袁學剛, 黃景鋒, 陳志勇, 劉 斌, 喻軍華

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科, 湖北 鄂州, 436000)

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鹽酸萬古霉素治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染顱骨骨髓炎1例

袁學剛, 黃景鋒, 陳志勇, 劉 斌, 喻軍華

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科, 湖北 鄂州, 436000)

鹽酸萬古霉素; 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌; 顱骨骨髓炎

1 臨床資料

患者，男，52歲，因“頭部外傷術(shù)后傷口流膿約3月”入院?；颊?個月前頭部被重物砸傷，傷口污染嚴重，合并顱骨粉碎性凹陷骨折；傷后在當?shù)丶痹\行清除縫合術(shù)；術(shù)后1周行開顱血腫清除+部分骨折片取出及復位術(shù)；術(shù)后長時間抗感染治療但創(chuàng)口長時間不能愈合，并間斷流出膿性分泌物，顱骨外露；1月前在外院行轉(zhuǎn)移皮瓣修復創(chuàng)口；術(shù)后抗感染治療，創(chuàng)口仍未愈、顱骨外露、創(chuàng)口間斷流出膿性分泌物；病程中僅有時頭部脹痛，無發(fā)熱、惡心、嘔吐等不適。既往體質(zhì)可，無糖尿病病史。查體: T 36.4 ℃, 右側(cè)顳部可見約4 cm×4 cm的皮膚缺損，顱骨外露，缺損處周圍可見膿性分泌物，皮緣紅腫，按壓缺損區(qū)周圍皮膚可見膿性分泌物流出；缺損區(qū)周圍可見“Y”手術(shù)疤痕，疤痕處可見紅腫，有些紅腫處按壓可見膿性分泌物流出；克氏征陰性。頭顱CT檢查提示右側(cè)顳頂骨骨折；頭顱X線提示右側(cè)顳骨部分缺損；血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)4.96×109/L, 中性粒細胞0.84。入院診斷為: ① 右側(cè)顳部部分皮膚缺損并感染; ② 顱骨骨髓炎; ③ 右側(cè)顳頂骨骨折，右側(cè)顳骨部分缺損; ④ 硬膜外積膿。入院后取創(chuàng)口處膿性分泌物培養(yǎng)+藥敏，結(jié)果示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA )對多種抗生素耐藥，對萬古霉素敏感，經(jīng)術(shù)前應(yīng)用來可信(鹽酸萬古霉素)1.0 g, 2次/d靜滴，治療5 d后于全麻下行病灶清除術(shù)；術(shù)中沿切口方向切開翻轉(zhuǎn)皮瓣，完全暴露病變的顱骨；術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變顱骨層灰白色，表面粗糙，無血供，復位的骨瓣及骨折片均未愈合，取出骨瓣及骨折片后可見硬腦膜肉芽組織增生及膿性分泌物；咬骨鉗將病變顱骨咬去，并擴大骨窗直到顱骨達正常硬腦膜處，清除腦膜上的肉芽組織及膿性分泌物；術(shù)中用雙氧水及慶大生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面；創(chuàng)面上下分別放置帶沖洗的引流管及負壓引流管個1根；最后減張全層縫合創(chuàng)口；封閉頭皮缺損處；術(shù)后將術(shù)中取出的病變顱骨及膿性分泌物、肉芽組織分別送病檢及培養(yǎng)+藥敏，術(shù)后持續(xù)給予來可信1.0 g, 2次/d靜滴2周治療。術(shù)后繼續(xù)用慶大生理鹽水沖洗，負壓引流; 5 d后拔出引流管; 12 d拆線，切口愈合；1年后行顱骨缺損修補術(shù)，術(shù)后恢復好。病理報告：慢性化膿性骨髓骨膜炎。培養(yǎng)+藥敏示：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌( MRSA )對多種抗生素耐藥，對萬古霉素敏感。

2 討 論

骨髓炎多發(fā)生于負重長骨，顱骨骨髓炎臨床少見。常見病因為頭皮軟組織、中耳、乳突和副鼻竇等處炎性感染，經(jīng)導血管侵入顱骨內(nèi)或顱腦開放傷感染所引起，亦可由菌血癥后發(fā)生的細菌栓子由血運轉(zhuǎn)移至顱骨內(nèi)。該病治療除應(yīng)用抗菌藥物控制感染外，當感染局限或已有死骨形成后，應(yīng)行手術(shù)切除感染的顱骨，一般可在病變區(qū)周圍做皮瓣切口，于正常顱骨上鉆孔并鋸開顱骨，整塊地將感染顱骨完全切除或咬除顱骨直至暴露到正常的硬腦膜為止，并把頭皮軟組織和硬腦膜處的肉芽組織進行清除，此時應(yīng)注意不要損傷硬腦膜，以防感染向顱內(nèi)擴散。該例患者術(shù)后1年隨訪一般情況好，顱骨未見繼續(xù)破壞。

MRSA是引起醫(yī)院獲得性和社區(qū)相關(guān)性感染的重要病原菌，近年來其檢出率在金黃色葡萄球菌中的比例呈逐年上升趨勢。MRSA具有多重耐藥特征，常表現(xiàn)為對β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類等多種抗生素同時耐藥，給臨床治療帶來困難。萬古霉素是三環(huán)糖肽類抗生素，能抑制細菌細胞壁的合成，用于革蘭陽性菌的嚴重感染，特別是對其他抗菌素耐藥的MRSA有效。本例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染考慮與患者創(chuàng)傷灶長時間未愈，長時間多家醫(yī)院反復抗感染治療失敗等因素有關(guān)。

2016-05-11

R 681.2

A

1672-2353(2016)23-208-01

10.7619/jcmp.201623083