杜 煒,朱國興,錢明權,顧羊林

(南京醫(yī)科大學附屬無錫第二醫(yī)院 骨科,江蘇 無錫,214002)

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股骨近端微創(chuàng)鎖定板和動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折的療效比較

杜 煒,朱國興,錢明權,顧羊林

(南京醫(yī)科大學附屬無錫第二醫(yī)院 骨科,江蘇 無錫,214002)

股骨粗隆間骨折; 股骨近端微創(chuàng)鎖定板; 動力髖螺釘; 內(nèi)固定

動力髖螺釘(DHS)是治療股骨粗隆間骨折的 “金標準”[1]。作者對42例股骨粗隆間骨折患者分別采用股骨近端微創(chuàng)鎖定板和DHS內(nèi)固定手術治療，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

選取2014年1月—2015年6月42例股骨粗隆間骨折患者，其中摔傷28例，交通事故傷9例，高處墜落傷5例。排除同側嚴重髖關節(jié)骨關節(jié)炎、合并其他嚴重多發(fā)傷、合并嚴重內(nèi)科基礎疾病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者在手術前知情同意。采用DHS內(nèi)固定治療22例，男12例，女10例；平均年齡為76.1歲；使用微型解剖鋼板治療20例，男11例，女9例；平均年齡75.6歲。所有患者圍術期均接受低分子量肝素抗凝治療，預防深靜脈血栓形成。2組患者均由同一副主任醫(yī)師進行手術。術后立即動員患者進行功能鍛煉。記錄手術時間、術中、術后并發(fā)癥、傷口愈合、住院時間、骨折愈合情況及術后康復情況。

微創(chuàng)鎖定板組采用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰臥位，左下肢牽引，輕度內(nèi)收、內(nèi)旋進行復位。取外側入路，皮膚切口約4 cm,切開皮膚、皮下組織、闊筋膜、鈍性分離股外側肌，顯露股骨，插入股骨近端微創(chuàng)鎖定板，在近端打入鎖釘3枚，遠端置入1～2枚相應鎖定釘，證實內(nèi)固定牢固后，沖洗切口，并逐層縫合。

DHS組患者體位同微創(chuàng)鎖定板組，取外側入路，切開皮膚約10 cm，切開皮下及闊筋膜，分離股外側肌后，顯露骨折斷端，在股骨頸基底上下緣連線中點與大粗隆下2～2.5 cm處，緊貼股骨頸前面連線上向股骨頭方向鉆入1根2.0 mm克氏針作為導針。C型臂X線機透視觀察導針位置及進入長度，測量長度后選擇合適的空心粗螺紋釘，安放套筒鋼板，螺釘固定，然后上釘尾使斷端加壓，最后行患髖各方向被動活動，證實內(nèi)固定牢固后，沖洗切口，并逐層縫合。

2 結 果

42例患者均為入院后48 h內(nèi)進行手術。微創(chuàng)鎖定板組和DHS組手術切口分別為4、10 cm。微創(chuàng)鎖定板組術后隨訪時間為12～18個月，平均13個月。DHS組隨訪時間為12～24個月，平均14個月。術后切口均I期愈合，無傷口感染。微創(chuàng)鎖定板組手術時間30～90 min,平均55.3±8.2 min,DHS組手術時間30～130 min,平均78.2±10.7 min。2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。微創(chuàng)鎖定板組術中平均出血量為265.5±37.2 mL,DHS組平均出血量為402.2±50.3 mL。2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。微創(chuàng)鎖定板組患者接受輸血治療1例(5%),DHS組接受輸血的患者5例(22.7%)。微創(chuàng)鎖定板組和DHS組的平均住院時間分別為12.5和13.4 d。2組患者均在8個月內(nèi)骨折愈合,2組骨折愈合率無顯著差異(P=0.924)。微創(chuàng)鎖定板組無內(nèi)固定失效病例,DHS組3例(13.6%)內(nèi)固定失敗，包括1例主釘拔出，再次手術改行PFN治療; 1例抗旋釘部分拔出，但是患者無明顯癥狀，未影響骨折愈合; 1例股骨頭壞死塌陷，螺釘斷裂，行全髖關節(jié)置換術。術后并發(fā)癥(如心力衰竭、尿路感染、深靜脈血栓、呼吸功能障礙等)方面，微創(chuàng)鎖定板組6例,DHS組10例。微創(chuàng)鎖定板組術后VAS評分為2.75分，顯著低于DHS組的4.86分(P=0.027)。微創(chuàng)

