申定珠 張正利 指導(dǎo)：蔡 淦1,

(1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動(dòng)站，北京，100700； 2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海，200021； 3 上海市中醫(yī)老年醫(yī)學(xué)研究所，上海，200031)

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蔡淦運(yùn)用“脾統(tǒng)四臟”理論治療心系疾病經(jīng)驗(yàn)

申定珠1，2，3張正利2指導(dǎo)：蔡 淦1,2

(1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動(dòng)站，北京，100700； 2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海，200021； 3 上海市中醫(yī)老年醫(yī)學(xué)研究所，上海，200031)

蔡淦教授運(yùn)用“脾統(tǒng)四臟”理論治療內(nèi)傷雜病，療效頗佳。本文介紹蔡淦教授運(yùn)用“脾統(tǒng)四臟”理論治療心系疾病經(jīng)驗(yàn)，并附病案三則詳述其臨床應(yīng)用。

脾統(tǒng)四臟；心系疾?。幻t(yī)經(jīng)驗(yàn)； @ 蔡淦

蔡淦教授(1938—)，男，國(guó)內(nèi)知名中醫(yī)臨床家、教育家[1]，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院終身教授、博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)首批中醫(yī)藥傳承博士后導(dǎo)師，第三、四、五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)顧問(wèn)，上海市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼。在其50余載懸壺生涯中，潛心研究脾胃學(xué)說(shuō)，尊崇東垣“內(nèi)傷脾胃，百病由生”[2]之觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)“脾統(tǒng)四臟”理論對(duì)于內(nèi)傷雜病的指導(dǎo)[3]。研究名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)思想，從鮮活的臨證經(jīng)驗(yàn)中吸取營(yíng)養(yǎng)，是繼承發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥獨(dú)具特色的理論體系和臨證診療技能，培養(yǎng)造就新一代名中醫(yī)、提高中醫(yī)臨床服務(wù)水平的重要環(huán)節(jié)[4]。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將蔡淦教授運(yùn)用“脾統(tǒng)四臟”理論治療心系疾病經(jīng)驗(yàn)加以整理，與同道共饗。

1 基于“脾統(tǒng)四臟”理論的心系疾病從脾論治

脾胃同居中焦，為氣血生化之源，后天之本，人體臟腑功能活動(dòng)皆依賴脾胃。心與脾五行相生、氣血互濟(jì)、經(jīng)脈相貫、陰陽(yáng)相承。心與脾在生理上關(guān)系密切，心火可溫煦脾土，助脾運(yùn)化；病理方面相互影響，心病可以傳脾，脾胃病變亦可傳心。沈金鰲總結(jié)了脾與其他臟腑在生理、病理上的密切關(guān)系，明確提出“脾統(tǒng)四臟”理論[5]，突出了調(diào)治脾胃的重要性，對(duì)于臨床有積極的指導(dǎo)意義。

蔡師認(rèn)為，在生理上，心的主血功能，必須以心氣充沛、血液充盈、脈道通利為前提；心主神明的功能，也必須以氣血為物質(zhì)基礎(chǔ)。所以脾胃之氣旺盛，其納磨、運(yùn)化如常，血之來(lái)源充足，心血也隨之盈滿，心才能有所主，神志活動(dòng)也才能有充裕的物質(zhì)基礎(chǔ)。且脾氣健運(yùn)，統(tǒng)攝功能正常，才能使血于脈道中正常運(yùn)行而不致溢出脈外，也有助于心主血脈功能的正常發(fā)揮。正如明代武之望《濟(jì)陰綱目》云：“脾氣入心而變?yōu)檠?，心之所主亦借脾氣化生?！绷硪环矫妫臑椤拔迮K六腑之大主”，心主血和主神志的功能正常，脾胃才能得到氣血的濡養(yǎng)而使運(yùn)納功能健旺。在病理上，若脾失健運(yùn)，氣血生化不足，或統(tǒng)攝無(wú)權(quán)而失血過(guò)多，可致心血虧虛；另一方面，思慮勞神過(guò)度，不僅暗耗心血，還可影響脾的運(yùn)化功能，上述由脾失健運(yùn)而導(dǎo)致心血虧虛，或由勞神過(guò)度而導(dǎo)致脾失健運(yùn)，其最后結(jié)局均為心脾兩虛[6]。

