游景 揚(yáng)鄭勇* 石振 范江榮 張柘 許益文 劉俊 李彥武

論著·臨床研究

閉合性脛骨平臺(tái)骨折合并腘動(dòng)脈損傷的手術(shù)療效分析

游景 揚(yáng)鄭勇* 石振 范江榮 張柘 許益文 劉俊 李彥武

目的探討閉合性脛骨平臺(tái)骨折合并腘動(dòng)脈損傷的手術(shù)療效。方法回顧分析2005年1月～2014年12月收治且獲得隨訪的68例閉合性脛骨平臺(tái)骨折合并腘動(dòng)脈損傷患者資料，男52例，女16例，脛骨平臺(tái)骨折按Schatzker分型:Ⅳ型13例，V型32例，Ⅵ型23例。腘動(dòng)脈損傷程度分級(jí):完全斷裂10例，部分?jǐn)嗔?6例，外膜完整內(nèi)膜損傷22例。受傷至手術(shù)時(shí)機(jī):受傷6小時(shí)以內(nèi)實(shí)施手術(shù)49例，受傷6～24小時(shí)實(shí)施手術(shù)11例，受傷48～96小時(shí)實(shí)施手術(shù)8例。末次隨訪根據(jù)Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果49例6小時(shí)以內(nèi)行血管探查修復(fù)并骨折復(fù)位固定的患者中，38例血液循環(huán)穩(wěn)定，8例出現(xiàn)遲發(fā)性肌肉壞死，經(jīng)多次清創(chuàng)，創(chuàng)面愈合，3例出現(xiàn)靜脈危象，保肢無(wú)效。19例6小時(shí)以后實(shí)施手術(shù)的患者中，5例血液循環(huán)穩(wěn)定，5例小腿肌肉部分壞死，經(jīng)清創(chuàng)、換藥、二期植皮后創(chuàng)面愈合；9例術(shù)后36～48小時(shí)出現(xiàn)血循環(huán)障礙，經(jīng)急診探查，其中1例患者好轉(zhuǎn)，其余8例患者術(shù)后循環(huán)未改善，后出現(xiàn)大量肌肉壞死高熱、腎衰，最后行高位截肢。根據(jù)Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)20例，良26例，可9例，差13例，優(yōu)良率67.6%。按照膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，手術(shù)時(shí)機(jī)、固定方式以及是否預(yù)防減壓均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論閉合性脛骨平臺(tái)骨折伴腘動(dòng)脈損傷患者早期診斷并在6小時(shí)內(nèi)實(shí)施手術(shù)是保肢成功的關(guān)鍵，外固定架固定及預(yù)防性小腿筋膜室切開(kāi)減壓可減少肌肉壞死和感染的發(fā)生，降低并發(fā)癥，改善預(yù)后。

脛骨平臺(tái)；腘動(dòng)脈損傷；臨床療效

閉合性脛骨平臺(tái)骨折伴腘動(dòng)脈損傷屬于高能量隱匿性損傷，易漏診、易誤診、截肢率高[1]。對(duì)于SchatzkerⅣ～Ⅵ型骨折并后側(cè)平臺(tái)有移位的閉合性脛骨平臺(tái)骨折，應(yīng)高度懷疑合并腘動(dòng)脈損傷可能。我院2005年1月～2014年12月對(duì)68例閉合性脛骨平臺(tái)骨折并腘動(dòng)脈損傷的患者進(jìn)行了診治，現(xiàn)將其臨床療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn):閉合性脛骨平臺(tái)骨折；確診腘動(dòng)脈損傷患者；在本院診治，并獲得完全隨訪的患者。病例排除標(biāo)準(zhǔn):單純腘動(dòng)脈損傷患者；膝關(guān)節(jié)脫位及股骨髁骨折引起的腘動(dòng)脈損傷患者。本組68例，男52例，女16例；年齡21～54歲，平均45.5歲；致傷原因:車禍傷43例，重物砸傷25例；脛骨平臺(tái)骨折按Schatzker分型標(biāo)準(zhǔn):Ⅳ型13例，V型32例，Ⅵ型23例。腘動(dòng)脈損傷程度:完全斷裂10例，部分?jǐn)嗔?6例，外膜完整內(nèi)膜損傷22例。合并顱腦損傷9例，胸腹部損傷10例，胸腰椎骨折5例，其它四肢骨折13例。受傷至手術(shù)時(shí)機(jī):受傷6小時(shí)以內(nèi)實(shí)施手術(shù)49例，受傷6～24小時(shí)實(shí)施手術(shù)11例，受傷48～96小時(shí)實(shí)施手術(shù)8例，固定方式:解剖鋼板固定12例，跨膝關(guān)節(jié)外固定架固定56例。小腿筋膜間室預(yù)防性切開(kāi)減壓50例。對(duì)腘動(dòng)脈損傷行靜脈移植修復(fù)術(shù)39例，直接行端端吻合術(shù)9例，單純修補(bǔ)術(shù)20例。吻合腘動(dòng)靜脈均在顯微鏡下進(jìn)行。

