周燕梅

（福建省廈門市婦幼保健院 廈門 361000）

探討新生兒PICC常見并發(fā)癥的臨床護(hù)理干預(yù)

周燕梅

（福建省廈門市婦幼保健院 廈門 361000）

目的：對新生兒PICC常見并發(fā)癥的臨床護(hù)理干預(yù)進(jìn)行探討。方法：總結(jié)近年來200例新生兒PICC導(dǎo)管的臨床護(hù)理干預(yù)。結(jié)果：200例新生兒當(dāng)中，穿刺成功者195例，成功率97.5%，一次穿刺置管160例，二次穿刺置管18例，三次穿刺置管17例。171例痊愈或好轉(zhuǎn)出院拔管，9例放棄治療拔管，感染拔管、脫出拔管、靜脈炎拔管各3例，堵管拔管、導(dǎo)管裂管拔管、導(dǎo)管移位拔管各2例。保留時(shí)間1～45 d，平均23 d。攝取胸片后確認(rèn)導(dǎo)管頂端位置：180例位于右上腔靜脈，9例位于鎖骨下靜脈，位于右心房和頸靜脈各3例。結(jié)論：在新生兒中應(yīng)用PICC導(dǎo)管，既方便又安全，患兒不必遭受反復(fù)穿刺的痛苦，減少了高滲藥物對血管的影響，降低了護(hù)理人員工作量以及惡性刺激對新生兒帶來的身心傷害。而延長導(dǎo)管使用壽命的關(guān)鍵在于對PICC導(dǎo)管的護(hù)理，這一技術(shù)護(hù)理人員應(yīng)操作熟練。

PICC；新生兒；并發(fā)癥；臨床護(hù)理

靜脈輸液是臨床最常見的新生兒治療方法［1］，特別是對于早產(chǎn)兒，由于機(jī)體各系統(tǒng)發(fā)育不全，因此極易伴隨一系列并發(fā)癥，需要持續(xù)地靜脈輸液。傳統(tǒng)留置針、頭皮鋼針穿刺，盡管方便操作，護(hù)理簡單，但容易脫落，不能長期使用，需要反復(fù)穿刺［2］。新生兒淺表靜脈較細(xì)，靜脈內(nèi)血流較為緩慢，容易發(fā)生靜脈炎以及皮膚壞死。經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Venous Catheters，PICC）的優(yōu)點(diǎn)是操作便捷、成功率大、安全性高、容易護(hù)理、并發(fā)癥較少，非常適合藥物液體輸入、靜脈營養(yǎng)供給、危重癥患兒搶救等［3］。在西方發(fā)達(dá)國家，該技術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于新生兒臨床治療中，我國PICC技術(shù)也在逐步發(fā)展。本研究對200例新生兒使用PICC靜脈輸液，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料納入本研究的200例新生兒中，男125例，女75例，胎齡25+6～41+2周，體重0.75～4.5 kg，其中33例體重在0.75～1.00 kg，108例在1.00～1.50 kg，44例在1.50～2.50 kg，15例在2.50～4.5 kg。經(jīng)耳后靜脈PICC 27例次、顳靜脈PICC 34例次、腋靜脈PICC 47例次、頭靜脈PICC 17例次、正中靜脈PICC 21例次、貴要靜脈PICC 54例。

1.2 方法（1）新生兒準(zhǔn)備。將新生兒放置于預(yù)熱好的遠(yuǎn)紅外輻射臺上，確定穿刺的血管，若患兒體溫沒有持續(xù)升高，則用紅外線烤燈照射，直至置管靜脈清晰可辨，穿刺成功幾率更大。（2）測量穿刺長度。將穿刺點(diǎn)作為測量起始點(diǎn)，依次到胸鎖關(guān)節(jié)、第三肋間的長度即為穿刺長度。（3）穿刺。需雙人配合操作，一位給患兒做好清潔消毒，一位鋪無菌治療臺、無菌洞巾、修導(dǎo)管長度。導(dǎo)入器的穿刺點(diǎn)和穿刺針呈斜角扎入患兒皮膚，角度25～30°，沿著靜脈走向進(jìn)行穿刺，若感到忽然無阻力或出現(xiàn)落空感，即表示穿刺成功，可見回血。（4）置管。通過導(dǎo)入器，將靜脈導(dǎo)管導(dǎo)入至患兒中心靜脈，每次導(dǎo)入0.3～0.5 cm左右，再將導(dǎo)入器引導(dǎo)管退出，撕裂導(dǎo)入器不可再用。導(dǎo)管接口與肝素帽連接，利用注射器抽取生理鹽水進(jìn)行導(dǎo)管沖洗。（5）固定。置管完成后，用碘伏對穿刺點(diǎn)針眼消毒，用無菌棉球按壓1 min，在距離穿刺點(diǎn)0.5 cm處導(dǎo)管上扣上白色固定翼，擺放時(shí)與血管方向相逆，呈S形狀彎曲，連接器的翼型處用輸液膠布固定好，再貼上透明貼膜，下端和翼型處的膠貼下端對齊，然后將紙膠布對折以后呈蝶形交叉固定好，再將輸液接頭用膠貼做橫向固定，最后用彈力繃帶按壓穿刺點(diǎn)進(jìn)行止血，操作時(shí)間為0.5～1 h。

