甯海燕 周祖琴 黎晨西 韓久利 謝萍#

（1成都中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)研究生 四川 成都 610075；2成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 四川 成都 610072）

謝萍教授補(bǔ)腎滌痰逐瘀論治多囊卵巢綜合征驗(yàn)案舉隅*

甯海燕1周祖琴2黎晨西2韓久利2謝萍2#

（1成都中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)研究生 四川 成都 610075；2成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 四川 成都 610072）

多囊卵巢綜合征；謝萍；補(bǔ)腎滌痰逐瘀；驗(yàn)案

謝萍為成都中醫(yī)藥大學(xué)教授，從事臨床、教學(xué)、科研工作20余年。筆者隨師侍診，親聆教誨，受益匪淺，現(xiàn)將吾師從補(bǔ)腎滌痰逐瘀論治多囊卵巢綜合征驗(yàn)案介紹如下。

1 多囊卵巢綜合征的研究現(xiàn)狀

多囊卵巢綜合征（Polycystic ovary syndrome，PCOS）是婦科常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病之一，臨床多以雄激素過(guò)高的生化或臨床表現(xiàn)、持續(xù)無(wú)排卵、卵巢多囊樣改變?yōu)橹饕卣?，常伴有胰島素抵抗或肥胖。臨床表現(xiàn)多為：月經(jīng)后期、稀發(fā)，甚至不孕。在育齡婦女中PCOS的發(fā)病率為5%～10%，其中75%合并不孕［1］，嚴(yán)重影響患者的身心健康及家庭生活質(zhì)量，PCOS所致的不孕已成為諸多婦科醫(yī)療工作者研究與關(guān)注的焦點(diǎn)。

2 多囊卵巢綜合征的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

PCOS屬于中醫(yī)學(xué)中的不孕、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、崩漏、癥瘕、肥胖等范疇。中醫(yī)認(rèn)為“腎主生殖，經(jīng)水出諸腎”。《婦人規(guī)》曰：“經(jīng)侯不調(diào)，病皆在腎經(jīng)”。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為PCOS的根本病因是腎虛［2～3］，腎陰充盈則化源有物，為卵泡發(fā)育提供物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陽(yáng)充沛則氣化有力，為卵泡發(fā)育及排卵提供原始動(dòng)力，故在治療過(guò)程中以補(bǔ)腎為根本大法并貫穿始終。PCOS患者臨床多表現(xiàn)為月經(jīng)后期、月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)，《諸病源候論》中云：“月水不通，久則血結(jié)于內(nèi)生塊，變?yōu)檠?，亦作血癥”。經(jīng)血不能按月以時(shí)下，瘀血內(nèi)停，日久成癥。痰濁壅塞日久，氣血運(yùn)行失調(diào)，氣滯血停，最終導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，痰病致瘀，瘀病生痰，互為病因。臨床辨證治之，以補(bǔ)腎為基礎(chǔ)，佐以健脾化痰除濕、活血行氣、逐瘀通經(jīng)等。

由此可見(jiàn)，多囊卵巢綜合征常以腎虛為本，痰瘀互結(jié)為表，謝師主張標(biāo)本同治，治以補(bǔ)腎滌痰逐瘀。同時(shí)因月經(jīng)病特有的周期性，故治療中常采用周期療法，并且衷中參西，對(duì)高胰島素血癥并且近期無(wú)生育要求的患者給予達(dá)英-35、高雄激素血癥患者予以二甲雙胍共同治療。中西醫(yī)各有優(yōu)勢(shì)，靈活選擇、辨病辨證恰當(dāng)結(jié)合，常獲良效。此外，對(duì)于育齡期有生育要求的婦女，指導(dǎo)其科學(xué)備孕，提高受孕率，也是治療該病的重要工作之一。對(duì)于月經(jīng)后期且有生育要求的患者，既要慎重助孕安胎，亦要降低內(nèi)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)宜之時(shí)需用激素使內(nèi)膜轉(zhuǎn)化剝脫，以降低內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)，并適時(shí)活血化瘀通經(jīng)。治療過(guò)程中也應(yīng)做好與患者的充分溝通，對(duì)生活加以調(diào)息，運(yùn)動(dòng)、適當(dāng)控制飲食和減肥有助于該病的治療。