1.2 方法

脛骨平臺(tái)骨折患者急診入院后，對(duì)可疑合并腘動(dòng)脈損傷患者行彩超檢查或CTA檢查。采用全身麻醉方式，俯臥位，取腘窩“S”切口探查腘動(dòng)脈。單純的動(dòng)脈血栓先行切開(kāi)取栓，然后觀察血管內(nèi)膜，無(wú)明顯損傷的直接縫合；血管壁挫傷嚴(yán)重、內(nèi)膜剝脫的切除受傷血管行血管吻合術(shù)或血管移植。局部多處裂傷或完全斷裂的血管，徹底切除吻合或行大隱靜脈移植。動(dòng)脈缺損在2 cm內(nèi)者行端端吻合；血管缺損長(zhǎng)度超過(guò)2 cm者，均采用健側(cè)大隱靜脈移植。血液循環(huán)建立后對(duì)吻合口用熱鹽水紗布覆蓋并妥善保護(hù)，對(duì)移位的后側(cè)平臺(tái)及內(nèi)外側(cè)平臺(tái)主要的骨折塊復(fù)位，克氏針固定，安裝跨膝關(guān)節(jié)外固定架，將膝關(guān)節(jié)屈曲30°固定。最后進(jìn)行筋膜間室切開(kāi)減壓，清除皮下組織及筋膜間室淤血，徹底清除變性壞死的肌肉。后側(cè)筋膜間室內(nèi)置管持續(xù)沖洗，創(chuàng)面用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）處理。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能[2]，評(píng)估包括患者自評(píng)（疼痛、行走能力）及臨床醫(yī)生檢查（膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性）兩部分，將截肢患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)為差。按照功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將優(yōu)良與可差間進(jìn)行比較，分析手術(shù)時(shí)機(jī)、固定方式以及預(yù)防筋膜間室減壓是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間3～8小時(shí)，平均5.5小時(shí)，輸血800～2600mL，平均1400mL。住院時(shí)間16～48天，平均20.5天；完全負(fù)重時(shí)間14～26周，平均16.5周。骨折愈合時(shí)間13～28周，平均16.4周。49例6小時(shí)以內(nèi)行血管探查修復(fù)并骨折復(fù)位固定的患者中，38例血液循環(huán)穩(wěn)定，8例出現(xiàn)遲發(fā)性肌肉壞死，經(jīng)多次清創(chuàng)，創(chuàng)面愈合，3例出現(xiàn)靜脈危象，保肢無(wú)效。19例6小時(shí)以后實(shí)施手術(shù)的患者中，5例血液循環(huán)穩(wěn)定，5例小腿肌肉部分壞死，經(jīng)清創(chuàng)、換藥、二期植皮后創(chuàng)面愈合。9例術(shù)后36～48小時(shí)出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，經(jīng)急診探查，其中1例患者好轉(zhuǎn)，遺留足下垂畸形，其余8例患者術(shù)后循環(huán)未改善，后出現(xiàn)大量肌肉壞死高熱、腎衰，最后行高位截肢。68例患者平均隨訪10～24月，平均16.5月，根據(jù)Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)20例，良26例，可9例，差13例，優(yōu)良率67.6%。其中12例行內(nèi)固定手術(shù)的患者中，功能優(yōu)良的患者中僅4例，56例外固定架固定的患者中功能優(yōu)良的患者有43例；18例沒(méi)有預(yù)防減壓的患者中，有13例患者出現(xiàn)不同程度的感染和壞死，50例行小腿預(yù)防減壓的患者中，僅有9例患者出現(xiàn)肌肉壞死和感染。腘動(dòng)脈損傷6小時(shí)后施行手術(shù)的患者中，截肢率達(dá)42.1%，按照膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，手術(shù)時(shí)機(jī)、固定方式以及預(yù)防筋膜室減壓均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與患者預(yù)后密切相關(guān)。

3 討論

由高能量損傷所致的脛骨平臺(tái)骨折常合并血管神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征，尤其是閉合性脛骨平臺(tái)骨折伴腘動(dòng)脈損傷，在臨床工作中并不少見(jiàn)，治療上也十分棘手。腘動(dòng)脈開(kāi)放性損傷容易引起重視并及時(shí)處理，而閉合性脛骨平臺(tái)骨折伴腘動(dòng)脈損傷有時(shí)因注重處理骨折而忽視血管損傷，一旦漏診，則會(huì)貽誤手術(shù)最佳時(shí)機(jī)，給患者帶來(lái)不可挽回的嚴(yán)重后果[3]。