蔡師強(qiáng)調(diào)，若脾胃虛弱，氣血生化乏源，血虛則心無(wú)所主，宗氣匱乏，則不能貫心脈而行血，心氣亦隨之不足，可致心陽(yáng)不振；若脾胃失和，清陽(yáng)不升，濁氣上逆，則弊阻胸陽(yáng)；脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，心血瘀滯，痰瘀互結(jié)，終致心脈弊阻。臨床可見(jiàn)心悸、胸悶、胸痛、口唇發(fā)紺等癥。心雖主血、主脈，但心病發(fā)病多因脾胃病在先，只有脾胃運(yùn)化與升清正常，血的生化之源不斷，脈道得養(yǎng)，無(wú)痰濁濕熱之邪潴留于內(nèi)，才能使心的功能活動(dòng)正常。針對(duì)上述由于脾胃功能失調(diào)所致之心系疾病，蔡師通常采用健脾益氣、補(bǔ)血養(yǎng)心，健脾溫中、通脈寧心，健脾化痰、活血通絡(luò)等法治之。

2 臨床經(jīng)驗(yàn)

2.1 健脾益氣，補(bǔ)血養(yǎng)心 臨床主要用于脾失健運(yùn)所致之心氣虛弱、心血虧虛及心脾兩虛之證。若脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，無(wú)以充養(yǎng)心脈，心失所養(yǎng)，可致心氣虛弱證；脾運(yùn)失健，氣血生化不足，統(tǒng)血失司或思慮過(guò)度，暗耗心血，可見(jiàn)心血虧虛之證，二者均可致心脾兩虛證。反之，如心血不足，脾失氣血之榮滋，健運(yùn)失司，而現(xiàn)脾氣虛弱，運(yùn)化失職，則氣血生化乏源，亦可致血虛而心無(wú)所主。臨床癥見(jiàn)心悸怔忡，眩暈，納谷不馨，夜寐不酣，大便溏薄，神疲乏力，面色無(wú)華，舌質(zhì)淡紅或淡暗，脈細(xì)弱或結(jié)代等，常以歸脾湯加減治療?！秶?yán)氏濟(jì)生方》中指出歸脾湯“治思慮過(guò)度，勞傷心脾，健旺怔忡”,對(duì)心脾兩虛型心悸、失眠療效明顯[7-8]。方中以黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)益脾氣，使氣旺而血足，取“陽(yáng)生則陰長(zhǎng)”之意；配龍眼肉、當(dāng)歸補(bǔ)血助脾養(yǎng)心；茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神定志；木香理氣醒脾，使補(bǔ)而不滯。全方健脾養(yǎng)心與益氣補(bǔ)血兼顧，一方面心脾同治，重在治脾，輔以養(yǎng)心，使脾旺則氣血生化有源；另一方面，氣血雙補(bǔ)，重在補(bǔ)氣，佐以補(bǔ)血，使氣旺則血自生，血足則心有所養(yǎng)。

2.2 健脾溫中，通脈寧心 臨床主要用于脾陽(yáng)虛衰所致之心陽(yáng)虛證。心陽(yáng)不振是心病的重要病機(jī)之一。若素體脾陽(yáng)虛衰，陽(yáng)失溫煦則陰寒內(nèi)生，寒邪上逆則胸陽(yáng)不展，陰寒遏滯則血脈瘀阻，氣血推動(dòng)無(wú)力而致心陽(yáng)虛。臨床癥見(jiàn)心悸怔忡，卒然心胸憋悶或痛，氣短自汗，脘腹冷痛，形寒肢冷，大便稀溏，小便清長(zhǎng)，面色白光白，面唇發(fā)紺，舌質(zhì)淡胖或紫黯，苔白滑，脈弱或結(jié)或代。常用附子理中湯與桂枝、高良姜、石菖蒲、遠(yuǎn)志、丹參等加減治療。附子理中湯取附子、干姜之大辛大熱，溫中散寒、補(bǔ)火助陽(yáng)；黨參、炙甘草益氣健脾復(fù)脈；白術(shù)健脾燥濕。全方共奏溫中健脾之功，使寒氣去，陽(yáng)氣復(fù)，中氣得補(bǔ)。既往有研究證實(shí)附子理中湯能一定程度改善冠心病心脾陽(yáng)虛證動(dòng)物模型病理[9]，對(duì)心律失?；颊哂酗@著療效[10]。

