王傳政，許 月，戚秀秀

衛(wèi)生事業(yè)管理

醫(yī)用高值耗材精細(xì)化管理模式的探討與實(shí)踐

王傳政，許 月，戚秀秀

醫(yī)用高值耗材；全封閉管理；材占比控制

根據(jù)行業(yè)專家估計(jì)，中國每年因?yàn)獒t(yī)保欺詐和浪費(fèi)造成的醫(yī)保支出浪費(fèi)超過2000億［1］。新醫(yī)改相關(guān)文件要求，“加強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，完善監(jiān)控管理機(jī)制，逐步建立醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”。醫(yī)用高值耗材（以下簡稱高值耗材）是醫(yī)用耗材中的特殊種類，占醫(yī)用耗材比例高達(dá)60%以上，因此高值耗材的規(guī)范化管理對確保醫(yī)療質(zhì)量、有效防止過度醫(yī)療具有十分重要的作用［2］。

1 高值耗材定義

高值耗材主要是相對于低值耗材而言的，一般是指對醫(yī)療安全至關(guān)重要、生產(chǎn)使用必須嚴(yán)格控制、限于某些?？剖褂们覂r(jià)格相對較高的消耗性醫(yī)療器械。目前醫(yī)院常用的高值耗材主要分為骨科類、心臟介入類、血管介入類、消化肝膽介入類等植入性或介入性醫(yī)用耗材。此類耗材在地方物價(jià)和醫(yī)保政策的規(guī)定中可單獨(dú)計(jì)價(jià)，醫(yī)院可以根據(jù)具體管理的需求，來確定單價(jià)在一定數(shù)額以上的醫(yī)用耗材納入高值耗材管理的范疇［3］。

2 當(dāng)前通常管理模式及其存在的弊端

由于手術(shù)的復(fù)雜性和不確定性，手術(shù)前一般無法準(zhǔn)確確定將要使用的高值耗材，往往是要在手術(shù)過程中，根據(jù)實(shí)際的病情需要才能最終確定手術(shù)使用高值耗材的規(guī)格和數(shù)量。因此，通常情況是醫(yī)師和高值耗材供應(yīng)商根據(jù)已有的病情資料判斷，對可能用到的醫(yī)用耗材規(guī)格和數(shù)量都進(jìn)行備貨，供手術(shù)現(xiàn)場挑選使用。醫(yī)院是在高值耗材手術(shù)使用后進(jìn)行計(jì)價(jià)收費(fèi)，由供應(yīng)商或使用科室定期將發(fā)票等單據(jù)送到采購部門，辦理入庫、出庫手續(xù)，以及相關(guān)財(cái)務(wù)手續(xù)，財(cái)務(wù)部門按流程給供應(yīng)商支付貨款。采購和監(jiān)管部門往往見不著高值耗材實(shí)物，而采購、驗(yàn)收、保管、使用、計(jì)價(jià)、監(jiān)管等工作通常都由使用科室自行負(fù)責(zé)。這種通常的管理模式在實(shí)際運(yùn)行中，存在著一些明顯的弊端［4］。

2.1 采購部門無法準(zhǔn)確掌握使用信息 當(dāng)遇到緊急醫(yī)療事件或供應(yīng)商配送能力出現(xiàn)問題等特殊情況時(shí)，由于采購部門無法準(zhǔn)確掌握使用信息，難以進(jìn)行有效協(xié)調(diào)，將影響臨床醫(yī)療救治。

2.2 醫(yī)院不能做到實(shí)時(shí)經(jīng)濟(jì)核算 科室使用高值耗材后立即進(jìn)行計(jì)價(jià)收費(fèi)，形成科室收入，但使用科室到采購部門進(jìn)行成本核算的時(shí)間相對滯后，加之使用科室隨意調(diào)整成本，科室的收支不能實(shí)時(shí)對應(yīng)。這樣就無法即時(shí)體現(xiàn)全院的耗材真實(shí)使用情況，不能為醫(yī)院決策提供實(shí)時(shí)準(zhǔn)確的信息。

2.3 科室管理可能出現(xiàn)漏洞和混亂 由于對使用科室監(jiān)管的缺失，可能出現(xiàn)部分特殊患者使用高值耗材后沒有進(jìn)行計(jì)價(jià)，以及相關(guān)專家外診借用高值耗材不及時(shí)登記，卻都在醫(yī)院財(cái)務(wù)上進(jìn)行核銷。這些情況醫(yī)院采購監(jiān)管部門無法掌握，也無法進(jìn)行監(jiān)管，可能會(huì)給科室和醫(yī)院造成直接的經(jīng)濟(jì)損失。