本組19例6小時(shí)后實(shí)施手術(shù)的患者中，有3例患者漏診，2例誤診為骨筋膜室綜合征，其余14例患者因出現(xiàn)腘動(dòng)脈漸進(jìn)性栓塞而延誤診治。這些患者剛?cè)朐簳r(shí)均能觸及腘動(dòng)脈搏動(dòng)，后出現(xiàn)患肢腫脹加重，足背動(dòng)脈搏動(dòng)漸進(jìn)性減弱，行腘動(dòng)脈CTA或下肢動(dòng)脈造影檢查，才發(fā)現(xiàn)腘動(dòng)脈連續(xù)性中斷。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)這些患者大多是腘動(dòng)脈挫傷，血管內(nèi)皮損傷所致。2例誤診為骨筋膜室綜合征的患者，因沒(méi)有動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及足趾感覺(jué)運(yùn)動(dòng)變化。后來(lái)患者自覺(jué)疼痛減輕，腫脹加重，小腿出現(xiàn)花斑樣改變才接受手術(shù)治療。探查發(fā)現(xiàn)深層肌肉壞死，1例患者經(jīng)多次手術(shù)才勉強(qiáng)保肢，但出現(xiàn)嚴(yán)重的功能異常，另1例患者截肢。隱匿性腘動(dòng)脈損傷，早期肢體遠(yuǎn)端未完全缺血，常表現(xiàn)為足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈仍有搏動(dòng)，但其搏動(dòng)較健側(cè)弱，足部皮膚潮紅或膚色與健側(cè)接近。筆者認(rèn)為足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，毛細(xì)血管充盈慢，針刺出血不活躍的脛骨平臺(tái)骨折患者均應(yīng)考慮腘動(dòng)脈損傷可能。同時(shí)還應(yīng)與骨筋膜室綜合征相鑒別[4-6]。這些患者中脛骨平臺(tái)骨折端均有一個(gè)向后方移位的骨折塊，骨折碎片尖端直接刺破腘動(dòng)脈管壁致其不全破裂；或長(zhǎng)期擠壓致腘動(dòng)脈內(nèi)膜損傷并血栓形成。動(dòng)態(tài)觀察足背動(dòng)脈及足趾感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)變化是發(fā)現(xiàn)腘動(dòng)脈隱匿性損傷的關(guān)鍵，對(duì)于腘動(dòng)脈挫傷患者，腘動(dòng)脈CTA檢查可能顯示通暢，造成腘動(dòng)脈正常的假象，若懷疑腘動(dòng)脈損傷，動(dòng)脈造影仍是診斷腘動(dòng)脈損傷最可靠的手段[3]。對(duì)于腘動(dòng)脈外膜完整內(nèi)膜損傷的患者，血管腔內(nèi)治療是快速建立血液循環(huán)的有效補(bǔ)充[7]，但其療效尚待于進(jìn)一步研究。

對(duì)于肌肉壞死，繼發(fā)感染的處理，本組有50例行小腿筋膜間室切開(kāi)減壓，清除皮下筋膜、筋膜間室內(nèi)淤血及變性壞死的肌肉，創(chuàng)面用VSD負(fù)壓引流，同時(shí)筋膜間室內(nèi)留置沖洗管，加用含慶大霉素的鹽水持續(xù)24小時(shí)沖洗。筆者發(fā)現(xiàn)傷口感染、肌肉壞死率較未行小腿筋膜間室切開(kāi)減壓的明顯減少，減壓后肌酸激酶及肌酐也迅速下降。原因是筋膜間室切開(kāi)減壓可有效降低缺血再灌注后壞死組織的吸收。持續(xù)沖洗也可以帶走壞死組織及肌肉損傷修復(fù)產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物。但術(shù)后早期應(yīng)控制沖洗速度及VSD負(fù)壓強(qiáng)度，特別是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后貧血、低體溫患者。持續(xù)大量的沖洗和負(fù)壓吸引易引起術(shù)后創(chuàng)面難以控制的出血，誘發(fā)失血性休克。對(duì)于此類患者，筆者建議患者術(shù)后迅速?gòu)?fù)溫、糾正貧血、補(bǔ)充凝血因子、維持電解質(zhì)及酸堿平衡穩(wěn)定。

