環(huán)湖醫(yī)院腦卒中防治適宜技術(shù)多學科聯(lián)合培訓模式的實踐與探索

天津市環(huán)湖醫(yī)院（300350）蘇麗娜 王金環(huán)

腦卒中是一組以腦組織缺血及出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的急性腦血管病，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復發(fā)率高的“四高”特點。近年來，腦卒中已經(jīng)成為國民死亡的第一位原因，給患者家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。腦卒中的有效防治成為當務(wù)之急，是我國一項重大的國民健康促進工程。國外腦卒中防治的成功經(jīng)驗表明，通過腦卒中防治適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用，腦卒中是可以預防和控制的。國家衛(wèi)計委對腦卒中防控高度重視，陸續(xù)在全國306家腦卒中防治基地醫(yī)院確定了28家培訓基地，分別開展包括內(nèi)科診療技術(shù)等多項與腦卒中相關(guān)的專業(yè)培訓。但在培訓過程我們發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)療機構(gòu)一直延續(xù)以技術(shù)特點設(shè)置科室的傳統(tǒng)，因此在培訓中也是各個專業(yè)獨立開展。但是卒中病人的診治往往需要多個學科的聯(lián)合診療，如果還是將各個專業(yè)割裂開來，勢必使醫(yī)務(wù)人員的診療思路因所在學科不同而受限。為了滿足腦卒中病人診治的需要，為每個醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)一支腦卒中防治專業(yè)化、高水平的醫(yī)務(wù)人員隊伍，就需要在培訓工作中貫徹以病人為中心、多學科聯(lián)合診療的理念，探索一種高效實用的在職醫(yī)務(wù)人員培訓模式。

1 腦卒中培訓的現(xiàn)狀與問題

在腦卒中技術(shù)培訓中，目前多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)仍然沿用對各個專業(yè)的單一培訓模式。這樣的培訓模式能夠使參訓學員對該專業(yè)有進一步深入的了解，專業(yè)技術(shù)水平也能通過培訓有一定的提高。但存在問題是仍然改變不了原有的診療模式，受到專業(yè)壁壘的限制，不能將多學科聯(lián)合診療的思路自然而然的運用到對腦卒中病人診治過程的伊始，為腦卒中病人取得更好的預后爭取時間。

以靜脈溶栓為例，如果只是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師參加專業(yè)培訓，而不是多專業(yè)的團隊培訓及作戰(zhàn)，那么弊端顯而易見：①急診科醫(yī)師由于缺乏溶栓專業(yè)知識，不能進行及時初評，錯過腦卒中病人最佳溶栓治療時機；②不開通溶栓綠色通道，病人不能第一時間進行血液檢驗及影像檢查，使病人不能在時間窗內(nèi)進行溶栓治療；③不開通綠色通道，收費處不能快速反應(yīng)；不提前備藥，又會使溶栓藥物的使用占用更多的時間；④護理人員不進行培訓掌握溶栓專業(yè)護理知識，不能有效配合醫(yī)師開展溶栓護理等。靜脈溶栓的DOTA時間為60分鐘，每一個環(huán)節(jié)的配合都不能有瓶頸，因此靜脈溶栓不是單一神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師就能完成的。它需要急診醫(yī)師的評估，檢驗、影像的專業(yè)評估，藥物及時供給，神內(nèi)醫(yī)師及護士的有效配合。它是團隊作戰(zhàn)，是整個團隊在救治腦卒中病人過程中與時間的賽跑。因此，在進行靜脈溶栓培訓過程中，我們也必須采用更有效的培訓模式，使各個專業(yè)人員形成思維模式，將聯(lián)合診治融入到日常的腦卒中病人診治過程中。

由于腦卒中病人的特殊性，單一學科診治模式不能適應(yīng)對腦卒中病人的有效診治，需要通過建立卒中中心進行多學科聯(lián)合診治。那么，我們在建立和培訓腦卒中救治隊伍的醫(yī)護人員時也就不能簡單的遵循以前單一學科的培訓模式，需要摸索和建立一套能夠培養(yǎng)醫(yī)療人員無邊界多學科聯(lián)合診療、為病人制定個體化最佳治療方案的思維模式的培訓教學模式。因此，我們的培訓不單單是腦卒中相關(guān)專業(yè)臨床適宜技術(shù)的培訓，更是新的思維模式建立的過程。

