朱金星, 宋　瑋, 劉扣英

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸科, 江蘇 南京, 210029)

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隱源性機(jī)化性肺炎55例患者的護(hù)理

朱金星, 宋瑋, 劉扣英

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸科, 江蘇 南京, 210029)

摘要:目的分析隱源性機(jī)化性肺炎(COP)的臨床病理特征及護(hù)理措施。方法回顧性分析2009年8月—2014年4月在本科住院的55例COP患者的臨床資料，總結(jié)相關(guān)護(hù)理措施。結(jié)果55例患者均使用潑尼松治療，隨訪發(fā)現(xiàn)30例患者癥狀消失，肺部陰影完全吸收；5例患者癥狀消失，肺部陰影部分吸收；4例患者復(fù)發(fā); 2例患者激素治療效果差，死于呼吸衰竭?；颊咦≡浩陂g接受綜合護(hù)理措施后恐懼、焦慮感消除，且隨訪過(guò)程中未出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素的嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論COP的診斷需綜合患者的臨床資料和病理學(xué)特征，糖皮質(zhì)激素治療效果良好，住院期間加強(qiáng)心理護(hù)理、氣道護(hù)理，做好患者檢查與用藥前后的護(hù)理以及出院指導(dǎo)，是促進(jìn)患者康復(fù)的關(guān)鍵護(hù)理措施。

關(guān)鍵詞:隱源性機(jī)化性肺炎; 糖皮質(zhì)激素; 護(hù)理

隱源性機(jī)化性肺炎(COP)是指沒(méi)有明確致病原或其他臨床伴隨疾病所出現(xiàn)的機(jī)化性肺炎，屬閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(BOOP) 中的一種，即特發(fā)性BOOP[1]。COP 在臨床相對(duì)少見(jiàn)，且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，影像學(xué)表現(xiàn)多樣，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及病理學(xué)表現(xiàn)綜合分析，并且排除已知原因和潛在的基礎(chǔ)疾病[2]。臨床上往往需要行肺活檢才能明確COP, 但確診后經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療預(yù)后良好。近年來(lái)，隨著臨床對(duì)COP認(rèn)識(shí)的加深，相關(guān)研究報(bào)道也在增多，但是關(guān)于COP的護(hù)理的報(bào)道較少。本研究共回顧分析55例COP患者的臨床資料，現(xiàn)將相關(guān)臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2009年8月—2014年4月在本科住院的COP患者55例，其中男24例，女31例，年齡37～82歲，平均(61.1±10.8)歲，吸煙者18例、不吸煙者37例。55例患者中，34例經(jīng)病理確診，21例經(jīng)臨床診斷。34例病理確診患者中，27例行經(jīng)皮肺穿刺活檢病理確診，7例經(jīng)開(kāi)胸或胸腔鏡手術(shù)活檢病理確診?；颊卟〕?0 d～6個(gè)月。主要臨床表現(xiàn)：55例患者均有咳嗽、咳痰，其中發(fā)熱16例、咯血25例、胸痛15例，不同程度呼吸困難32例，體質(zhì)量下降9例，盜汗13例。主要臨床體征：濕啰音32例，肺部爆裂音39例。55例患者中，起病時(shí)診斷為肺部感染者28例，間質(zhì)性肺病者17例，肺部占位待查者4例，咳嗽待查者6例。所有患者均經(jīng)臨床癥狀、體征分析，相關(guān)免疫學(xué)檢查及胸部高分辨率CT(HRCT)掃描，并除外結(jié)締組織疾病和導(dǎo)致肺損傷的常見(jiàn)誘因如感染、藥物等。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查

55例患者中，7例患者表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，最高為13.15×109/L, 其余患者均正常。血沉增快36例, CRP升高31例，血小板升高5例，3例患者抗核抗體陽(yáng)性(低滴度)。

1.3肺功能檢查

48例患者完成了肺功能檢查，彌散功能均有不同程度障礙，其中23例提示輕中度限制性通氣功能障礙，12例提示輕度阻塞性通氣功能障礙，7例為混合性通氣功能障礙。

1.4影像學(xué)檢查

55例患者均行胸部HRCT掃描，以兩肺多發(fā)分布的斑片狀實(shí)變影為主，實(shí)變影中可見(jiàn)支氣管充氣征，密度不均，從毛玻璃樣改變到實(shí)變，邊緣不清，大小不等。6例表現(xiàn)為單側(cè)大片實(shí)變影，其余49例均雙側(cè)分布以中下肺為主，其中8例病灶呈游走性, 13例右下肺為主, 12 例左下肺為主, 16例兩下肺為主。單側(cè)少量胸腔積液9例，雙側(cè)胸腔積液12 例。