2.4 可能出現(xiàn)高值耗材空收套收、使用數(shù)量虛記多記的情況 導(dǎo)致過度醫(yī)療，形成醫(yī)保欺詐，浪費(fèi)醫(yī)療資源。高值耗材使用后由使用科室自行計(jì)價(jià)，存在不符合事實(shí)的可能。特別是在一些可吸收的植入性材料，由于只能在手術(shù)過程中根據(jù)病情確定使用數(shù)量，術(shù)后也無法進(jìn)行有效的監(jiān)管，因此在使用上可能存在較大的隨意性［5］。

2.5 可能出現(xiàn)影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的情況由于對配送商缺乏有效的監(jiān)管，在高值耗材的使用過程中，可能出現(xiàn)偷梁換柱、以次充好的情況。更有甚者，如果不同材質(zhì)的產(chǎn)品混合搭配使用（如鋼板和螺釘），將會(huì)加劇其在人體內(nèi)的電化學(xué)反應(yīng)，加快腐蝕變性，影響醫(yī)療安全。

3 全封閉流程管理模式的探索與實(shí)踐

探索高值耗材的精細(xì)化管理，實(shí)行全封閉流程管理，建立對高值耗材使用的監(jiān)控系統(tǒng)，主要是指對高值耗材從準(zhǔn)入審核、庫房管理、需求確認(rèn)、消毒配送、使用監(jiān)管、質(zhì)量跟蹤的全流程實(shí)施管理。通過建立耗材實(shí)物庫房，整合消毒配送流程，取消供應(yīng)商手術(shù)跟臺(tái)，完善監(jiān)控管理機(jī)制，實(shí)施材占比控制等舉措，順應(yīng)新醫(yī)改的要求，保證醫(yī)療質(zhì)量，有效地防范了可能的舞弊行為，一定程度上遏制了過度醫(yī)療，降低了平均住院費(fèi)。

3.1 依托信息管理系統(tǒng) 該系統(tǒng)能夠?qū)崟r(shí)記錄高值耗材的具體使用情況，包括患者ID號(hào)、使用日期、手術(shù)醫(yī)師，產(chǎn)品的品規(guī)、數(shù)量、批號(hào)、費(fèi)用等信息，并建立完整的高值耗材的使用檔案，可以提供準(zhǔn)確的溯源查詢數(shù)據(jù)，方便進(jìn)行各種分析和統(tǒng)計(jì)［6］。

3.2 制定標(biāo)準(zhǔn)管理流程

3.2.1 嚴(yán)格產(chǎn)品準(zhǔn)入管理 高值耗材的采供管理原則上實(shí)行限制品牌數(shù)量、限制供應(yīng)商數(shù)量的模式。對同一類耗材，確定準(zhǔn)入的國產(chǎn)及進(jìn)口的品牌數(shù)量，在軍區(qū)或醫(yī)院集中采購中選目錄范圍內(nèi)遴選，減少同一類高值耗材供應(yīng)商數(shù)量。醫(yī)院確定《醫(yī)用高值耗材使用目錄》后。任阿單位和個(gè)人不得隨意采購目錄外的高值耗材，特殊情況按規(guī)定流程，經(jīng)審批同意后，方可臨時(shí)購入使用。

3.2.2 建立耗材模擬庫房 為安全高效保障高值耗材的供應(yīng)，醫(yī)院在采購中心設(shè)立高值耗材模擬庫房，由專人負(fù)責(zé)管理，建立視頻監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)行24小時(shí)值班制度。配送商將高值耗材實(shí)物送到庫房進(jìn)行虛擬入庫，負(fù)責(zé)登記建賬，耗材產(chǎn)權(quán)在使用前歸配送商所有，醫(yī)院不用支付貨款。

3.2.3 規(guī)范臨床使用申請 對擇期手術(shù)，由使用科室提前填具規(guī)范的高值耗材使用申請表送交辦公室，包括科室名稱、申請醫(yī)師、使用日期、患者姓名、住院ID號(hào)、耗材名稱、品牌規(guī)格、數(shù)量等信息。

3.2.4 封閉驗(yàn)貨配送流程 所有臨床使用申請?jiān)诤牟膶?shí)物庫房進(jìn)行統(tǒng)一配送，按實(shí)際備貨的品規(guī)和數(shù)量，建立填寫高值耗材使用登記表。需要滅菌的產(chǎn)品由采購中心打包交由供應(yīng)室滅菌，滅菌好后再由供應(yīng)室送到麻醉科，并由麻醉科器械護(hù)士分派到具體手術(shù)間。無菌產(chǎn)品根據(jù)手術(shù)排班系統(tǒng)直接配送到相應(yīng)的手術(shù)間，并與麻醉科器械護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場交接。

