鐘 雯，李 頤，祝玲娟，呂世琴，王任紅，章 倩，許美珍

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心臟介入室，南昌 330006)

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經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測定的術(shù)中護(hù)理配合

鐘 雯，李 頤，祝玲娟，呂世琴，王任紅，章 倩，許美珍

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心臟介入室，南昌 330006)

目的 總結(jié)冠狀動(dòng)脈介入(PCI)診療中血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)手術(shù)的護(hù)理配合，確保手術(shù)順利完成。方法 通過使用壓力導(dǎo)絲和三磷酸腺苷等微循環(huán)擴(kuò)張藥物對61例冠狀動(dòng)脈狹窄40%～70%的患者實(shí)施FFR檢測，對其術(shù)中護(hù)理配合資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 61例患者有11例給藥前FFR測量比值為0.76～0.85，給藥后測量比值為0.60～0.73，符合FFR測量后<0.75的標(biāo)準(zhǔn)，給予實(shí)施PCI術(shù)；植入支架后復(fù)測FFR，測量比值均>0.90。有50例給藥前FFR測量比值為0.83～1.0，給藥后為0.80～0.92，符合FFR測量后>0.80的標(biāo)準(zhǔn)，未實(shí)施PCI術(shù)。61例患者行FFR檢測時(shí)均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 術(shù)中良好的配合及密切觀察是FFR手術(shù)順利進(jìn)行及減少術(shù)中并發(fā)癥的重要保證。

冠狀動(dòng)脈介入； 血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)； 護(hù)理配合

隨著冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療在臨床上的廣泛應(yīng)用,冠脈造影和冠脈內(nèi)血管超聲檢查作為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”也越來越多的用來診斷病變和指導(dǎo)治療。然而它們只能對冠狀動(dòng)脈是否有狹窄和狹窄程度進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià),卻無法為介入醫(yī)生提供病變對遠(yuǎn)端血流產(chǎn)生的影響的具體數(shù)據(jù)指導(dǎo)。血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)是一項(xiàng)評(píng)價(jià)冠脈血流的新技術(shù)，它是指存在狹窄病變時(shí)血管所能獲得的最大血流量與正常狀態(tài)下血管所能獲得的最大血流量的比值，簡單地說就是充血狀態(tài)下病變遠(yuǎn)端的壓力(Pd)與主動(dòng)脈內(nèi)壓力(Pa)的比值[1]。經(jīng)過長期的基礎(chǔ)和臨床研究FFR已成為冠脈狹窄功能性評(píng)價(jià)的公認(rèn)指標(biāo)[2]，為介入醫(yī)生制定治療方案提供了可靠的依據(jù)，已在臨床廣泛應(yīng)用。南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院自2012年始在PCI術(shù)中利用FFR檢測綜合評(píng)價(jià)判斷冠脈狹窄情況，取得良好效果，現(xiàn)就術(shù)中護(hù)理配合進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2012年10月15日至2014年12月30日本院收治的冠狀動(dòng)脈狹窄患者61例，男35例，女26例，年齡40～72歲，平均65歲。均按常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，對病變狹窄程度進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)，冠狀動(dòng)脈狹窄40%～70%；排除對微循環(huán)擴(kuò)張藥物三磷酸腺苷(ATP)應(yīng)用禁忌患者。

1.2 FFR檢測方法

選用圣猶達(dá)公司0.014英寸PressureWire Certus的壓力導(dǎo)絲，與動(dòng)脈檢測儀器(RADIANALYZER XPRESS)相連接，體外校零，經(jīng)指引導(dǎo)管將壓力導(dǎo)絲送至靶冠狀動(dòng)脈，當(dāng)壓力導(dǎo)絲的頭端出指引導(dǎo)管2 mm 處，對Pa和Pd兩處的壓力進(jìn)行校準(zhǔn)(要求主動(dòng)脈壓和壓力導(dǎo)絲壓力差值為：±1.197 kPa)后，直接將壓力導(dǎo)絲送入病變血管的遠(yuǎn)端，等待基準(zhǔn)壓力讀數(shù)穩(wěn)定，撤出長針，擰緊Y閥，然后直接從冠脈內(nèi)或外周靜脈注入ATP，實(shí)現(xiàn)最大充血狀態(tài)，開始記錄兩條壓力曲線，由動(dòng)脈檢測儀器自動(dòng)計(jì)算獲得FFR測定值。如測定比值大于0.80時(shí)則不需要進(jìn)行支架治療，測定比值小于0.75時(shí)則說明該病變存在血流及壓力異常，需要支架治療[3]。

