高髖關(guān)節(jié)置換患者的髖關(guān)節(jié)功能?？梢?，國(guó)內(nèi)的研究者大多致認(rèn)為，延續(xù)護(hù)理是一種較好的護(hù)理模式，對(duì)于髖膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后日常生活能力的提高、髖膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥的降低、生活質(zhì)量的提高以及護(hù)理質(zhì)量滿意度的提高具有重要的意義。

2.4存在的問題及對(duì)策

2.4.1未形成專業(yè)的干預(yù)人員團(tuán)隊(duì)

美國(guó)延續(xù)護(hù)理的參與者包括臨床醫(yī)師、?？谱o(hù)士、社會(huì)工作者、藥劑師及其他健康服務(wù)人員。以高級(jí)實(shí)踐護(hù)士為主導(dǎo)，由基本團(tuán)隊(duì)、資源團(tuán)隊(duì)和社區(qū)團(tuán)隊(duì)相互合作[23]。本次文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)主要由護(hù)士對(duì)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者提供延續(xù)性護(hù)理，社區(qū)提供延續(xù)性護(hù)理較少見，且兩者缺乏銜接，使得患者出院前后的護(hù)理不連續(xù)、不協(xié)調(diào)，影響術(shù)后的康復(fù)。國(guó)內(nèi)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的培養(yǎng)正處于起步階段，對(duì)其職責(zé)和角色的界定尚不明確，缺乏高級(jí)的專業(yè)護(hù)理人員。建立醫(yī)院與社區(qū)的合作關(guān)系，充分發(fā)揮醫(yī)院人員專業(yè)上的優(yōu)勢(shì)，為社區(qū)培養(yǎng)術(shù)后康復(fù)專業(yè)人員，即可緩解大醫(yī)院護(hù)理人員的壓力，又可促進(jìn)社區(qū)康復(fù)事業(yè)的發(fā)展。

2.4.2未建立規(guī)范的延續(xù)護(hù)理流程

在關(guān)節(jié)置換患者中，疾病種類、術(shù)前功能障礙程度、手術(shù)方式、假體性能、出院時(shí)的功能水平很大程度上影響了康復(fù)計(jì)劃和對(duì)康復(fù)效果的評(píng)價(jià)。此外，在院外護(hù)理中，應(yīng)隨時(shí)根據(jù)患者的康復(fù)進(jìn)展調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。但目前延續(xù)性護(hù)理服務(wù)隨機(jī)性比較大，主要集中于康復(fù)措施的指導(dǎo)和院外效果評(píng)價(jià)上，缺少完善的院外患者階段評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施及記錄系統(tǒng)。應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要和患者的病情特點(diǎn)，拓展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容，豐富延續(xù)性護(hù)理方式，同時(shí)也要制定相關(guān)的制度和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范其服務(wù)的操作流程，以保證延續(xù)性護(hù)理服務(wù)達(dá)到預(yù)期的效果[24]。

2.4.3未完善全面的效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

一般來說，延續(xù)性護(hù)理的效果評(píng)價(jià)可分為經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、臨床結(jié)果指標(biāo)、患者功能水平、患者滿意度四方面。經(jīng)濟(jì)指標(biāo)包括再住院率、醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用、平均住院日等；臨床結(jié)果指標(biāo)是指與患者生理功能有關(guān)的指標(biāo)，如癥狀的控制、并發(fā)癥的預(yù)防、病死率等；患者功能水平包括患者的自我效能、生存質(zhì)量、日常生活自理能力等，通常用量表來評(píng)價(jià)[25]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)節(jié)置換術(shù)后延續(xù)性護(hù)理效果的評(píng)價(jià)多集中在患者的功能評(píng)定和臨床結(jié)果，如評(píng)價(jià)患者日常生活自理能力、生存質(zhì)量和髖膝關(guān)節(jié)功能等，也有部分評(píng)價(jià)并發(fā)癥的發(fā)生情況，如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的發(fā)生率等。隨著關(guān)節(jié)置換技術(shù)的成熟及完善，多方面評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的效果顯得尤為重要，經(jīng)濟(jì)指標(biāo)也起各方面的關(guān)注。

2.4.4未健全合理的醫(yī)療保障制度

李善玲等[26]提出，延續(xù)護(hù)理服務(wù)應(yīng)由醫(yī)院財(cái)務(wù)科每月向延續(xù)護(hù)理中心撥出一定的經(jīng)費(fèi)，用于中心成員的交通費(fèi)、通信費(fèi)和業(yè)務(wù)費(fèi)。但大多數(shù)國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理的研究未提及干預(yù)費(fèi)用的支付問題，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，缺乏資金必然會(huì)限制延續(xù)護(hù)理的發(fā)展，適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制有利于延續(xù)護(hù)理服務(wù)的良性運(yùn)轉(zhuǎn)[27]。財(cái)政支持是延續(xù)性護(hù)理服務(wù)得以保持發(fā)展的生命線，因此應(yīng)該完善相關(guān)法規(guī)，確立財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制。部分發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)延續(xù)護(hù)理制定了相應(yīng)的衛(wèi)生政策法規(guī)[28]，但目前國(guó)內(nèi)無論是專業(yè)組織或主管機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院開展延續(xù)護(hù)理都沒有明確要求，缺乏系統(tǒng)的組織管理、法規(guī)[29]。絕大對(duì)數(shù)城市醫(yī)療保障機(jī)制還沒有涵蓋相應(yīng)的延續(xù)護(hù)理項(xiàng)目，諸多因素導(dǎo)致患者不能參與延續(xù)護(hù)理，從而阻礙了延續(xù)護(hù)理的發(fā)展。有研究[30]建議，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)負(fù)責(zé)相關(guān)延續(xù)護(hù)理費(fèi)用。所以，應(yīng)該健全醫(yī)療保障體系，將延續(xù)護(hù)理所需費(fèi)用納入醫(yī)保范疇，減少患者的經(jīng)濟(jì)支出。

3　結(jié)語

延續(xù)護(hù)理是適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展需要的新型護(hù)理模式。為關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者提供院外延續(xù)性護(hù)理，可有效促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理配置，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，節(jié)省醫(yī)院的資源和人力。由于國(guó)內(nèi)尚處于延續(xù)護(hù)理干預(yù)效果的評(píng)價(jià)階段，尚未實(shí)現(xiàn)從臨床研究到實(shí)踐的轉(zhuǎn)化，今后需進(jìn)一步借鑒國(guó)外干預(yù)模式的成功經(jīng)驗(yàn)，在建立適合國(guó)情、行之有效的延續(xù)護(hù)理模式，并不斷改進(jìn)延續(xù)護(hù)理的質(zhì)量。利用現(xiàn)有的人力資源，建立多學(xué)科的延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，使患者的護(hù)理信息及時(shí)傳遞到社區(qū)，真正做到住院護(hù)理與出院護(hù)理的連續(xù)與協(xié)調(diào)。

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(責(zé)任編輯：羅芳)

2015-01-16

R473.6

A

1009-8194(2016)05-0105-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.05.039