冀敏波，范晉斌，李月明

（陽泉市陽煤集團第三醫(yī)院骨二科，山西陽泉045000）

腕前區(qū)組織結構復雜，位置表淺，因外傷導致腕前區(qū)肌腱、神經(jīng)、血管等多組織受損的患者臨床較為多見，如診斷及處理不當，對手功能會造成嚴重影響，甚至致殘。2009年6月-2015年4月，我院收治因切割傷致腕前區(qū)軟組織缺損196例，經(jīng)早期顯微外科修復和有效的術后康復治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組196例，男145例，女51例；年齡10～58歲，平均29.6歲。左側85例，右側111例。傷后就診時間：15 min～13 h，平均2 h。致傷原因：刀砍傷53例，玻璃割傷76例，電鋸傷28例，機器切削傷10例，銳器刺傷29例。屈肌腱斷裂3條以上152例；合并有尺神經(jīng)斷裂64例，正中神經(jīng)斷裂117例，兩者同時斷裂53例；橈動脈損傷105例，尺動脈損傷48例，兩者同時損傷39例。本組均在顯微鏡下急診Ⅰ期修復

1.2 手術方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂綁扎止血帶下徹底清創(chuàng)，適當延長切口，找出損傷組織遠近端，并做好標記。配對無誤后，肌腱修復采用改良Kessler縫合法，用3/0尼龍線縫合，再以7/0尼龍線修復腱旁膜或以淺層疏松組織包繞肌腱吻合口。血管以9/0尼龍線行端端吻合或套接吻合，15例因動脈缺損而行血管移植術，取前臂頭靜脈或貴要靜脈移植，長度為2～4 cm。神經(jīng)損傷以9/0線分別行外膜縫合（89例）和束膜縫合（39例）。術后石膏固定于屈腕30°、掌指關節(jié)屈曲45°、指間關節(jié)伸直位，4周后行功能鍛煉、理療、蠟療和按摩等治療。

2 結果

本組病例術后切口均愈合良好，無感染。均獲得隨訪，隨訪時間3個月～4年，平均13個月。采用國際手外科聯(lián)合會制定的TAM系統(tǒng)評定標準評定肌腱功能[1]，優(yōu)142例，良45例，可9例，總優(yōu)良率達95.4%，其中28例實施肌腱粘連松解術。神經(jīng)損傷者按顧玉東[2]的單根神經(jīng)評定標準評價，優(yōu)97例，良22例，可7例，差2例，總優(yōu)良率達93.0%。動脈損傷者采用Allen試驗和超聲多普勒測定，術后通暢率為99.1%。

3 討論

腕前區(qū)的上界通常以橈、尺骨莖突上方1 cm的橫線為界，下界為通過豌豆骨下方作一與上線相平行的橫線。腕前區(qū)解剖結構復雜，經(jīng)過此處的神經(jīng)、肌腱、血管位置較淺，極易受傷，一旦誤診或處理不當，將會造成手功能嚴重障礙，導致終生殘疾或手壞死。對于這種損傷，Ⅰ期首先修復損傷神經(jīng)、血管、肌腱的連續(xù)性，為其功能恢復提供必要條件。

3.1 神經(jīng)、血管、肌腱損傷的術前評估

腕前區(qū)解剖結構較為復雜，接診時應給予高度重視，對傷情和組織損傷的程度進行全面分析和準確判斷，術前應仔細了解受傷史，結合損傷器具、受傷機制、查體等情況進行初步診斷。腕掌側的橫行切割傷，常導致較淺表的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、尺橈動脈和各腕屈肌腱的損傷，因拇長屈肌腱位于腕管的最橈側，一般不易受損，如發(fā)現(xiàn)拇指不能屈曲，則提示腕管內大多數(shù)肌腱及正中神經(jīng)已損傷。銳器刺傷皮膚傷口較小，根據(jù)其進入的方向和深淺，腕管內神經(jīng)、肌腱會出現(xiàn)不同層面、不同程度的損傷，容易漏診，故應詳細查體，如手的功能位及休息位有無變化，有無血腫，感覺、運動功能變化和血供如何等，以供手術修復參考。

3.2 手術修復原則及注意事項

手術操作時，要遵循無血、無創(chuàng)、無痛的原則，對神經(jīng)、血管、肌腱均采用顯微外科技術進行修復，并在止血帶下進行。因腕部結構精細，只有在無血的視野中、良好的麻醉和止血帶下操作才能做到安全的修復。減少粗暴的鈍性操作，細致、精確的銳性分離和無創(chuàng)縫合可減少創(chuàng)傷和創(chuàng)面滲血，減輕損傷部位的粘連程度，最大限度地保證手部功能恢復。