1.3 觀察評定指標(biāo)觀察新生兒PICC穿刺成功率以及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法患者資料均用SPSS18.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料分別以（±s）、%表示，并分別行t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

200例新生兒當(dāng)中，穿刺成功者195例，成功率97.5%，一次穿刺置管160例，二次穿刺置管18例，三次穿刺置管17例。171例痊愈或好轉(zhuǎn)出院拔管，9例放棄治療拔管，感染拔管、脫出拔管、靜脈炎拔管各3例，堵管拔管、導(dǎo)管裂管拔管、導(dǎo)管移位拔管各2例。保留時(shí)間1～45 d，平均23 d。攝取胸片后確認(rèn)導(dǎo)管頂端位置：180例位于右上腔靜脈，9例位于鎖骨下靜脈，位于右心房和頸靜脈各3例。

3 PICC并發(fā)癥護(hù)理討論

3.1 靜脈炎PICC靜脈炎主要是早期機(jī)械性靜脈炎為主，最常見原因是穿刺的靜脈比較淺，而且細(xì)，穿刺速度太快，穿刺側(cè)肢體活動太大，藥物刺激性太強(qiáng)，沒有嚴(yán)遵無菌操作原則。關(guān)鍵的護(hù)理措施在于保證操作的無菌性，護(hù)理人員應(yīng)掌握熟練、專業(yè)的穿刺技術(shù)，最好能做到一次性穿刺成功。送入導(dǎo)管的速度盡量慢一些，以避免對血管造成不必要的刺激，在輸入刺激性藥物時(shí)，速度要慢，每天都要測量新生兒的腿圍、臂圍。一旦發(fā)生靜脈炎，應(yīng)將患兒患肢抬高，使用抗生素，進(jìn)行熱敷。讓患兒保持安靜，用喜療妥涂之，人工皮貼于紅腫部位。每日觀察靜脈炎緩解效果，必要時(shí)暫停輸液，若經(jīng)過以上護(hù)理后，靜脈炎現(xiàn)象仍未好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮拔管。

3.2 不完全堵管原因（1）錯誤的正壓封管，導(dǎo)管受到壓迫或者打折。（2）輸入的血制品或者高營養(yǎng)液體過于黏稠，分子顆粒太大，從而附著在血管腔上。（3）導(dǎo)管外接肝素帽不牢固，沒有形成正壓。（4）輸液不連貫有中斷現(xiàn)象，沒有定時(shí)沖管和正壓封管。預(yù)防措施：利用輸液泵24 h不間斷地保證輸液連續(xù)性，若需要暫停輸液，脈沖式正壓封管技術(shù)務(wù)必保證正確，為避免堵管現(xiàn)象，要在肝素帽中插入頭皮針。輸入高營養(yǎng)液體時(shí)，不能與鈣劑同時(shí)輸入。若停止輸液時(shí)間超過12 h，則要用含有1 U/ml肝素的生理鹽水進(jìn)行沖管。有報(bào)道稱［4］，沖洗導(dǎo)管的液體肝素鹽水和生理鹽水各一半，要注意藥物的配伍禁忌。仔細(xì)觀察新生兒的輸液情況，保證導(dǎo)管暢通，以防堵塞。用肝素鹽水、生理鹽水多次沖洗導(dǎo)管，一邊推進(jìn)一邊回抽。見到回血后先抽取1～2 ml棄掉，再沖進(jìn)生理鹽水，換上肝素帽，不能輕易放棄，多次重復(fù)后都可再通。如果一直不見回血，可以先關(guān)閉導(dǎo)管0.5～1 h，將血栓泡在溶栓液中，然后再次抽吸。