3 驗(yàn)案舉隅

羅某，女，28歲。初診：2015年4月14日，主訴：月經(jīng)周期推后1+年，確診為多囊卵巢綜合征1年?；颊?3歲初潮，月經(jīng)6～7 d凈，28～37 d一行，近1+年患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)推遲，40+d～2個(gè)月一行。量中，色暗紅，夾血塊，經(jīng)期常伴腰酸腹痛（能忍），喜揉按、熱敷，經(jīng)前乳房脹痛。末次月經(jīng)（LMP）：4月11日，量中，色暗紅，夾血塊，現(xiàn)為經(jīng)期第4天，經(jīng)量少，余同平素月經(jīng)。白帶：無(wú)異常?，F(xiàn)癥見(jiàn)：納可，眠差，入睡困難。右側(cè)腰部酸脹痛，易疲倦，怕冷，冬季手足不溫，無(wú)口干口苦，喉中有痰，情緒可，二便調(diào)，舌淡邊有齒痕，苔白潤(rùn)，脈細(xì)濡。偏胖體重指數(shù)（身高160 cm，體重65 kg，BMI：25.39）。近期暫無(wú)生育要求。2015年12月23日外院性激素檢查示：PRL：400.6 uIU/ml；FSH：4.56 mIU/ml；LH：4.23 mIU/ml；E2：130.1 pg/ml；P：1.46 ng/ml；T：0.67 ng/dl。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征；中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期；辨證：腎陽(yáng)虛痰瘀互結(jié)；治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，滌痰逐瘀，理氣調(diào)經(jīng)。自擬滌痰逐瘀方加減，方藥：陳皮10 g、茯苓10 g、法半夏10 g、生山楂15 g、建曲15 g、制南星10 g、杜仲15 g、續(xù)斷15 g、川楝子10 g、延胡索15 g、雞血藤20 g、川牛膝10 g，6劑，水煎服，1劑/d。患者平素腰酸經(jīng)血夾塊，且體型偏胖，喉中常覺(jué)有痰，提示腎陽(yáng)虛痰瘀互結(jié)，治則以補(bǔ)腎滌痰逐瘀。法半夏、陳皮、茯苓、制南星均可化痰，茯苓淡滲利濕，使其從小便而去，且茯苓、陳皮、建曲均有健脾之功，截生痰于之源，山楂行氣散瘀，牛膝活血通經(jīng)且補(bǔ)肝腎，川楝子、延胡索乃金鈴子散，可疏肝活血止痛，加以杜仲、續(xù)斷以補(bǔ)腎，雞血藤行血補(bǔ)血調(diào)經(jīng)。并囑患者適當(dāng)控制飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)減脂。

4月24日二診：胰島素釋放實(shí)驗(yàn)：1 h INS：164.10 mIU/L、2 h INS：86.24 mIU/L、3 h INS：25.57 mIU/L、1 h C-P：4.03 mmol/L，補(bǔ)充診斷：高胰島素血癥。處置：二甲雙胍緩釋片：0.85 mg/次，1次/d，口服；藥方減川楝子、延胡索、杜仲、續(xù)斷、牛膝，加三棱10 g、莪術(shù)10 g、生白術(shù)15 g、仙茅15 g、仙靈脾15 g、桂枝10 g以加強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)和逐瘀之功。

5月13日三診：服用上方后平素腰酸消失，自覺(jué)乳脹腰酸2 d。舌紅，苔黃膩，脈弦滑，余無(wú)特殊?，F(xiàn)為患者月經(jīng)周期第33天，當(dāng)標(biāo)本兼顧，繼續(xù)予以滌痰逐瘀方加減并合三川湯以加強(qiáng)活血通經(jīng)，下其瘀血。藥方如下：陳皮10 g、茯苓10 g、法半夏10 g、甘草5 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、川芎10 g、紅花10 g、澤蘭10 g、雞血藤20 g、補(bǔ)骨脂10 g，8劑，水煎服，1劑/d?；颊咴陆?jīng)5月20日來(lái)潮。至10月28日患者5次復(fù)診，中藥方劑遵循“平素予以滌痰逐瘀方加減，經(jīng)前期前方合三川湯，以滌痰逐瘀通經(jīng)”原則，隨癥加減；西藥繼續(xù)服用二甲雙胍；囑監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫（BBT）。治療2+月后，5次月經(jīng)周期在均30～35 d，患者訴近期有生育要求。吾謹(jǐn)記謝師常囑育齡期未避孕有生育要求患者，用藥前須警惕妊娠可能，尤其經(jīng)前期不可盲目通經(jīng)。11月19日復(fù)診，患者訴，長(zhǎng)期易腰酸痛，本次經(jīng)期見(jiàn)蛋清樣拉絲白帶，陰道B超：內(nèi)膜0.35 cm（單層），左卵巢探及最大卵泡1.4× 1.1 cm，現(xiàn)癥見(jiàn)：納一般，飲食生冷易便溏，晨起下肢覺(jué)涼，白天易覺(jué)困倦，舌淡苔白，邊有齒痕，脈濡。處置：五子柴附二陳湯加減以補(bǔ)腎滌痰，調(diào)經(jīng)助孕［4］：方藥如下：菟絲子15 g、覆盆子10 g、枸杞10 g、桑葚10 g、香附10 g、柴胡10 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、仙靈脾15 g、巴戟天15 g、雞血藤20 g、肉桂5 g，6劑，水煎服，1劑/d；周期第18、20天行B超檢測(cè)卵泡，并指導(dǎo)同房。11月26日復(fù)診，基礎(chǔ)體溫上升3 d，11月22日B超示子宮內(nèi)膜0.6 cm（單層），最大卵泡1.9×1.4 cm，11月26日B超示子宮內(nèi)膜0.6 cm（單層），最大卵泡1.1×1.0 cm，繼以上方加減，因基礎(chǔ)體溫上升，故去仙靈脾、巴戟天、肉桂以防溫補(bǔ)太過(guò)，加神曲15 g、補(bǔ)骨脂10 g以補(bǔ)腎健脾助孕，共6劑，水煎服。12月3日復(fù)診：基礎(chǔ)體溫上升10 d，予“圣愈壽胎丸”加減，以補(bǔ)腎益氣，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)助孕。12月10日復(fù)診，查孕三項(xiàng)：E2：409.7 pg/ml；P：20.78 ng/ml；HCG：563.40 mIU/ml，至此，患者月經(jīng)周期較前明顯好轉(zhuǎn)，偶可對(duì)期來(lái)潮，并在調(diào)經(jīng)與助孕兼顧的治療方案下妊娠。