1.5病理學(xué)檢查

55例患者中, 34例經(jīng)病理確診, 21例臨床診斷。34例病理確診患者中, 27例行經(jīng)皮肺穿刺活檢病理確診，7例經(jīng)開(kāi)胸或胸腔鏡手術(shù)活檢病理確診。34例病理確診患者肺組織病理光鏡提示肺泡管、肺泡內(nèi)纖維素滲出，細(xì)支氣管腔內(nèi)肉芽形成，肺泡間隔增寬伴纖維組織增生，肺泡內(nèi)不同程度炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，符合COP的病理表現(xiàn)。

2治療及隨訪結(jié)果

55例患者均使用潑尼松治療，初始劑量為每日每公斤體質(zhì)量0.5～1 mg，使用4～6周后減量，每2周減半，最后以5～10 mg維持，療程6～12個(gè)月。41例患者在本科隨訪3～60個(gè)月，30例患者癥狀消失，復(fù)查胸部CT提示肺部陰影完全吸收；5例患者癥狀消失，肺部陰影部分吸收，殘留索條影；2例患者自行停用激素后疾病復(fù)發(fā)，再次使用激素治療后好轉(zhuǎn)；2例患者在激素減量過(guò)程中復(fù)發(fā)，加大激素劑量后好轉(zhuǎn)；2例患者激素治療效果差，死于呼吸衰竭。

3護(hù)理

3.1心理護(hù)理

多數(shù)患者在入院前就診于多家醫(yī)院，且使用過(guò)多種藥物治療均療效欠佳，存在焦慮、抑郁等情緒，因此護(hù)理人員在患者入院后要做好入院教育，為患者做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，同時(shí)評(píng)估患者的心理狀況，了解患者的真實(shí)想法，有針對(duì)性地進(jìn)行疏導(dǎo)，消除患者及家屬的焦慮情緒。在相關(guān)檢查如經(jīng)皮肺穿刺活檢前，向患者及家屬做好詳細(xì)的解釋工作，緩解其緊張情緒，以利于相關(guān)檢查的順利進(jìn)行。

3.2圍術(shù)期護(hù)理

3.2.1術(shù)前護(hù)理：雖然患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)COP的診斷有提示作用，但多數(shù)患者仍需進(jìn)行經(jīng)皮肺穿刺活檢病理確診[3]。在完善相關(guān)檢查排除禁忌證后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者及家屬說(shuō)明穿刺的目的和必要性，并詳細(xì)解釋穿刺的步驟以及需要患者配合的注意事項(xiàng)，減輕患者的緊張和焦慮情緒，取得其良好配合?；颊叽┐糖靶柽M(jìn)行呼吸訓(xùn)練，以便穿刺時(shí)能更好地配合醫(yī)生操作。訓(xùn)練患者平靜呼吸數(shù)次后屏氣10 s左右，伴有咳嗽的患者在穿刺前服用鎮(zhèn)咳藥物，避免穿刺時(shí)由于呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致穿刺針劃破胸膜發(fā)生氣胸。

3.2.2術(shù)中護(hù)理：活檢前，協(xié)助患者擺好體位，暴露穿刺部位。囑患者平靜呼吸，盡量避免劇烈咳嗽。穿刺過(guò)程中密切觀察患者的意識(shí)、呼吸、血壓、心率情況。穿刺針進(jìn)針后囑患者平靜呼吸后屏氣，迅速扣動(dòng)扳機(jī)完成穿刺，拔出穿刺針后，再次囑患者平靜呼吸。協(xié)助穿刺醫(yī)生消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋無(wú)菌紗布，并進(jìn)行按壓。

3.2.3術(shù)后護(hù)理：穿刺結(jié)束后，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，特別注意穿刺部位的皮下是否腫脹，敷料是否干燥，囑患者臥床休息，觀察患者有無(wú)咯血及呼吸困難。如患者僅有少量咳痰及痰中帶血，可密切觀察病情，但如出現(xiàn)大咯血應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并實(shí)施相關(guān)護(hù)理操作。如患者穿刺后出現(xiàn)呼吸困難或胸痛加重，需警惕有無(wú)氣胸的發(fā)生，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)確診有無(wú)氣胸，如果明確并發(fā)氣胸，應(yīng)按氣胸實(shí)施相關(guān)操作，必要時(shí)行胸腔閉式引流。

