許宏輝, 付旭峰

(南京醫(yī)科大學附屬無錫婦幼保健院, 江蘇 無錫, 214002)

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妊娠期肝內膽汁淤積癥患者終止妊娠的時機及方式

許宏輝, 付旭峰

(南京醫(yī)科大學附屬無錫婦幼保健院, 江蘇 無錫, 214002)

妊娠; 肝內膽汁淤積癥; 分娩方式; 時機

妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)是產婦妊娠期發(fā)生的一種以皮膚瘙癢、膽汁淤積、黃疸等為主要表現(xiàn)且合并血清膽汁酸和肝酶異常升高的疾病，主要處理方法是適時終止妊娠。分娩方式和分娩時機選擇不當可導致早產、胎兒窘迫或胎死宮內等不良圍產兒情況[1]。本文回顧性分析2013年1月—2015年1月分娩的279例ICP患者的臨床資料，總結ICP終止妊娠的時機及方式，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月—2015年1月本院分娩的妊娠期肝內膽汁淤積癥患者279例，輕度ICP患者151例，年齡19～42歲，其中初產婦126例，經(jīng)產婦25例，孕周34+2～41+1周；重度ICP患者128例，年齡20～40歲，其中初產婦98例，經(jīng)產婦30例，孕周29+6～41+1周。入選標準: ① 無肝炎等其他可能導致肝功能異常的疾病; ② 無妊高征、糖尿病等其他的合并癥與并發(fā)癥。

1.2 妊娠期肝內膽汁淤積癥的診斷及其分度

標準[2]

1.2.1 ICP的臨床診斷要點：孕前無皮膚病和肝病等合并癥的產婦在妊娠中晚期發(fā)生的全身皮膚瘙癢為主的臨床表現(xiàn)，以四肢和手、腳掌瘙癢為主，程度不一，全身皮膚無皮疹，肝功能表現(xiàn)為輕到中度異常，常見血清直接膽紅素、血清天冬氨酸氨基轉移酶與丙氨酸氨基轉移酶升高。常于分娩以后瘙癢癥狀迅速消退，血清膽紅素和轉氨酶也迅速恢復正常。1.2.2 ICP的臨床分度標準: ① 輕度ICP輕度患者妊娠期間僅表現(xiàn)為瘙癢，無明顯其他癥狀，血清總膽汁酸(TBA)10～39 μmol/L(正常值是0～10 μmol/L), 丙氨酸氨基轉移酶<200 U/L(正常值是0～40 U/L), 天冬氨酸氨基轉移酶<200 U/L(正常值是0～45 U/L); 血清甘膽酸(CG)10.75～43 μmol/L, 總膽紅素<25 μmol/L(正常值是0～25 μmol/L), 直接膽紅素<15 μmol/L(正常值是0～15 μmol/L)。② 重度ICP患者如果有以下任何一項指標即為重度：皮膚嚴重瘙癢；孕周<34周發(fā)生ICP; 多胎妊娠；合并妊娠期高血壓；曾因ICP致新生兒不良結局者；復發(fā)性ICP; 血清總膽汁酸≥40 μmol/L, 血清甘膽酸≥43 μmol/L, 總膽紅素≥21 μmol/L, 直接膽紅素≥6 μmol/L, 丙氨酸氨基轉移酶≥200 U/L, 天冬氨酸氨基轉移酶≥200 U/L。

1.3 觀察指標

觀察2組孕婦的孕周、分娩方式、圍產兒結局。圍生兒結局包括羊水污染、早產、新生兒窒息、生長受限和圍產兒死亡。早產的評判標準為妊娠時間<37周；新生兒窒息的評判標準為產時新生兒Apgar評分≤7分；胎兒生長受限的評判標準為新生兒體質量<2 500 g。

1.4 ICP的治療及終止妊娠的時機與方式

對于已經(jīng)確診的妊娠期肝內膽汁淤積癥產婦給予熊去氧膽酸、S-腺苷蛋氨酸進行治療，降低甘膽酸。治療期間檢查孕婦的肝功能情況，每周1～2次，加強胎心和胎動等胎兒情況監(jiān)測，并根據(jù)母體和胎兒各項指標的監(jiān)護情況適時終止妊娠，避免出現(xiàn)早產兒或胎死宮內等不良情況。妊娠期肝內膽汁淤積癥產婦終止妊娠的時機及方式如下：輕度ICP患者或重度ICP患者經(jīng)降膽酸治療后肝功能指標明顯好轉者，待其足月后自然分娩或引產；重度ICP患者治療效果不佳者，以地塞米松促胎肺成熟后，行子宮下段剖宮產術娩出胎兒。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標準差表示，進行T檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

輕度ICP組(n=151)妊娠結局為早產兒6例(3.97%), 生長受限4例(2.65%), 羊水污染31例(20.53%), 新生兒窒息3例(1.99%), 剖宮產88例(58.28%); 重度ICP組(n=128)妊娠結局為早產兒48例(37.5%), 生長受限31例(24.22%), 羊水污染39例(30.47%), 新生兒窒息5例(3.91%), 剖宮產105例(82.03%)。輕度ICP組早產兒、生長受限及剖宮產比例顯著低于重度ICP組(P<0.05)。2組均無圍產兒死亡發(fā)生。

輕度ICP產婦中，采用陰道分娩者(n=63)早產兒1例(1.59%), 生長受限2例(3.17%), 羊水污染9例(14.29%), 新生兒窒息2例(3.17%); 采用剖宮產者(n=88)早產兒5例(5.68%), 生長受限2例(2.27%), 羊水污染22例(25.00%), 新生兒窒息1例(1.14%)。說明采取剖宮產方式分娩并不改善輕度ICP產婦圍生兒預后，輕度ICP可以在嚴密監(jiān)護下足月自然分娩。

