吳自成,陳新成,黃啟化,吳 平

(江蘇省新沂市人民醫(yī)院,江蘇 新沂,221400)

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不同術(shù)式治療重癥高血壓腦出血患者的效果比較

吳自成,陳新成,黃啟化,吳 平

(江蘇省新沂市人民醫(yī)院,江蘇 新沂,221400)

高血壓腦出血; 小骨窗開顱手術(shù); 穿刺引流術(shù)

高血壓是臨床中常見的慢性疾病，也是誘發(fā)各類心腦血管疾病的高危因素。高血壓腦出血是最為常見的腦血管疾病，在腦卒中患者中的發(fā)病率高達(dá)48%，在出血性腦血管疾病中的發(fā)生率超過80%。本病在臨床中可采取保守治療，也可以采取手術(shù)治療，對(duì)于幕上區(qū)出血超過30 mL以及幕下區(qū)出血超過10 mL的患者來說，多采用手術(shù)治療[1-3]。本院選擇100例重癥高血壓腦出血患者，對(duì)不同手術(shù)方式在重癥高血壓腦出血患者手術(shù)治療中的應(yīng)用效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取2013年2月—2015年2月本院100例重癥高血壓腦出血患者，將所有患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各50例。觀察組患者采用小骨窗開顱手術(shù)進(jìn)行治療，患者年齡為49～67歲，患者平均年齡為(58.6±9.4)歲，男31例，女19例，患者病程平均為(2.2±0.8)h；幕上區(qū)出血患者26例，幕下區(qū)出血患者24例。對(duì)照組患者采用立體定向血腫穿刺引流術(shù)進(jìn)行治療，患者年齡為48～67歲，患者平均年齡為(58.9±9.5)歲，男30例，女20例，患者病程平均為(2.4±0.7)h，幕上區(qū)出血患者27例，幕下區(qū)出血患者23例。2組患者一般情況比較無顯著差異(P>0.05)，本次研究通過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)審批。

患者入院后根據(jù)具體情況選擇手術(shù)方式，針對(duì)腦室出血、顱內(nèi)積水的患者，均采用側(cè)腦室穿刺引流手術(shù)治療。對(duì)于出血后意識(shí)狀態(tài)在Ⅲ～Ⅳ級(jí)、腦疝尚未形成的患者來說，可采用小骨窗開顱手術(shù)進(jìn)行治療。患者在全麻下進(jìn)行治療，取側(cè)臥位，血腫一側(cè)在上，選擇血腫相對(duì)應(yīng)的顱骨作為鉆孔點(diǎn)，在患者耳廓上方做與外側(cè)裂投影平行線的斜切口，分離軟組織，而后進(jìn)行鉆孔，擴(kuò)大骨窗，骨窗直徑在3～4 cm,采用十字切口切開硬膜，對(duì)血腫進(jìn)行穿刺，在穿刺點(diǎn)切開患者腦皮層，用腦壓板稍做下壓，分離腦皮層，采用吸引器抽吸大部分血腫，止血后，防止持續(xù)引流管進(jìn)行引流，根據(jù)患者顱內(nèi)壓水平選擇縫合或不縫合創(chuàng)口[4]。

針對(duì)出血后意識(shí)在Ⅱ～Ⅲ級(jí)的患者來說，可以采用立體定向血腫穿刺抽吸術(shù)進(jìn)行治療，根據(jù)患者影像資料提示確定患者血腫部位以及大小，標(biāo)記穿刺點(diǎn)，計(jì)算穿刺方向以及穿刺深度，選擇合適的穿刺針。局麻后切開患者頭皮，將穿刺針?biāo)腿氪┐滩课?，緩慢抽吸血腫，若患者血腫為液態(tài)組織，可抽吸20～60%的水腫，而后置入引流管，注入血腫液化劑，夾管保留4 h后開放引流，1～2次/d,直到血腫引流完全。