3.3用藥前后的護(hù)理

3.3.1應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的護(hù)理：COP的治療方法目前尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范。糖皮質(zhì)激素為COP主要治療藥物，大部分COP患者接受糖皮質(zhì)激素治療后幾天或幾周內(nèi)，臨床和放射學(xué)改變可以完全消失，且無(wú)明顯后遺癥[4]。一般推薦潑尼松起始計(jì)量為每日每公斤體質(zhì)量0.75～1.5 mg, 4～6周后減量，維持劑量為10.0 mg/d, 總療程在0.5～1年[5-6]。本組中所有患者均使用糖皮質(zhì)激素治療。在患者使用糖皮質(zhì)激素治療后，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者對(duì)藥物的反應(yīng)，多數(shù)患者病情可明顯改善，對(duì)于改善不明顯的患者，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，重新考慮診斷的正確性以及藥物劑量等問(wèn)題[7-8]。除觀察藥物的治療效應(yīng)外，還需密切監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的副作用，如水鈉潴留、并發(fā)感染、消化道出血、血糖升高以及情緒異常等情況，對(duì)于采用糖皮質(zhì)激素沖擊治療的重癥COP患者，更需要密切注意藥物的副作用[9]。囑患者不可自行停藥或減量，否則容易出現(xiàn)病情反復(fù)或惡化[10]，甚至可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全或危象等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組病例中有2例患者因自行停藥而出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。

3.3.2其他藥物應(yīng)用的護(hù)理：除了作為COP首選治療方案的糖皮質(zhì)激素以外，其他一些藥物也可能對(duì)COP有療效。大環(huán)內(nèi)酯類藥物可以減少肺內(nèi)多核細(xì)胞的聚集，減少炎癥因子的產(chǎn)生，從而減輕COP繼發(fā)的炎癥狀態(tài)，同時(shí)還可減輕患者的臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)[11-13]。細(xì)胞毒類藥物如環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤對(duì)常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素后病情改善不明顯的患者有效[14-15]。使用上述藥物時(shí)，護(hù)理人員需密切觀察藥物的不良反應(yīng)，如胃腸道癥狀、注射部位靜脈炎等。

3.4氣道護(hù)理

保持氣道的通暢和清潔，以保證足夠的氧氣能進(jìn)入肺部，這對(duì)維持機(jī)體的血氧飽和度起著至關(guān)重要的作用[16]。根據(jù)肺部X線情況、指脈氧情況及動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果，綜合評(píng)價(jià)患者有無(wú)潛在的缺氧表現(xiàn)[17]。結(jié)合患者咳嗽、排痰情況，選擇合適的排痰方法。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，在霧化吸入過(guò)程中應(yīng)觀察患者有無(wú)缺氧等不良反應(yīng)[18]。

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Nursing for 55 patients with cryptogenic organizing pneumonia

ZHU Jinxing, SONG Wei, LIU Kouying

(DepartmentofRespiratory,TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210029)

ABSTRACT:ObjectiveTo analyze the clinical pathological characteristics and nursing measures of patients with cryptogenic organizing pneumonia. MethodsA total of 55 hospitalized patients with cryptogenic organizing pneumonia in our department from August 2009 to April 2014 were selected. Their clinical materials and nursing measures were analyzed. ResultsIn the 55 patients, 34 cases were diagnosed by pathology and 21 cases by clinical features. All the 55 patients were treated with glucocorticoids. In the follow-up period, clinical symptoms disappeared and lung shadow was completely absorbed in 30 cases. Lung patch shadow was partly absorbed in 5 cases. Relapses appeared in 4 cases, and 2 cases died of respiratory failure. Comprehensive nursing measures were able to alleviate the anxiety before and after the treatment. There were no serious complications such as glucocorticoids during the follow-up period. ConclusionThe diagnosis of COP is usually considered with clinical information, pathological characteristics and effect to glucocorticoids. A variety of nursing measures, including psychological nursing, airway nursing and discharge instructions, are the key role to promote the recovery of COP patients.

KEYWORDS:cryptogenic organizing pneumonia; glucocorticoids; nursing

中圖分類號(hào):R 473.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)08-040-03

DOI:10.7619/jcmp.201608013

通信作者:劉扣英, E-mail: liuky188@126. com

收稿日期:2015-11-12