2 腦卒中防治適宜技術(shù)多學科聯(lián)合培訓模式

要體現(xiàn)以患者為中心的理念，就必須打破以技術(shù)劃分學科帶來的壁壘，讓多學科無縫地融合。我們將這樣的疾病管理理念在培訓模式上加以體現(xiàn)。

要滿足不同學科的醫(yī)護人員對專項技術(shù)培訓的要求，需要開設(shè)不同的培訓項目，如：①神經(jīng)內(nèi)科診療技術(shù)；②神經(jīng)外科干預技術(shù)；③頸動脈內(nèi)膜切除技術(shù)；④頸動脈支架置入技術(shù)；⑤影像診斷技術(shù)；⑥顱內(nèi)外血管超聲診斷技術(shù)；⑦康復治療技術(shù)等。鑒于單一學科培訓無法滿足對腦卒中救治專業(yè)醫(yī)護人員培訓的要求，我們在培訓過程中，重新整合資源，通過創(chuàng)新建立了一套基于疾病管理理念的腦卒中防治適宜技術(shù)多學科聯(lián)合培訓模式。包括如下幾個特點。

2.1 “集中授課” 腦卒中相關(guān)多個專業(yè)的知名專家為所有不同專業(yè)的學員上大課。課程安排包括：腦卒中綜合防治與基地醫(yī)院建設(shè)（包括：制度的制定、流程的不斷完善等），腦卒中規(guī)范化治療，急性缺血性卒中的靜脈溶栓治療，腦血管病的外科干預，頸動脈內(nèi)膜剝脫及血管搭橋，靜脈竇血栓的診療規(guī)范，腦卒中的康復治療，卒中后癲癇，腦血管病的超聲檢查，腦梗死與腦出血的CT診斷，功能影像在缺血性腦卒中診斷及多模式溶栓治療中的價值，腦卒中相關(guān)實驗室檢查，腦卒中的護理等。讓學員能及時了解這些專業(yè)的最新進展，進一步了解腦卒中病人的適應(yīng)癥、并發(fā)癥，輔助專業(yè)的醫(yī)師能進一步配合臨床醫(yī)師進行評估。體現(xiàn)腦血管病診療的多學科協(xié)作，消除學科之間的隔閡，強調(diào)在診治病人中的團隊作戰(zhàn)。

2.2 “專業(yè)授課”結(jié)合“臨床示教” 各專業(yè)專家為本專業(yè)學員定制學習內(nèi)容，把學科建設(shè)過程中積累的更適于診治病人的臨床實用技術(shù)傳授給參訓學員；并且?guī)ьI(lǐng)學員一起查房，觀摩老師診療過程，參與實際病例的診療救治，將枯燥的專業(yè)數(shù)據(jù)直觀化。例如：靜脈溶栓培訓，學員在急診第一時間接觸病人，從入院評估開始參與到病人的診療救治過程中，送血化驗、帶病人做影像檢查，旁聽醫(yī)師與病人及家屬三級談話：接診醫(yī)師、主管醫(yī)師及主任談話，用藥、用藥過程中血壓測量等。腦卒中病人早期康復培訓，學員跟隨帶教老師在臨床參與病人的第一時間康復指導及訓練、出具康復訓練醫(yī)囑等。血管性癡呆的培訓，帶教老師會帶領(lǐng)學員進行實際病例認知障礙評估等實際操作，讓學員在實際工作中真正掌握專業(yè)知識及技能。需要動手操作的，也會給學員安排實際操作的機會，在實際操作中，掌握實用技術(shù)，例如：頸部血管超聲專業(yè)，主任會讓學員互為對象進行超聲的實際操作訓練。此環(huán)節(jié)同樣體現(xiàn)疾病管理理念：病人是個體化的，診治必須因人而異，通過聽、看、做三個環(huán)節(jié)的完整學習過程才能將培訓中所學帶回工作崗位并立即施行。

2.3 “系統(tǒng)見習” 學員除了學習本專業(yè)的技術(shù)應(yīng)用，還要對各相關(guān)科室的工作配合有所了解、熟悉防病治病的工作模式與流程。腦血管病相關(guān)專業(yè)的共同發(fā)展是病人得到適宜診治的硬道理，了解相關(guān)專業(yè)發(fā)展前沿現(xiàn)狀、培養(yǎng)以病人為中心的疾病診治理念、領(lǐng)悟醫(yī)院管理中團隊建設(shè)的重要作用，這是本環(huán)節(jié)設(shè)置的精髓所在。例如靜脈溶栓綠色通道的建立：設(shè)置專門的溶栓評估醫(yī)師；設(shè)置“綠色通道卡”作為優(yōu)先診療的憑證，優(yōu)先化驗、影像檢查；將溶栓藥物作為急救用藥在科室提前備藥等。神經(jīng)內(nèi)外科無縫會診：神經(jīng)外科主任每日主動到神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)對病人進行會診，發(fā)現(xiàn)病例中的外科手術(shù)治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，提出更適宜病人治療的綜合方案，充分體現(xiàn)多學科聯(lián)合診療。