重度ICP組中，采用陰道分娩者(n=23)早產兒2例(8.70%), 生長受限5例(21.74%), 羊水污染3例(13.04%), 新生兒窒息0例；采用剖宮產者(n=105)早產兒46例(43.81%), 生長受限26例(24.76%), 羊水污染36例(34.29%), 新生兒窒息5例(4.76%)。陰道分娩者早產發(fā)生率顯著低于剖宮產者(P<0.05), 說明重度ICP患者胎肺成熟后選擇剖宮產終止妊娠并不能改善低體質量兒、羊水污染及新生兒窒息率。

3 討 論

制定ICP 疾病分度有助于臨床監(jiān)護和管理[3], 本研究產前對ICP按照中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組ICP診療指南分度，避免了處理上的盲目性，有利于合理制定處理方案。結果顯示輕度ICP患者早產、低體質量兒、剖宮產率明顯低于重度ICP患者，提示輕度ICP患者經(jīng)過治療也可期待至足月妊娠引產或等待其自然臨產進行陰道試產，從而延長孕周，減少早產和低體質量兒的發(fā)生，改善圍產兒預后，避免了盲目的剖宮產，有助于改善圍生期母兒預后。加強對重度ICP患者的監(jiān)護，包括每天的胎動監(jiān)測、NST監(jiān)測，每周2～3次的甘膽酸、肝功能檢測及B超檢查。重度ICP患者經(jīng)過經(jīng)保肝、降膽酸等臨床治療，復查膽汁酸、肝功能指標控制不佳甚至進行性升高者，經(jīng)地塞米松促胎肺成熟后行急診剖宮產終止妊娠是防止圍生兒死亡的重要措施。

ICP對胎兒的危害近年來已經(jīng)引起了產科醫(yī)生的重視[4], 如何對ICP 孕婦選擇分娩時機和分娩方式目前仍是產科醫(yī)生關注和棘手的問題，過早終止妊娠則會因為早產而增加圍產兒患病率和病死率，但如果未及時終止妊娠，則又會發(fā)生胎兒宮內窘迫，甚至胎死宮內的危險。有些產科醫(yī)生采用期待療法，未對胎兒宮內儲備情況進行全面評估，導致新生兒窒息或圍產兒死亡。ICP死胎多發(fā)生于妊娠晚期, Williamson等[5]對352例ICP妊娠進行回顧性分析，其胎死宮內發(fā)生率為7%。在20例單胎胎死宮內中，有18例均發(fā)生在孕37周后。所以，選擇合適孕周終止妊娠是避免ICP圍產兒死亡的關鍵。本研究發(fā)現(xiàn)，輕度ICP患者經(jīng)過降膽酸治療后，孕婦的臨床癥狀能夠減輕，且膽汁淤積的生化指標能夠改善；經(jīng)陰道分娩和剖宮產手術分娩兩種分娩方式的新生兒結局無明顯差異，說明采取剖宮產方式分娩并不改善輕度ICP產婦圍生兒預后，輕度ICP可以在嚴密監(jiān)護下足月自然分娩。

國內研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，妊娠期肝內膽汁淤積癥孕婦的胎盤絨毛膜間腔與正常胎盤比較，減少不到30%。由于高膽汁酸血癥對母體的胎盤結構進行破壞，使得胎盤的血容量下降，當絨毛間腔血流量減少50%以上時，胎盤血氧灌注儲備功能下降，加上膽汁淤積會影響胎盤的物質交換，一些有害的致病因子在胎兒的體內進行積聚，這些因素使胎兒處于缺氧的高危狀態(tài)，隨著臨產后規(guī)律和強烈的宮縮形成，導致胎兒胎盤循環(huán)功能急劇下降，發(fā)生胎兒急性缺血缺氧，甚至胎死宮內。所以對于妊娠期肝內膽汁淤積癥孕婦，適時終止妊娠可明顯改善胎兒的缺氧情況。有研究者[8]認為妊娠期肝內膽汁淤積癥患者如果病情控制不佳，應在妊娠36～38周選擇剖宮手術產終止妊娠。對于嚴重的妊娠期肝內膽汁淤積癥患者(如總膽汁酸進行性的升高、明顯黃疸、疑胎兒發(fā)生呼吸窘迫等情況)，對藥物治療無效，首先給予肌注地塞米松2～3 d, 胎肺成熟，可于孕34～36周行剖宮產手術結束妊娠，降低胎兒發(fā)生缺氧風險[9]。本研究結果顯示，重度ICP患者胎肺成熟后選擇剖宮產終止妊娠并不能改善低體質量兒、羊水污染及新生兒窒息率。所以，重度ICP患者經(jīng)過經(jīng)降膽酸、保肝等治療后，若病情控制好可按輕度ICP患者處理，如無剖宮產指證可行陰道試產；若復查肝功能、膽汁酸，指標控制不佳甚至進行性升高者，經(jīng)地塞米松促胎肺成熟后行急診剖宮產終止妊娠。

研究[10]認為ICP早產兒與自發(fā)性早產兒的妊娠結局發(fā)現(xiàn)ICP孕婦的早產率20.41%, 醫(yī)源性提前終止ICP孕婦妊娠是導致早產率增加的主要原因。本研究結果顯示，重度ICP患者早產兒發(fā)生率顯著增高，也與降膽汁酸治療后病情控制不佳有關。本研究中有3例輕度ICP患者經(jīng)治療后雖生化指標正常，但仍發(fā)生新生兒窒息，分析提示其中2例患者均超過40周，故輕度ICP患者終止妊娠的時機也不宜超過預產期。

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2016-10-06

R 714.25

A

1672-2353(2016)23-111-02

10.7619/jcmp.201623037