3.3 導(dǎo)管斷裂導(dǎo)管斷裂會有兩部分：體內(nèi)部分以及體外部分。導(dǎo)致斷裂的原因是導(dǎo)管固定錯誤、敷料更換不正確、患兒肢體過度活動、高壓注射導(dǎo)管等。主要預(yù)防措施：正確的導(dǎo)管固定方法，外翼用無菌膠布固定，加強(qiáng)巡視查房、床頭交接班，若患兒脫皮現(xiàn)象嚴(yán)重，要特別注意固定貼膜，避免松動脫落。更換敷料時(shí)操作要正確，從下到上揭開無菌透明貼膜，為避免導(dǎo)管發(fā)生破裂，要用10 ml以上的注射器沖管。

3.4 導(dǎo)管相關(guān)感染有研究指出［5］，置管技術(shù)、導(dǎo)管材料、靜脈選擇、新生兒體質(zhì)、置管時(shí)間、操作是否無菌等均可引起感染。倘若導(dǎo)管留置時(shí)間太長，那么血流感染、導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生幾率就更大，因此治療結(jié)束后的第一時(shí)間應(yīng)將導(dǎo)管拔除。若發(fā)現(xiàn)患兒有臨床感染特征，或者實(shí)驗(yàn)室的感染依據(jù)［6］，即便能肯定不是因?qū)Ч茉斐傻牧餮腥荆惨獙?dǎo)管盡早拔掉，以免細(xì)菌附著于導(dǎo)管上，無法達(dá)到理想的治療效果?？股赝瑯邮怯行У闹委煾腥敬胧?，新生兒通常需要靜脈內(nèi)輸入脂肪乳劑等高營養(yǎng)液，所以很容易導(dǎo)致毒菌、細(xì)菌在脂肪乳劑中生長繁殖。預(yù)防措施：插管時(shí)務(wù)必保證無菌操作，勤于更換敷料，勤沖管。在輸入血制品、營養(yǎng)液之后要用生理藥水將導(dǎo)管徹底清洗干凈，肝素帽也要更換，避免有形成分的黏著。

3.5 導(dǎo)管移位經(jīng)貴要靜脈置管時(shí)，最容易移位的位置是頸內(nèi)靜脈，其主要原因是新生兒的錯誤體位所致。穿刺時(shí)要抬高患兒頭部并側(cè)向穿刺側(cè)，使下頜靠向肩膀，可有效避免導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。移位腋靜脈是經(jīng)頭靜脈穿刺時(shí)的最常見現(xiàn)象，可導(dǎo)致送管困難，可更換患兒肢體方向，緩慢推進(jìn)生理鹽水，緩慢送管。體外測量不精確可導(dǎo)致導(dǎo)管尖端移位右心房，容易造成心肌損傷、心律異常等現(xiàn)象。預(yù)防：有報(bào)道稱［7］，新生兒的右上肢貴要靜脈穿刺的測量方法與成年人不一樣，要讓患兒的患肢和身體呈90°角。從穿刺點(diǎn)開始，沿著靜脈走向直至右側(cè)胸骨旁線和第二肋間交叉點(diǎn)的長度便可，若穿刺太深也可以糾正，置管完成后結(jié)合X線片結(jié)果退出便可。

PICC不僅擁有了靜脈置管的優(yōu)勢，且只需要做外周血管穿刺即可，操作直觀便捷，穿刺點(diǎn)淺顯易見，護(hù)理人員的工作量減少，最大限度地緩解了患兒痛苦，降低了藥液外滲對患兒皮膚的傷害，值得推廣應(yīng)用。

［1］韓冬韌.新生兒PICC導(dǎo)管置入循證護(hù)理效果觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（17）：1921-1923

［2］董榮芝，張曉麗，王暉，等.185例新生兒PICC常見并發(fā)癥的臨床護(hù)理研究［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（6）：72-74

［3］陳艷.新生兒PICC常見并發(fā)癥的臨床護(hù)理研究［J］.世界臨床醫(yī)學(xué)，2015，9（10）：190

［4］黃月丹.新生兒PICC并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理防范［J］.大家健康（中旬版），2013，7（4）：115-116

［5］林英秀.80例新生兒PICC常見并發(fā)癥的臨床護(hù)理研究［J］.醫(yī)藥前沿，2015，5（13）：197-198

［6］Johansson E，Hammarskjold F，Lundberg D，et al.Advantages and disadvantages of peripherally inserted central venous catheters（PICC）compared to other central venous lines：A systematic review of the literature［J］.Acta Oncologica，2013，52（5）：886-892

［7］Johansson E，Hammarskjold F，Lundberg D，et al.A survey of the current use of peripherally inserted central venous catheter（PICC）in Swedish oncology departments［J］.Acta Oncologica，2013，52（6）：1241-1242

R473.72

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.08.040

2016-07-05）