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      回旋支閉塞至心臟破裂救治1例

      2016-04-04 20:49:19何勝虎徐日新劉曉東
      實用臨床醫(yī)藥雜志 2016年23期
      關(guān)鍵詞:心包植入術(shù)胸痛

      紀(jì) 軍, 何勝虎, 陳 述, 徐日新, 劉曉東, 徐 冰

      (江蘇省蘇北人民醫(yī)院 心內(nèi)科, 江蘇 揚州, 225001)

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      回旋支閉塞至心臟破裂救治1例

      紀(jì) 軍, 何勝虎, 陳 述, 徐日新, 劉曉東, 徐 冰

      (江蘇省蘇北人民醫(yī)院 心內(nèi)科, 江蘇 揚州, 225001)

      病歷摘要: 患者男性,74歲,因“持續(xù)性胸痛15 h”于2015年9月22日21:00入院,既往有糖尿病及高血壓病史,有冠狀動脈支架植入術(shù)史四年。入院后查體:神志清楚,痛苦貌,血壓120/70 mmHg, 心室率62次/分,律齊,心音低鈍。查心電圖示竇性心律,ST-T改變。血清肌鈣蛋白為4.39 ng/mL(正常值:0~0.034 ng/mL), NT-proBNP40405 pg/mL (正常值0~125 pg/mL)。入院診斷為:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI),心功能killip1級,2型糖尿病,高血壓病。入院后給予阿司匹林300 mg嚼服,替格瑞洛180 mg頓服,同時予低分子肝素、阿托伐他汀鈣等抗凝、穩(wěn)定斑塊等治療?;颊咝赝磩×?、持續(xù)不緩解,且病程中出現(xiàn)血壓逐漸下降至60/40 mmHg左右,經(jīng)給予多巴胺靜脈泵入、補液等處理,血壓逐漸恢復(fù)至110/70 mmHg左右,但仍然有持續(xù)性胸痛癥狀,予嗎啡止痛,效果不佳。與家屬溝通后決定行急診介入治療。冠脈造影示回旋支中段閉塞,透視下見少-中等量心包積液。成功行支架植入術(shù)。術(shù)后患者胸痛癥狀稍稍緩解,但仍然持續(xù)存在。第二天下午14:35左右突發(fā)意識不清,血壓測不出,大動脈搏動及心音消失,急診心包穿刺抽出血性液體,考慮心臟破裂,積極搶救無效,死亡。

      討論: 心臟破裂是急性心肌梗死(AMI)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,死亡率超過50%,僅次于惡性心律失常和泵衰竭引起的心源性休克,位居第三位。臨床分為三個類型,左心室游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂,其中左心室游離壁破裂最多見,往往起病急,進(jìn)展迅速,死亡率高,預(yù)后差。

      心臟破裂的診斷主要依賴心包穿刺引流出血性液體,本例患者介入治療術(shù)中透視時發(fā)現(xiàn)有心包積液,但未重視,繼續(xù)完成PCI治療。圍手術(shù)期常規(guī)使用肝素抗凝及雙聯(lián)抗血小板治療,促進(jìn)了心肌局部滲血。同時,因閉塞血管的開通,心肌收縮力恢復(fù),室壁張力增加,梗死區(qū)與正常心肌剪切力增強,進(jìn)而加速心臟破裂。最終病情加重死亡,急診心包穿刺引流出血性液體,心臟破裂診斷明確。

      對于穿通噴血型心臟破裂的治療,首選外科修補術(shù),但臨床上由于該型心臟破裂病情進(jìn)展迅速,往往無機會搶救。對于血腫滲出型,一旦確診,對于高危患者,應(yīng)盡早行外科修補術(shù)。對于生命體征穩(wěn)定,或者不具備外科手術(shù)條件的患者,應(yīng)絕對臥床,避免情緒激動及用力,停用肝素,因血壓升高會加重心臟后負(fù)荷,交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,會增強心肌的收縮力,這些均是誘發(fā)心臟破裂的原因。所以同時要積極控制血壓,予β受體阻滯劑抑制交感神經(jīng)興奮等治療。

      2016-09-16

      何勝虎, E-mail: jijun12008@163.com

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