2.3 健脾化痰，活血通絡(luò) 臨床主要用于脾陽(yáng)虛衰、脾失健運(yùn)所致之痰濁擾心證。若寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷等均可損傷脾胃，致脾陽(yáng)虛衰，脾運(yùn)失健，水濕停聚，聚濕生痰，痰濁阻絡(luò)，循經(jīng)上犯，阻遏心陽(yáng)，胸陽(yáng)失展；抑或痰濁留戀，阻滯脈道，致氣血運(yùn)行受阻，氣滯則血瘀，繼則痰瘀互結(jié)，阻滯心脈，均可發(fā)為胸痹、心痛。臨床癥見(jiàn)心胸憋悶脹滿，氣短，咯吐痰涎，形體豐盈，乏力，納呆，大便溏薄，舌苔厚膩，脈弦滑或結(jié)代等。臨床常用瓜蔞薤白半夏湯、滌痰湯加減治療。對(duì)于屢投瓜蔞薤白半夏湯等無(wú)效且脾虛甚者，常加《金匱要略》之人參湯以健脾益氣；痰濁偏熱者改用《證治準(zhǔn)繩》之十味溫膽湯、小陷胸湯等方以化痰和胃、寬胸宣痹。既往有研究表明，瓜蔞薤白半夏湯、溫膽湯對(duì)冠心病患者療效頗佳[11]，正所謂“健脾胃，補(bǔ)中氣，脾胃健旺則痰濁自化，脈道通暢”。

此外，對(duì)于心悸怔忡，心胸憋悶疼痛，神疲乏力，痛引肩背內(nèi)臂，時(shí)作時(shí)止；或以刺痛為主，兼見(jiàn)神疲乏力，氣短，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀或結(jié)代之心脈瘀阻證，若使用血府逐瘀湯、丹參飲之類活血化瘀通絡(luò)方無(wú)效，可予健脾益氣方，以資生化之源，臨床常用四君子湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、舉元煎等加減治療。蔡師強(qiáng)調(diào)，上述諸癥乃營(yíng)血虧虛，脈道滯澀不通所致，治宜健脾益氣、養(yǎng)血通脈，不可過(guò)用峻猛破血逐瘀之品，惟有調(diào)補(bǔ)脾胃，資生化源，才能使血脈流暢。

3 病案分析

3.1 病案1 某，女，52歲，2014年2月15日初診。主訴心悸反復(fù)發(fā)作2年余?；颊?個(gè)月前因過(guò)度勞累后出現(xiàn)心悸、胸悶、頭暈，心電圖顯示竇性心律，偶發(fā)室早，當(dāng)時(shí)未予重視。臨床癥見(jiàn)心悸，胸悶，乏力，頭暈，少氣懶言，納谷不馨，夜寐不酣，大便溏薄，舌質(zhì)淡，舌體胖大，苔薄膩，脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷：心悸(心脾兩虛)；治則：健脾益氣，補(bǔ)血養(yǎng)心。處方：黃芪18 g，黨參15 g，白術(shù)9 g，山藥12 g，當(dāng)歸9 g，茯神9 g，酸棗仁12 g，遠(yuǎn)志6 g，合歡皮15 g，木香6 g，葛根9 g，炙甘草6 g。14劑。