對(duì)2組患者治療后效果、遲發(fā)性出血、感染發(fā)生率進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)對(duì)患者生活能力、出血量進(jìn)行調(diào)查。生活能力評(píng)估：采用ADL生活能力量表進(jìn)行評(píng)估，總分為100分，評(píng)分100分為完全獨(dú)立，75～95分為輕度依賴；50～70分為中度依賴，25～45分為重度依賴，20分以下為生活不能自理。

2 結(jié) 果

觀察組痊愈16例，良好23例，死亡11例；對(duì)照組痊愈15例，良好21例，死亡14例。2組療效比較無顯著差異(P>0.05)。觀察組患者生活能力評(píng)分為(75.2±13.4)分，對(duì)照組為(73.5±14.8)分。觀察組患者發(fā)生遲發(fā)性出血9例，感染4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為26.0%；對(duì)照組發(fā)生遲發(fā)性出血7例，感染5例，不良反應(yīng)發(fā)生率為24.0%。2組比較無顯著差異(P>0.05)。觀察組患者腦出血量為(49.6±11.2) mL,對(duì)照組患者為(51.9±10.8) mL。

3 討 論

高血壓會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生病理改變，小動(dòng)脈血管壁會(huì)發(fā)生玻璃樣、纖維性改變，誘發(fā)局部組織壞死，削弱血管壁的彈性，導(dǎo)致血管內(nèi)層纖維被破壞，動(dòng)脈無限擴(kuò)張，形成動(dòng)脈夾層瘤。一旦患者受到外因刺激，導(dǎo)致血壓急速升高，就會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈夾層瘤破裂，誘發(fā)腦血管出血。動(dòng)脈破裂后血液、血腫會(huì)聚集在顱腦內(nèi)，部分血腫會(huì)破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致腦血管痙攣、壞死，誘發(fā)更為嚴(yán)重的損傷[5-6]。若患者發(fā)病時(shí)間過長，壞死組織則會(huì)發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的損傷，進(jìn)一步增加患者的死亡率，因此要盡早對(duì)患者進(jìn)行治療。

對(duì)于患者來說，術(shù)前的意識(shí)狀態(tài)將直接決定患者術(shù)后治療效果，意識(shí)狀態(tài)能夠直接反映患者顱腦受損狀況。患者意識(shí)障礙越嚴(yán)重，術(shù)后預(yù)后效果也就越差。同樣，患者意識(shí)狀況惡化速度越快，預(yù)后效果也就越差[7-9]。因此，在臨床中主張盡早手術(shù)治療，及時(shí)解除壓迫和血腫。對(duì)于患者來說，腦疝也是導(dǎo)致患者疾病惡化的主要因素，要在發(fā)生腦疝之前對(duì)患者進(jìn)行治療。針對(duì)意識(shí)狀態(tài)在Ⅱ～Ⅲ級(jí)的患者，本院采用血腫穿刺治療，而意識(shí)狀態(tài)在Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者多采用小骨窗血腫清除術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)于病情較輕的患者來說，血腫穿刺治療能夠減少患者受到的副損傷，同時(shí)能夠清除大部分血腫，效果更為理想。而病情嚴(yán)重的患者采用小骨窗手術(shù)治療后能夠及時(shí)清除血腫，同時(shí)能夠減少患者感染的發(fā)生率。

多數(shù)研究[10]均證明血腫尚未進(jìn)入腦室的患者預(yù)后效果更為理想。血腫破入腦室后，會(huì)誘發(fā)腦血管痙攣、腦組織供血不足表現(xiàn)，容易引發(fā)腦室系統(tǒng)梗阻、積水，同時(shí)會(huì)增加腦干的壓迫和刺激，誘發(fā)呼吸循環(huán)障礙、高熱表現(xiàn)，加重患者病情。針對(duì)血腫破入腦室的患者來說，多采用腦室外引流術(shù)進(jìn)行治療，此種方式能夠改善患者腦脊液的循環(huán)，同時(shí)能夠更快的解除梗阻，提升患者搶救成功率。出血部位以及出血量也是影響患者疾病預(yù)后的主要因素，尤其是出血部位。本院患者幕上區(qū)出血人數(shù)多與幕下區(qū)，出血部位不同，患者功能損傷不同，也直接導(dǎo)致患者預(yù)后效果出現(xiàn)差異[11-12]。血腫量大的患者，占位效應(yīng)更為明顯，患者顱腦組織受壓更為明顯，機(jī)械性損傷程度更大，患者死亡率更高。