本組患者中收集的病例時(shí)間跨度較長(zhǎng)，前期診治經(jīng)驗(yàn)不足，失敗病例也較多。其中腘動(dòng)脈損傷6小時(shí)后施行手術(shù)的患者中，截肢率高達(dá)42.1%。因此，應(yīng)早期明確診斷，盡量在6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血管修復(fù)重建術(shù)[8]。本組患者中，脛骨平臺(tái)骨折行鋼板固定12例，外固定架固定56例。從傷口感染、肌肉壞死及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況來(lái)看，外固定架感染機(jī)率（13/56）較鋼板固定感染機(jī)率（8/12）少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折合并腘動(dòng)脈損傷的患者，應(yīng)按照開(kāi)放性骨折的診治原則來(lái)處理。筆者前期的處理方式是先仰臥位，行脛骨平臺(tái)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，再俯臥位探查修復(fù)腘動(dòng)脈損傷。這樣出現(xiàn)肌肉壞死、傷口感染的患者較多，截肢率高。后來(lái)筆者直接俯臥位處理腘動(dòng)脈損傷，待肢體恢復(fù)血供后再行骨折復(fù)位、屈膝30°跨膝關(guān)節(jié)外固定架固定，肌肉壞死及感染較以前明顯好轉(zhuǎn)。至于先行骨折復(fù)位還是先修復(fù)腘動(dòng)脈，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)有爭(zhēng)議，有學(xué)者主張先行骨折固定，也有學(xué)者建議先行血管分流術(shù)，快速恢復(fù)血供[9,10]。筆者主張先探查修復(fù)腘動(dòng)脈，為快速建立血液循環(huán)、改善預(yù)后贏得時(shí)間。對(duì)于骨折的處理，應(yīng)堅(jiān)持簡(jiǎn)單有效的原則，迅速恢復(fù)骨骼的穩(wěn)定性[11]。

綜上所述，對(duì)于閉合性脛骨平臺(tái)骨折合并腘動(dòng)脈損傷的患者，早期診斷及6小時(shí)內(nèi)施行手術(shù)是改善膝關(guān)節(jié)功能、降低截肢率的關(guān)鍵因素。本研究為回顧性分析，時(shí)間跨度長(zhǎng)，樣本量偏少，脛骨平臺(tái)骨折類型、腘動(dòng)脈損傷程度及手術(shù)時(shí)機(jī)不統(tǒng)一，對(duì)結(jié)果及討論可能產(chǎn)生一定影響；尚需在今后的工作中進(jìn)一步補(bǔ)充、完善。

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Surgical analysis of closed popliteal artery injury associated with fracture of tibial plateau

You Jingyang,Zheng Yong,Shi Zhen,et al.Department of Orthopaedic Trauma,the First Hospital Affiliated to Hubei University of Science and Technology,Xianning Hubei,437100,China

Objective To explore the the surgical efficacy of closed fractures of the tibial plateau associated with popliteal arteryinjury.Methods FromJan2005 to Dec 2014,68 casesin patientsbyfollowed upwithclosed tibial plateau fracturewith popliteal artery injury were analyzed retrospectively at our department.They were 52 male and 16 female.According to Schatzker type,there were 13 cases of Schatzker IV,32 ones of Schatzker V,and 23 ones of Schatzker VI.The grade of popliteal artery injury,there were 10 cases of complete rupture,36 cases of partial rupture in them,and 22 cases with intimal membrane injury.According to the time span from the injury to the surgery,there were 49 cases with operation in 6 hours,11 cases with operation in 6 to 24 hours,and 8 cases with operation in 48 to 96 hours.The knee function was evaluated by the Rasmussen scoring criteria at the last follow-up.Results 49 cases supplied the reduction with fracture and popliteal artery in 6 hours,38 ones of which had steady blood circulation.8 cases showed delayed muscle necrosis,which werehealedafterrepeateddebridement.Venouscrisisoccurredin3casesandlimbsalvagewereinvalid.19casesofpatients with operation after 6 hours,5 cases had steady blood circulation,part of the calf muscles necrosis in 5 cases,the wound healedafter debridement,dressing change andskingrafting.9cases36to 48hours,becauseofcrisisblood-circulationdisorder,the circulation did not improved.one patient improved after the emergency exploratory,the remaining 8 cases of patientswithpostoperativecirculationdidnotimproved,aftertheemergenceofalargenumberofhighfeverofmusclenecrosis, renal failure,the thigh was amputated at the last.According to Rasmussen evaluation criteria,the result was excellent in 20 cases,good in 26cases,fair in 5 cases,and bad in 13,with the excellent-to-good rate of 67.6%.In accordance with the knee function score,the timing of the operation,the fixed way and whether the prevention of decompression have statisticalsignificance.Conclusion Tibialplateaufracturewithpopliteal arteryinjuryinpatientswithearlydiagnosisandwithin 6 hours after operation is the key to the success of limb salvage,the outside fixed frame fixed and prevention of leg compartment opendecompression can reduce the incidence of muscle necrosis andinfection,reduce complications and improve the prognosis.

Tibial Plateau;Poplitealarteryinjury; Surgical efficacy

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.05.004

swgk2016-01-00007

游景揚(yáng)（1982-）男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科。

*[通訊作者]鄭勇（1964-）男，本科，主任醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科。

2016-01-12）

咸寧市中心醫(yī)院，湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖北咸寧437100