1.3 結(jié)果

61例患者有11例給藥前FFR測量比值為0.76～0.85，給藥后測量比值為0.60～0.73，符合FFR測量后<0.75的標(biāo)準(zhǔn)，給予實(shí)施PCI術(shù)；植入支架后復(fù)測FFR，測量比值均>0.90。有50例給藥前FFR測量比值為0.83～1.0，給藥后為0.80～0.92，符合FFR測量后>0.80的標(biāo)準(zhǔn)，未實(shí)施PCI術(shù)。61例患者行FFR檢測時(shí)均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 護(hù)理配合

2.1 冠脈造影的護(hù)理配合

由護(hù)工將患者接入導(dǎo)管室后，手術(shù)護(hù)士熱情接待患者做好術(shù)前解釋工作，緩解其緊張情緒，以利于手術(shù)的配合。并協(xié)助患者平躺于手術(shù)床上，進(jìn)行手術(shù)三方核查，了解患者有無藥物過敏史等，連接心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路，開無菌手術(shù)包，協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾。準(zhǔn)備冠脈造影手術(shù)所需的用物放在無菌臺(tái)上，造影過程中，詢問患者的主訴及嚴(yán)密觀察患者的神志及生命體征。

2.2 FFR檢測的護(hù)理配合

造影結(jié)束后，臨界病變的患者準(zhǔn)備進(jìn)行FFR的測定，了解患者有無哮喘、阻塞性肺疾病和病竇等ATP使用禁忌證。將準(zhǔn)備行FFR檢測所需用物遞至無菌手術(shù)臺(tái)上，并根據(jù)患者的體質(zhì)量遵醫(yī)囑追加肝素，達(dá)到肝素化。

2.2.1 心理護(hù)理

患者不適或過度緊張會(huì)造成FFR值的測量誤差[4]。作為手術(shù)護(hù)士應(yīng)積極主動(dòng)、耐心地向患者介紹FFR的可行性、必要性、手術(shù)過程及血管擴(kuò)張藥物可能產(chǎn)生一過性胸悶等不適，一般無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，以緩解其緊張情緒，并在整個(gè)手術(shù)過程中經(jīng)常與患者溝通，傾聽患者的主訴，根據(jù)患者的反應(yīng)進(jìn)行針對性的指導(dǎo)和積極的情感支持，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

2.2.2 儀器準(zhǔn)備

打開動(dòng)脈檢測儀，準(zhǔn)確連接各壓力導(dǎo)線，配合手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行壓力校零。準(zhǔn)備輸液泵，必要時(shí)準(zhǔn)備臨時(shí)起搏器及臨時(shí)起搏導(dǎo)管。

2.2.3 藥物的準(zhǔn)備

微循環(huán)擴(kuò)張藥物可通過靜脈和冠脈2個(gè)途徑給藥，根據(jù)不同給藥途徑給藥量及配置方法不同，因此應(yīng)根據(jù)手術(shù)醫(yī)生要求進(jìn)行藥物準(zhǔn)備。除ATP及常規(guī)備用的硝酸甘油、阿托品、多巴胺等搶救藥品，還應(yīng)準(zhǔn)備好腺苷拮抗劑氨茶堿。1)靜脈途徑給藥的配置及應(yīng)用：每支ATP的濃度為20 mg：2 mL,經(jīng)靜脈給藥配置方法為ATP 100 mg加入90 mL 0.9%氯化鈉溶液中，配置成濃度為1 mg·mL-1的液體,接至輸液泵，并給患者重新建立一條靜脈通路，優(yōu)先選擇左肘正中靜脈，建議選用18號(hào)靜脈留置針進(jìn)行穿刺，待壓力導(dǎo)絲放到病變血管的遠(yuǎn)端，且基準(zhǔn)壓力讀數(shù)穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑以140 μg·kg-1·min-1的速度輸注微循環(huán)擴(kuò)張藥，并進(jìn)行FFR的測量。如給藥后測得FFR值在0.75與0.80之間的“灰色地帶”，可將劑量加大到180 μg·kg-1·min-1。本組患者有5例在常規(guī)給藥后測得FFR值為0.75～0.80之間，給予加大藥量，測得值<0.75，實(shí)施了支架植入術(shù)。2)冠脈途徑給藥的配置及應(yīng)用：注射微循環(huán)擴(kuò)張藥物的另一途徑是冠脈內(nèi)直接用藥，配置方法為三磷酸腺苷10 mg加入0.9%NS 500 mL，稀釋成濃度為20 μg·mL-1的液體。成人左冠常規(guī)給予60 μg，右冠常規(guī)給予40 μg，最大可加到150 μg，本組有2例患者采用的是冠脈內(nèi)直接用藥,由手術(shù)醫(yī)生以快打快充,彈丸式注射的方式注入冠脈。測得FFR比值為0.82～0.90，未行PCI治療。