3.2.5 完善監(jiān)控管理機(jī)制 高值耗材使用后，須由手術(shù)醫(yī)師和器械護(hù)士在《登記表》上共同簽字確認(rèn)手術(shù)中高值耗材實(shí)際使用的數(shù)量。麻醉科負(fù)責(zé)監(jiān)督高值耗材的實(shí)際使用情況，辦公室人員負(fù)責(zé)回收剩余耗材，如發(fā)現(xiàn)數(shù)量不符等特殊情況，可調(diào)手術(shù)室內(nèi)監(jiān)控系統(tǒng)及時(shí)確認(rèn)。

3.2.6 及時(shí)進(jìn)行計(jì)價(jià)收費(fèi) 辦公室人員根據(jù)簽字確認(rèn)的《登記表》的規(guī)格和數(shù)量，打印并掃描每件耗材的條形碼，完成實(shí)際的入庫、出庫，計(jì)價(jià)工作，這項(xiàng)工作要求在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。然后再通知供應(yīng)商開具發(fā)票送采購中心，相關(guān)發(fā)票不再回到使用科室。

3.2.7 建立可追溯檔案 麻醉科負(fù)責(zé)將相應(yīng)高值耗材的產(chǎn)品合格證條碼（廠家提供）貼附在《登記表》第二聯(lián)背后，留存病歷中備查。辦公室將產(chǎn)品合格證條碼（廠家提供）貼附在購置協(xié)議書背后上，計(jì)價(jià)條碼貼附在《登記表》第三聯(lián)背后，辦公室按時(shí)間進(jìn)行建檔備查。

3.2.8 落實(shí)結(jié)算核銷制度 供應(yīng)商出具正規(guī)發(fā)票后，采購中心需依據(jù)信息系統(tǒng)再次核對相應(yīng)高值耗材使用情況，確認(rèn)無誤后，連同信息系統(tǒng)的入庫單據(jù)一起交耗材專業(yè)會(huì)計(jì)進(jìn)行結(jié)算。這樣能夠確保醫(yī)院支付的每一筆貨款，財(cái)務(wù)上都有相應(yīng)的入賬，也就是說醫(yī)院必須先收到了錢才能支付貨款，維護(hù)了醫(yī)院的利益。

4 材占比控制的意義及具體措施

材占比指的是實(shí)際耗材支出占醫(yī)療收入的比值。耗材使用中的不合理行為實(shí)際上也普遍存在，以前未受到管理層的重視?，F(xiàn)在對耗材的合理使用提出要求，就是設(shè)定全院材占比。

4.1 材占比控制的意義 材占比指標(biāo)的設(shè)定目的是為了使各科室加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的內(nèi)部控制，引導(dǎo)合理使用耗材。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)用耗材的費(fèi)用占整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的比重也不斷攀升。因此加強(qiáng)醫(yī)用耗材的管理，降低材占比對降低患者的平均住院費(fèi)用、有效防止過度醫(yī)療具有十分重要的作用。

4.2 材占比控制的具體措施 醫(yī)院設(shè)定院級材占比指標(biāo)，再根據(jù)既往各科實(shí)際使用耗材的情況結(jié)合各科室發(fā)展情況，確定各科室的材占比指標(biāo)（核定材占比）。將材占比超標(biāo)（實(shí)際材占比超出核定材占比）納入醫(yī)院綜合目標(biāo)考評，每月對各科室材占比超標(biāo)情況進(jìn)行處罰。醫(yī)院對耗材使用金額最高的骨科進(jìn)行耗材處方點(diǎn)評，對耗材不合理使用的情況進(jìn)行改進(jìn)。對違規(guī)的情況進(jìn)行處罰。

［1］姜國平.大數(shù)據(jù)分析實(shí)例［EB/OL］.［2014-06-12］.http：//blog. sina.com.cn/s/blog_4cc6846d0101u5rv.html

［2］過 皓.關(guān)于醫(yī)院高值耗材管理與醫(yī)保費(fèi)用控制的探討［J］.中國醫(yī)藥指南，2013（1）：667-668.

［3］汪永蓮，張超群.醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值耗材質(zhì)量管理規(guī)范初探［J］.中國循環(huán)雜志，2014（21）：236-236.

［4］張文峰，劉永平，彭小斌.基于零庫存的醫(yī)用高值耗材管理模型的實(shí)現(xiàn)［J］.中國醫(yī)療裝備，2014（5）：85-86.

［5］楊小麗.醫(yī)院高值耗材管理模式的探討［J］.醫(yī)學(xué)信息，2014（18）：27-28.

［6］馮堅(jiān)梅.高值醫(yī)用耗材規(guī)范管理的探討［J］.醫(yī)療裝備，2014（6）：51-52，53.

［2016－02－12收稿，2016－03－10修回］ ［本文編輯：劉立平］

R197.322

C

10.14172/j.issn1671-4008.2016.08.042

271000山東泰安，解放軍88醫(yī)院（王傳政，許月，戚秀秀）