3.2.1神經(jīng)的修復

在此類外傷中也多發(fā)神經(jīng)損傷，尤其正中神經(jīng)和尺神?？赏瑫r損傷，應Ⅰ期修復，對于感覺及手內在肌功能的恢復遠較Ⅱ期修復要好。但在臨床上由于術者解剖知識和手術經(jīng)驗不足，常有神經(jīng)與肌腱錯接與漏接報道。劉晉才[3]報道初期處理失誤31例中，神經(jīng)與肌腱錯接9例，占29%，不但影響了手功能及感覺的恢復，而且給后期處理造成很大困難。所以術者要熟練掌握肌腱和神經(jīng)的判斷，周圍神經(jīng)是白中略帶黃色，表面光滑，質地較軟，外膜上可見沿縱軸走行變曲而有分支的血管，斷端乳頭樣突出并被分隔成大小不等的神經(jīng)束。肌腱表面白而有光亮，質地硬韌，表面無血管走行，肌腱斷端為均勻而不突出的肌腱纖維[4]。對于神經(jīng)損傷的修復，手技、設備是影響手術效果的主要因素，應用顯微外科技術，根據(jù)斷端神經(jīng)束的外徑、形狀及神經(jīng)外膜血管的走向準確接合。腕部的正中、尺神經(jīng)內運動束和感覺束已分開，神經(jīng)交叉纖維較少，宜首選束膜縫合，本組行束膜接合39例，效果優(yōu)良。

3.2.2肌腱的修復

在腕部切割傷中，肌腱損傷常是多條的，12條屈腕肌可同時斷裂。以往主張淺、深肌腱斷面不在同一平面時，可同時縫合，在同一平面時，為減少術后肌腱粘連，可切除環(huán)、小指的指淺屈肌腱或全部指淺屈肌腱。但近年來提倡應用顯微外科技術將斷裂的淺、深肌腱在不同平面錯開縫合。我們體會，在條件許可下盡量采用局部浸潤麻醉，接合神經(jīng)前于外膜行封閉，同樣可以達到無痛目的，這樣通過患者的主動肌收縮可準確定位，消除了肌腱錯接、漏接的可能性，本組病例無一例發(fā)生錯接現(xiàn)象。精確的屈肌腱修復配合術后早期功能鍛煉，即使在腕管區(qū)內，肌腱間也不致形成嚴重粘連。另外，掌長肌肌腱必須縫合，應用掌長肌腱移位重建拇對掌功能是最理想的方法。

肌腱斷裂后，會出現(xiàn)不同程度的回縮，常難以準確對位，尤其是近端肌腱的判定。此時要避免使用止血鉗盲目亂夾，應擴大傷口，打開部分腕管進行探查，尤其對小兒患者，因其主訴不清，且不配合檢查，易造成漏診，術中應充分顯露。指屈肌腱在腕管區(qū)一般有3～5 cm的滑移幅度，多數(shù)Ⅳ區(qū)屈肌腱損傷者可在Ⅴ區(qū)內行直接縫合。

3.2.3血管的吻合

高質量、盡可能多地血管吻合是保證手部充足血液供應的重要條件。在腕前區(qū)切割傷病例中，常可遇到橈動脈與尺動脈同時損傷者，均應爭取Ⅰ期修復。吻合動脈后，在充足血液供應下，神經(jīng)、肌腱等組織的功能恢復及傷手的營養(yǎng)狀況均較好。本組39例尺、橈動脈同時損傷者，均予全部吻合，因以往結扎尺動脈或橈動脈者，冬天患手易出現(xiàn)寒冷、疼痛、僵硬等冷誘導綜合征癥狀，應予避免。遇有血管缺損者，應采取游離血管移植修復，以保證吻合口無張力，有利于血流通暢。

3.3 康復治療的意義

腕前區(qū)切割傷術后均用石膏托固定腕關節(jié)掌屈、指間關節(jié)伸直位3～4周，并實行分期指導康復治療。早期囑患者主、被動活動非固定關節(jié)，給予物理治療，目的是消腫、促進滲液吸收以減少粘連形成。中期即去除外固定后，進行關節(jié)、肌腱活動及肌力練習，練習前配合理療、蠟療及按摩治療。后期囑其進行作業(yè)療法，恢復生活自理能力，如功能恢復未能滿足日常生活及工作要求，則考慮行肌腱松解術。3.4肌腱粘連松解術的手術時機

肌腱粘連是導致肌腱恢復療效欠佳的主要原因。臨床上，肌腱修復后多數(shù)病例都會形成不同程度的粘連，實施肌腱粘連松解術應具備兩個前提：⑴肌腱必須是良好愈合；⑵肌腱周圍的粘連已較穩(wěn)定和成熟。因此，在關節(jié)被動活動良好、皮膚條件允許的情況下，可在術后3～6個月進行手術。本組行Ⅱ期肌腱粘連松解術28例，占14.2%，術后功能恢復均在良以上。我們體會：⑴肌腱松解術后不能在瘢痕處放置引流條，以免傷口不愈合致肌腱外露，處理困難；⑵強調定期復查的重要性，以便及時了解肌腱及手功能恢復情況，及時提出指導意見。

[1]李貴存，趙林，侍德，等.手功能評定標準專題會議紀要[J].手外科雜志，1998，6（1）：57-70.

[2]顧玉東.臂叢神經(jīng)損傷與疾病的診治[M].第2版.上海：上海醫(yī)科大學出版社，2001.139-140.

[3]劉晉才.腕掌部切割傷初期處理失誤31例分析[J].中華修復重建外科雜志，1994，8（1）：44.

[4]王澍寰.手外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.220-222.