嚴　謙,王金華,何　仿

(安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院 骨科,安徽 馬鞍山,243000)

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復(fù)雜肱骨髁間粉碎性骨折的臨床研究

嚴謙,王金華,何仿

(安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院 骨科,安徽 馬鞍山,243000)

關(guān)鍵詞:肱骨髁間粉碎性骨折; 內(nèi)固定手術(shù); 功能鍛煉; 優(yōu)良率

肱骨髁間粉碎性骨折是臨床上較少見的嚴重骨關(guān)節(jié)損傷，該種類型骨折絕大多數(shù)是遭受暴力撞擊所致，其癥狀表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)劇烈疼痛、畸形且伴隨軟組織高度腫脹，肘關(guān)節(jié)功能明顯受限[1],往往伴有神經(jīng)損傷。臨床治療中采用閉合復(fù)位操作難度大，開放式復(fù)位手術(shù)對于入路的選擇和內(nèi)固定的方式要求非常嚴格。本院在治療復(fù)雜性肱骨髁間粉碎性骨折時，根據(jù)患者的實際情況選擇科學(xué)的開放式復(fù)位手術(shù)入路，同時合理選擇內(nèi)固定方式，術(shù)后再配合個性化的功能鍛煉，治療效果非常顯著，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2013年8月—2014年8月收治的肱骨髁間粉碎性骨折患者共19例，其中男12例，女7例，年齡17～34歲，平均年齡為(25.3±2.4)歲；骨折原因:車禍所致4例，重物擊打所致6例，高空跌落7例，其他2例；受傷至就診時間在1～24 h,其中<4 h患者14例,4～12 h患者4例,12～24 h患者1例，平均時間為(5.6±2.4) h; 閉合性骨折患者18例，開放性骨折患者1例；伴有尺神經(jīng)損傷1例，橈神經(jīng)損傷2例；骨折AO分型:A0～C1型3例,A0～C2型7例，A0～C3型9例。

1.2方法

大部分患者行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方式，少數(shù)施行全身復(fù)合麻醉。取健側(cè)臥位，患肢放置于外展支架上，肩關(guān)節(jié)呈外展，前屈夾角為75°，肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)夾角約為75°[2-4]。入路的選擇:① 本次研究中共11例患者經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路，分離肱三頭肌內(nèi)外側(cè)肌間組織，從鷹嘴兩側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，充分暴露肱骨遠端組織，游離操作時在肱骨髁后尺神經(jīng)溝中探查尺神經(jīng)，先充分暴露尺神經(jīng)并加以保護，避免手術(shù)過程中造成尺神經(jīng)損傷。② 8例患者用電動工具經(jīng)尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)外“V”形截骨入路，常規(guī)游離優(yōu)先暴露尺神經(jīng)進行保護，防止術(shù)中誤傷。③ 若有神經(jīng)損傷，先進行神經(jīng)探查，松解。

內(nèi)固定方式依據(jù)患者的實際情況行個性化操作，首先使用巾鉗使骨折處復(fù)位，必要時C字臂X光機透視。若復(fù)位效果達到預(yù)期，則先使用細克氏針做臨時固定處理，再使用2枚螺釘對骨折部位進行貫穿固定，存在小骨片較多的部位可以多使用幾枚細克氏針或可吸收棒予以固定處理。小骨片處理時，涉及關(guān)節(jié)面的全部保存，然后按照鷹嘴關(guān)節(jié)面作為參考拼接處理。使用規(guī)格為1 mm的克氏針或可吸收棒，貼軟骨下骨將小骨片串接起來，盡量使肱骨遠端關(guān)節(jié)面保持完整[5-6]。若骨片較小且必須采用螺釘進行固定時，可以選擇不同規(guī)格(1、2、3 mm)的克氏針漸進式地建立一個螺釘通道，在固定操作時盡量保留骨片軟組織的連續(xù)性；對于鷹嘴窩部位的小骨片，其骨片質(zhì)薄且不會影響關(guān)節(jié)面?zhèn)戎幕謴?fù)，因此可以摘除處理。通過上述處理后，肱骨髁間骨折演變?yōu)殡殴趋辽瞎钦?，?fù)位和固定操作相對更加簡單。再根據(jù)骨折的情況不同行固定處理:首先對存在復(fù)位標(biāo)志的骨折一側(cè)進行復(fù)位處理(一般為外側(cè))，將髁上骨折采用克氏針交叉臨時固定；然后根據(jù)患者的骨折情況選擇使用單鋼板或者雙鋼板處理。骨折復(fù)位固定效果達到預(yù)期后，再將尺骨鷹嘴截骨骨塊復(fù)位，使用“8”字形鋼絲張力帶予以固定，確保固定無松動，放置引流管縫合處理，術(shù)畢。

