●那開憲/文

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

他汀類藥物在心腦血管疾病防治中起著十分重要的作用，但一些醫(yī)務(wù)人員對(duì)他汀類藥物的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)。他汀類藥物的調(diào)脂作用機(jī)理為可抑制膽固醇合成的限速酶HMG一CoA還原酶，結(jié)構(gòu)與HMG-CoA相似。

大量研究表明，他汀類藥物除調(diào)脂作用外，還具有多向效應(yīng)，這在心腦血管疾病防治中起重要作用，主要表現(xiàn)在：①穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊：他汀類藥物通過減少LDL-C水平，縮小斑塊內(nèi)脂核，抑制巨嗜細(xì)胞的金屬蛋白酶，并降低巨嗜細(xì)胞活性，減少斑塊表面張力，使斑塊表面的纖維帽穩(wěn)定，防止纖維帽破裂。②改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能：血管內(nèi)皮細(xì)胞是一種重要的自分泌和旁分泌細(xì)胞，可以調(diào)節(jié)血管壁的收縮狀態(tài)和細(xì)胞成分。他汀類藥物改善內(nèi)皮細(xì)胞功能與上調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合酶(eNOS)表達(dá)，提高eNOS活性，從而促進(jìn)NO生成、降低內(nèi)皮素-1的產(chǎn)生有關(guān)。研究表明，此作用在應(yīng)用他汀類藥物幾天或幾周后可發(fā)生。③具有抗炎作用：他汀類調(diào)脂藥物通過抗氧化、抗炎癥作用，可減少氧化LDL形成，減輕炎癥反應(yīng)，使血清C反應(yīng)蛋白及超敏C反應(yīng)蛋白濃度降低，達(dá)到使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定作用，從而達(dá)到對(duì)心腦血管的保護(hù)作用。④由于羥甲戊酸是膽固醇合成的中間代謝產(chǎn)物，又是合成DNA和細(xì)胞增殖必不可少的物質(zhì)，他汀類藥物可通過抑制羥甲戊酸的途徑起到抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖作用，從而可防止心腦血管疾病介入治療后的血管再狹窄。⑤具有抗凝、抗血栓作用：動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成與血脂及血小板活性密切相關(guān)。血脂尤其是高LDL水平可以增加血小板的活性和血栓素A2(TXA2)水平，他汀類藥物可以降低TXA2水平和血小板活性，還可以增加前列環(huán)素一TXA2拮抗劑的合成，使纖維蛋白溶血酶原激活劑抑制因子濃度下降，還可降低血小板和白細(xì)胞對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的粘附性，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞有保護(hù)作用。⑥近來研究還表明他汀類藥物還可刺激成骨細(xì)胞分化，刺激骨形成，增加骨密度，減少骨折發(fā)生的危險(xiǎn)。⑦他汀類藥物可以降低老年癡呆癥的發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物可通過降低血黏稠度以改善大腦微循環(huán)，減少栓塞和缺血性腦卒中，從而防止老年癡呆癥的發(fā)生，可以使老年癡呆癥的發(fā)生率降低39%。⑧他汀類藥物能增強(qiáng)人骨肉瘤細(xì)胞對(duì)抗腫瘤藥物的敏感性，能降低瘤細(xì)胞生存力、遷移和侵襲性。他汀類藥物能抑制癌細(xì)胞增殖，使細(xì)胞周期靜止在G1-S相，還能誘導(dǎo)凋亡。2型糖尿病患者服用他汀類藥物治療，可以使患肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)下降37%。⑨他汀類藥物對(duì)腎臟具有保護(hù)作用。由于他汀類藥物具有抗氧化作用，可減少糖尿病腎病尿微量自蛋白和尿蛋白總量，降低血漿內(nèi)皮素，有效提高腎小球?yàn)V過率，具有腎臟保護(hù)作用，從而延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。⑩他汀類藥物具有延緩高血壓病進(jìn)程和改善心室重構(gòu)作用。研究表明，他汀類藥物的降壓作用獨(dú)立于其調(diào)脂作用之外，即通過增強(qiáng)血管壁對(duì)舒血管物質(zhì)的敏感性和降低對(duì)縮血管物質(zhì)的敏感性而發(fā)揮其調(diào)節(jié)血壓的作用。

血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)是RAS中的最重要成分，他汀類藥物通過下調(diào)ATI受體的表達(dá)，減少AngⅡ與ATI-受體的結(jié)合，從而削弱Ang II的生物學(xué)效應(yīng)，起到降低血壓作用。他汀類藥物可以通過這些機(jī)制延緩高血壓病進(jìn)程和改善心室重構(gòu)作用：①他汀類藥物可通過干預(yù)AT1-R的表達(dá)，產(chǎn)生調(diào)節(jié)血壓和改善心血管重構(gòu)的雙重作用；②他汀類藥物可通過激活一氧化氮合成酶而改善血管的舒張功能；③他汀類藥物可抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖和遷移，減輕心室重構(gòu)。由此可見，他汀類抗動(dòng)脈粥樣硬化和心腦血管疾病的效應(yīng)不僅通過調(diào)脂的單一作用起效，而且通過穩(wěn)定斑塊、抑制炎癥反應(yīng)、改善血管內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集等多向效應(yīng)的協(xié)同作用來完成。

近年來，我國(guó)出臺(tái)了不少《指南》，這些《指南》是醫(yī)學(xué)專家們總結(jié)我國(guó)醫(yī)務(wù)人員多年來的臨床經(jīng)驗(yàn)，而且通過了循證醫(yī)學(xué)的驗(yàn)證。遵循《指南》治療，不僅可以使醫(yī)生避免成為庸醫(yī)，還能夠保證基層醫(yī)務(wù)人員尤其是年輕的醫(yī)生在行醫(yī)過程中少走彎路，使患者享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。