不同的手術(shù)方式對(duì)患者的療效有著不同的影響，而患者意識(shí)狀態(tài)、血腫是否進(jìn)入腦室、患者出血部位、出血量都是影響患者手術(shù)方式選擇的因素。臨床中針對(duì)血腫量超過80 mL且中線偏移明顯的患者予以去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療，尤其是存在腦疝、血腫在皮質(zhì)下的患者，此種方式能夠快速降低顱內(nèi)壓，緩解壓迫。而針對(duì)血腫量在30～80 mL的患者來說，可采用小骨窗開顱手術(shù)或立體定位手術(shù)穿刺治療。本院患者出血量均在30～80 mL。

[1] 陳永群,吳國彪,張欣瑜,等. 重癥高血壓腦出血手術(shù)方式的選擇及預(yù)后分析[J]. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2015,18(11): 34-35.

[2] 巴玉. 探討不同時(shí)機(jī)和手術(shù)方式在重癥高血壓腦出血患者中的效果[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015,9(14): 47-49.

[3] Weiss Guenter,Meyer Frank. Neurogenic pulmonary edema induced by subarachnoid hemorrhage: ；case report on diagnostic and therapeutic implications. [J]. Polski przeglad chirurgiczny,2015,87(4): 189-93.

[4] 吳瓊. 重癥高血壓患者腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)選擇分析[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師: 醫(yī)學(xué)專業(yè),2013,15(04): 35-36.

[5] 楊君,魏進(jìn)旺,梁啟龍,等. 小骨窗開顱與立體定向穿刺手術(shù)治療高血壓腦出血的對(duì)比分析[J]. 甘肅醫(yī)藥,2014,33(02): 88-92.

[6] Zheng Shu-Fa,Yao Pei-Sen,Yu Liang-Hong,et al. Keyhole Approach Combined With External Ventricular Drainage for Ruptured,Poor-Grade,Anterior Circulation Cerebral Aneurysms[J]. Medicine,2015,94(51): 2037-2043.

[7] 楊君,魏進(jìn)旺,梁啟龍,等. 高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的綜合研究[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志: 電子版,2013,7(17): 7969-7973.

[8] Green Theresa. Aggressive surgical interventions for severe stroke: Impact on quality of life,caregiver burden and family outcomes[J]. Canadian journal of neuroscience nursing,2015,37(2): 15-25.

[9] Lee Chih-Hsun,Chen Shu-Mei,Lui Tai-Ngar. Posterior Cerebral Artery Pseudoaneurysm,a Rare Complication of Pituitary Tumor Transsphenoidal Surgery: Case Report and Literature Review[J]. World neurosurgery,2015,84(5): 1493-1499.

[10] 劉強(qiáng),胡勝,傅丹,等. 高血壓腦出血三種手術(shù)方式的比較分析[J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2014,13(3): 266-267.

[11] Bele Sylvia,Proescholdt Martin A,Hochreiter Andreas,et al. Continuous intra-arterial nimodipine infusion in patients with severe refractory cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a feasibility study and outcome results[J]. Acta neurochirurgica,2015,157(12): 2041-2049.

[12] Nicolato Antonio,Longhi Michele,Tommasi Nicola,et al. Leksell Gamma Knife for pediatric and adolescent cerebral arteriovenous malformations: results of 100 cases followed up for at least 36 months[J]. Journal of Neurosurgery Pediatrics,2015,16(6): 736-741.

2016-05-09

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10.7619/jcmp.201621026