2.4 “病例討論”，學以致用 各專業(yè)學員親歷多學科的專家共同在面對疑難病例時所開展的多視角、多方位的討論實景，讓學員能跟隨環(huán)湖醫(yī)院專家診療思維模式、循序漸進的處理疑難病例，使整個診療過程重現(xiàn)，學員通過典型病例的討論強化學習內(nèi)容，同時體會多學科協(xié)作帶來的“頭腦風暴”。病例討論，不僅僅是疑難病例的學習，更重要的是典型病例的再現(xiàn)，主要展現(xiàn)和培養(yǎng)的是規(guī)范化的診療思路，為患者找到最佳治療方案。例如：卒中單元病例討論，展現(xiàn)了多學科（包括神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心理等專業(yè)）聯(lián)合診治病人的工作模式。病例也許就是“普通的常見病”，看似并無復雜之處，但專家們不同視角的認識能夠打破很多學員的思維定式，使其獲得啟發(fā)。

2.5 “總結(jié)互動” 培訓結(jié)束前邀請學員就培訓過程中的所感所想提問發(fā)言，把專業(yè)及管理上的想法、各自工作中的經(jīng)驗教訓進行交流，互通有無，為更好的發(fā)展提供思路。如，有的學員就會提出所在醫(yī)院某個專業(yè)的工作模式的優(yōu)勢，而這種優(yōu)勢是全體學員甚至培訓單位都值得學習和推廣的。這種互動式交流也使每次培訓都做到教學相長。把疾病管理的理念、以病人為中心的思想真正落實到工作中的各個環(huán)節(jié)。

通過以上培訓，使學員真正完整的體會到在院前、院中及出院后隨訪的各個環(huán)節(jié)上的多學科無縫融合診療模式。從培訓伊始，就使學員在最大程度上從觀念上轉(zhuǎn)變：認同多學科聯(lián)合診治，為卒中病人制定個體化治療方案等。

3 多學科聯(lián)合培訓模式取得的效果

自我院培訓項目開展以來，共舉辦13期培訓班，累計培訓來自全國近300家醫(yī)院的近1000名醫(yī)護專家，收到良好效果。通過調(diào)查問卷，了解學員對多學科聯(lián)合培訓模式的認同度及在工作中產(chǎn)生的作用。共發(fā)出調(diào)查問卷620份，回收613份，回收率98.87%。調(diào)查問卷問題如下：①是否掌握本專業(yè)腦卒中防治適宜技術(shù)；②是否對其它相關(guān)專業(yè)最新進展有所了解；③是否有信心為患者提供最有效救治方法的建議；④是否初步建立了多學科聯(lián)合診治的思維模式；⑤是否加強了團隊合作的意識。問卷結(jié)果，回收的問卷中5個問題的回答結(jié)果統(tǒng)計：肯定回答的比例均超過98%。也對培訓提出了很多建議：如能否增加手術(shù)視頻的培訓內(nèi)容、能否增加親自動手的機會、能不能在今后的工作中應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)、手機、遠程設(shè)備進行會診及授課等。這些問題我們會在今后的培訓工作中進一步解決。

4 結(jié)論

疾病管理是學科建設(shè)及發(fā)展的基石，是多學科協(xié)作的產(chǎn)物，是病人得到最優(yōu)化診治的途徑。任何以病人為中心的救治過程都不能再簡化為單一學科的努力，而必須體現(xiàn)多學科協(xié)作的團隊救治模式。因此，在進行培訓時也不能只是簡單的單一學科的孤立培訓，這樣的培訓只會讓醫(yī)護人員在救治病人的過程中思維僵化，而不能為病人提供最有效的救治方案。我們通過多學科聯(lián)合培訓模式，使醫(yī)務(wù)人員確立多學科聯(lián)合診治思維模式，為病人提供個體化救治方案的疾病管理理念。在腦卒中防治適宜技術(shù)培訓中的這些探索，勢必會給現(xiàn)代醫(yī)療機構(gòu)中在職醫(yī)務(wù)人員培訓提供可參考的有益模式。