根據(jù)患者的體質(zhì)、有無復(fù)合傷、內(nèi)固定的穩(wěn)定性效果等制定個性化的訓(xùn)練方案。如果內(nèi)固定穩(wěn)定性差，外用石膏固定，拆石膏前只能腕部及手指運動。無石膏患者在術(shù)后2～3 d時進行被動訓(xùn)練，即上肢CPM鍛煉；連續(xù)訓(xùn)練約2周后，患者的關(guān)節(jié)被動屈曲范圍正常后指導(dǎo)患者進行主動訓(xùn)練。若內(nèi)固定穩(wěn)定性良好，患者能夠主動運動，則可以在術(shù)后3 d時進行主動鍛煉，術(shù)后半年內(nèi)禁止患肢提舉重物。石膏固定3周。

2結(jié)果

19例患者術(shù)后平均隨訪12個月，其中11例患者采用肱三頭肌兩側(cè)入路，骨性愈合10例(90.91%),非骨性愈合1例(8.09%)。8例患者采用尺骨鷹嘴截骨入路，骨性愈合8例(100.00%),非骨性愈合0例(0%)。該組患者的骨折平均愈合時間為(15.7±0.4)周。采用肱三頭肌兩側(cè)入路的11例患者中，術(shù)后Cassebaum評分為優(yōu)者7例，良3例，差1例，優(yōu)良率為90.09%; 采用尺骨鷹嘴截骨入路的8例患者中，術(shù)后Cassebaum評分為優(yōu)者6例，良1例，差1例，優(yōu)良率為87.50%。2組優(yōu)良率無顯著差異(P>0.05)。

3討論

生物力學(xué)研究[7]發(fā)現(xiàn)，肱骨髁間是整個髁組織最為薄弱的部位，所以髁間粉碎性患者的小骨片數(shù)量多，骨塊薄又小且有明顯的位移情況，部分患者存在骨折塊翻轉(zhuǎn)、旋轉(zhuǎn)的情況，所以在手術(shù)治療時復(fù)位和內(nèi)固定操作的難度均比較大。因此，手術(shù)入路的選擇和內(nèi)固定材料、方式的確定都比較關(guān)鍵。雙重建鋼板非常符合肱骨遠端解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，具有固定性好、黏附性強的特點，患者術(shù)后可盡早進行功能鍛煉，避免長時間不活動造成肌肉萎縮、并發(fā)關(guān)節(jié)炎的情況。

手術(shù)治療復(fù)雜性肱骨髁間粉碎性骨折時，需要注意以下事項:① 手術(shù)時機把握。在患者術(shù)前需要通過各種檢查手段對其傷情充分評測，從而選定合適的手術(shù)時間。肱骨髁間骨折患者的手術(shù)時機的選擇盡量在腫脹明顯消退之后(傷后3 d)。相關(guān)文獻資料[8]顯示，傷后3～7 d內(nèi)手術(shù)治療的患者優(yōu)良率明顯高于1周后。對于神經(jīng)損傷和開放性骨折患者，為了避免血管神經(jīng)進一步損害、出血過多、感染等，在手術(shù)時機的選擇上可以采取急診手術(shù)方式。② 入路的選擇。入路的選擇對于手術(shù)操作、術(shù)后的恢復(fù)均有較大的影響。對于肱骨髁間粉碎性骨折患者的手術(shù)入路一般有3種，分別為尺骨鷹嘴截骨入路、內(nèi)外聯(lián)合切口和肱三頭肌兩側(cè)入路等。手術(shù)過程中尤其注意加強對尺神經(jīng)的保護，若患者術(shù)前尺神經(jīng)損傷，則需要將尺神經(jīng)前置處理。本研究中19例患者在進行傷情分析后，采用肱三頭肌兩側(cè)入路和尺骨鷹嘴入路方式。③ 術(shù)前骨折部位三維CT檢查。如果有條件可以利用3D打印技術(shù)，可以指導(dǎo)內(nèi)固定方式確定和固定材料的選擇?！癥”型解剖鋼板:該種內(nèi)固定方式很容易塑形，可以根據(jù)肱骨遠端的解剖結(jié)構(gòu)進行貼合獲得很好的固定效果；缺點是鋼板的厚度較大，所有應(yīng)力比較集中，因此鋼板的交匯處會發(fā)生斷裂，引發(fā)骨折再次移位。雙重建鋼板的優(yōu)點是其能夠找尋最有利的安裝位置，塑形性良好，可以與骨面緊密貼合，顯著提升內(nèi)柱和外柱的穩(wěn)定性，術(shù)后患者可以盡快進行功能鍛煉[9]。④ 功能鍛煉?；颊咴谛g(shù)后1周后便可進行主動功能鍛煉，如肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練、前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉；術(shù)后2周由于疼痛感基本消失，因此可以加強韌帶伸展訓(xùn)練，避免肌肉萎縮的情況。

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收稿日期:2016-03-19

中圖分類號:R 683

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)15-174-02

DOI:10.7619/jcmp.201615065