2.2.4 ATP不良反應(yīng)的觀察

ATP本身具有迷走神經(jīng)樣作用，抑制交感神經(jīng)興奮，延長房室結(jié)的不應(yīng)期和減慢傳導(dǎo)，使竇房結(jié)的自律性下降，振幅降低，傳導(dǎo)速度減慢，有效不應(yīng)期延長，甚至?xí)簳r(shí)缺乏興奮性，故易出現(xiàn)竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯甚至心臟停搏等心律失常[5]。因此在使用藥物過程中應(yīng)密切觀察心率的變化，并備好各項(xiàng)急救措施。還有部分患者在使用ATP的過程中會(huì)出現(xiàn)一過性的胸悶、胸痛、面色潮紅現(xiàn)象，一般停藥后可逐漸緩解，所以給藥過程中手術(shù)護(hù)士要密切觀察，隨時(shí)詢問患者是否有面紅、出汗、呼吸困難、胃腸道不適等癥狀，將患者頭偏向一側(cè)防止藥物反應(yīng)引起嘔吐發(fā)生窒息，及時(shí)做好心理疏導(dǎo)。本組患者有56例出現(xiàn)不同程度的胸悶、出汗，均在停藥后很快緩解，3例出現(xiàn)短暫性房室傳導(dǎo)阻滯，停藥后恢復(fù)正常。

3 小結(jié)

FFR可以從功能的角度對狹窄病變進(jìn)行評(píng)價(jià)，可以給介入醫(yī)生提供多角度的信息以更好的處理病變。在FFR的指導(dǎo)下減少了支架的使用數(shù)量，減少了對比劑的用量，降低了手術(shù)費(fèi)用，可見FFR在今后都將有廣泛的應(yīng)用前景。因此如何更好地配合醫(yī)生完成手術(shù)就要求導(dǎo)管室護(hù)士熟練掌握手術(shù)過程及三磷酸腺苷等微循環(huán)擴(kuò)張藥物的藥理作用及不良反應(yīng)、微循環(huán)擴(kuò)張藥物拮抗劑氨茶堿的應(yīng)用，具備敏銳的觀察能力及出現(xiàn)不良反應(yīng)的應(yīng)急能力，保證手術(shù)順利完成。

[1] 霍勇，李建平.血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)在冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用[M/CD].北京:中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社,2010.

[2] 程標(biāo)，靳祺，閆瑞.FFR在冠脈介入中的應(yīng)用[J].介入醫(yī)療與技術(shù),2011(3):68-72.

[3] 葛均波,劉學(xué)波,戴宇翔.2008年冠心病介入治療年度盤點(diǎn)[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2009,16(1):1-5.

[4] 崔鳴,顏利求,張永珍,等.冠脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲測定靜息Pd/Pa值可以預(yù)測血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)[J].中國介入心臟病學(xué)雜志,2011,19(1):7-10.

[5] 葉曉云，徐小燕.不同劑量三磷酸腺苷治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的療效觀察[J].中國基層醫(yī)藥,2012,19(1):99-100.

(責(zé)任編輯：況榮華)

2015-07-31

李頤，副主任護(hù)師，E-mail:liyiduoduo@163.com。

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1009-8194(2016)04-0081-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.04.034