4 討論

謝師滌痰逐瘀方，陳皮、茯苓、法半夏、制南星祛濕化痰，茯苓淡滲利濕，使其從小便而去，且茯苓、陳皮、建曲均有健脾之功，截生痰之源；川牛膝、雞血藤活血化瘀，生山楂行氣散瘀；三棱、莪術(shù)破血行氣，謝師認(rèn)為胖型多囊卵巢綜合征患者屬于痰瘀毒互結(jié)，平?；祷钛Ｐ芳?，非滌痰逐瘀方可奏效，腎虛為該病之本，故根據(jù)辨證輔以補(bǔ)腎，標(biāo)本兼治，臨床中常獲良效。本案患者系月經(jīng)后期，就診之初，病程已有1年余，確診為PCOS，且形體偏胖，此乃腎陽(yáng)虛痰瘀互結(jié)?！端貑?wèn)·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛……二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下……”月事過(guò)期而不至，血行不暢，瘀于胞宮；病程纏綿，損傷腎氣，故是亦瘀亦虛，痰濕互結(jié)，急當(dāng)補(bǔ)腎活血，除濕通經(jīng)，下其瘀血。謝師根據(jù)辨證予以自擬滌痰逐瘀方加減，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，滌痰逐瘀調(diào)經(jīng)，并隨月經(jīng)周期，適時(shí)加減變化用藥：平素方以自擬滌痰逐瘀方加減以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，滌痰逐瘀，理氣調(diào)經(jīng)，經(jīng)前期予以三川湯加減以活血通經(jīng)，同時(shí)分期靈活運(yùn)用中成藥。待經(jīng)調(diào)月事以時(shí)下，則兼顧助孕，以五子柴附二陳湯加減以補(bǔ)腎滌痰，調(diào)經(jīng)助孕，乃虛者能補(bǔ)，痰瘀者能祛。

現(xiàn)代藥理研究［5］認(rèn)為補(bǔ)腎藥能通過(guò)提高垂體下丘腦的反應(yīng)性，從而改善內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能，糾正低雌激素環(huán)境，促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟?；钛鏊幠芨纳婆枨谎毫髯兗拔⒀h(huán)，加強(qiáng)卵巢和子宮的供血，使內(nèi)環(huán)境得到改善，從而改善卵泡發(fā)育和E2（雌二醇）的水平。亦有研究證明，中藥補(bǔ)腎活血方可以改善子宮內(nèi)環(huán)境，提高妊娠率［6］。綜上所述，補(bǔ)腎化瘀法在PCOS以及不孕中使用頗廣，療效較為顯著。治婦女之病，因人因年齡而異，如果患者為青年育齡期女性，且有生育要求，應(yīng)調(diào)經(jīng)助孕。臨癥之時(shí)當(dāng)隨證加減，虛者補(bǔ)之，瘀者祛之，濕者除之，宗其根本乃是標(biāo)本兼顧，辨證論治，以不變應(yīng)萬(wàn)變，方能藥到病除。

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R711.75

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.08.032

2016-06-11）

四川省科技廳項(xiàng)目（編號(hào)：2013JY0109）

#通訊作者：謝萍，E-mail：fxp2410@126.com