鎖定板組術后6個月髖關節(jié)Harris評分為89.6±3.51,DHS組為84.7±2.65。2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

股骨粗隆間骨折是最常見的髖部骨折，占股骨近端骨折的42%。股骨粗隆間骨折死亡率15%～20%,90%以上為高于70歲的老年人[2]。對于不能行走的患者，膿毒癥患者和手術切口周圍有皮膚破損的患者，可選擇保守治療，予以維持牽引8～12周。對于可耐受手術的患者，可選擇髓外固定(滑動加壓螺釘加側方鋼板)，如Richards釘板、DHS、DCS等; 髓內(nèi)固定，如Enders針、短重建釘、Gamma釘、PFN等；外固定支架或人工髖關節(jié)置換[3]。

自上世紀 70 年代以來,DHS是治療股骨粗隆間骨折的“金標準”。DHS適用于Evans分類第一類骨折，即順粗隆間骨折。根據(jù)AO長管狀骨骨折的分類方法，對于A1和A2型骨折,DHS不但有靜力性和動力性加壓作用，而且有張力帶的作用，始終維持骨折的軸向加壓，固定可靠，是理想的內(nèi)固定物[4-5]。其優(yōu)點主要表現(xiàn)為釘板間滑動，骨折端加壓(AO固定原則)；力學強度高，固定可靠；簡單骨折固定效果好。但傳統(tǒng)的DHS手術切口顯露范圍大，肌肉軟組織損傷重，術中出血多，術后疼痛明顯。若固定力臂過長，易造成斷釘。單軸拉力螺釘固定在股骨頭無法提供充分的旋轉穩(wěn)定性，對于骨質疏松患者，有螺釘切割的風險[6-8]。

股骨近端微創(chuàng)鎖定板是一種治療股骨粗隆間骨折的微創(chuàng)技術。股骨近端微創(chuàng)鎖定板據(jù)股骨近端的形狀設計，骨折復位后能很好的與骨面貼服，接骨板作支撐點，可使骨折得到穩(wěn)定固定。老年股骨粗隆間骨折患者骨質疏松明顯，常伴有高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等慢性基礎疾病[9]。這種微創(chuàng)技術能明顯加快患者的康復。手術切口一般4 cm左右，股外側肌破壞小，骨膜剝離少，和DHS組相比，手術創(chuàng)傷小，整個手術過程基本在透視下完成，手術時間短，所以術中出血少，固定牢靠，術后疼痛輕，可早期功能鍛煉，有利于術后康復，降低并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

本研究顯示2組患者術后切口均I期愈合，無傷口感染。術后8個月2組患者均骨性愈合。微創(chuàng)鎖定板組與DHS 組相比較，手術切口長度、手術時間、術中出血量差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),住院時間、術后疼痛VAS評分、內(nèi)固定物并發(fā)癥、髖關節(jié)功能Harris評分等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

對于內(nèi)固定失效，作者認為相對于DHS只有1個主釘，控制旋轉能力差，容易切割，從而引起髖內(nèi)翻。而股骨近端微創(chuàng)鎖定板是立體固定，近端的3枚螺釘固定，構成三點成面，增加了內(nèi)固定與骨折處的接觸面積，減少滑動，能有效對抗旋轉和切割力，可以對大轉子骨折進行有效固定，釘與板成角鎖定，形成一個整體，有類似內(nèi)支架作用，對骨折端有分散應力的作用，對于粉碎性骨折的固定確切，從而大大降低了內(nèi)固定的失敗率，在骨折愈合早期提供更好的初始穩(wěn)定性和更好的骨折愈合率。

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2016-03-19

顧羊林

R 683

A

1672-2353(2016)21-114-02

10.7619/jcmp.201621040