二診：患者心悸未作，納佳，夜寐改善，效不更方，守方，14劑。

隨訪：守方加減調(diào)治近2個(gè)月，心悸未作，諸癥悉平。

按：心與脾五行母子相生，心主血脈，脾主統(tǒng)血，血脈充盛有賴脾胃運(yùn)化水谷精微化生氣血。脾氣虛弱，運(yùn)化失司，則心血不足，心脈失養(yǎng)而見(jiàn)心悸，胸悶，氣短，夜寐欠安；脾氣虧虛則乏力，少氣懶言，納谷不馨，大便溏薄；頭暈，舌質(zhì)淡，舌體胖大，苔薄膩，脈細(xì)弱均屬氣血不足之征。方中以黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草、山藥補(bǔ)脾益氣，脾氣旺則血自生；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)心；木香理氣醒脾；茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志、合歡皮寧心安神；葛根升陽(yáng)止瀉。諸藥合用，心脾同治，以健脾為主，脾運(yùn)得健則氣血生化有源；氣血雙補(bǔ)，以補(bǔ)氣為重，氣旺則血自生，血足則心有所養(yǎng)。如是心脾得補(bǔ)，氣血得養(yǎng)，諸癥自除。

3.2 病案2 某，女，61歲，2014年4月19日初診。主訴心悸、胸悶反復(fù)發(fā)作10余年，心電圖檢查提示頻發(fā)室性早搏，曾予慢心律、心律平治療，早搏控制不佳。臨床癥見(jiàn)心悸，胸悶，畏寒喜暖，神疲乏力，面色少華，納谷不馨，大便溏薄，夜寐不酣，多夢(mèng)易醒，舌質(zhì)淡黯，苔薄膩，脈結(jié)代。中醫(yī)診斷：心悸(脾陽(yáng)虛衰，心失所養(yǎng))；治則：健脾溫中，通脈寧心。處方：制附片9 g，桂枝6 g，黨參12 g，白術(shù)9 g，炮姜3 g，高良姜6 g，葛根12 g，黃連3 g，砂仁3 g，白豆蔻3 g，石菖蒲6 g，遠(yuǎn)志6 g，丹參12 g，生龍骨18 g，生牡蠣18 g，炙甘草6 g。14劑。

二診：藥后2周內(nèi)早搏只發(fā)作1次，平時(shí)尚穩(wěn)定，大便溏薄兼有，余癥同前，守方+山藥12 g。14劑。

隨訪：守方加減調(diào)治2個(gè)月，早搏未有發(fā)作。

按：本患屬中醫(yī)“心悸”范疇，中焦陽(yáng)氣受損乃其病機(jī)關(guān)鍵?；颊咂剿匚泛?，喜厚衣被，大便稀溏，面色少華乃中土陽(yáng)虛之征；脾陽(yáng)虛衰，心失所養(yǎng)，故心悸、胸悶、脈結(jié)代。全方寓意附子理中輩，以附子、桂枝為君，溫運(yùn)脾陽(yáng)、振奮心陽(yáng)；黨參、炙甘草益氣補(bǔ)中；白術(shù)健脾燥濕；炮姜、高良姜溫中驅(qū)寒；葛根升陽(yáng)止瀉；黃連燥濕運(yùn)中；砂仁、白豆蔻行氣溫中化濕；石菖蒲、遠(yuǎn)志醒脾理氣寧心；丹參活血化瘀；生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神。諸藥合用，中陽(yáng)得振，血脈通利。本患悸在心中，而治重中陽(yáng)，溫脾寧心而能除疾。

3.3 病案3 某，男，53歲，2014年11月8日初診。主訴胸悶、胸痛、心悸反復(fù)發(fā)作10余年，每于勞累后加重，曾予速效救心丸、麝香保心丸舌下含服后緩解。近1周胸悶氣短，咯吐痰涎，心悸加重，乏力納呆，夜寐不酣，亂夢(mèng)紛紜，大便溏薄，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩，脈細(xì)結(jié)代。心電圖提示：室性早搏，心肌勞損。中醫(yī)診斷：胸痹(脾虛失運(yùn)，痰濁擾心)；治則：健脾化痰，養(yǎng)心通脈。處方：太子參20 g，茯苓20 g，半夏9 g，陳皮6 g，枳實(shí)12 g，郁金12 g，遠(yuǎn)志6 g，甘草6 g，瓜蔞12 g，丹參18 g，石菖蒲10 g，生地黃12 g，麥冬9 g，五味子10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g。14劑。

二診：諸癥悉減，脈緩有力。心電圖示：竇性心律，心肌勞損改善。效不更方，守方。14劑。

隨診：守方加減調(diào)治3個(gè)月，早搏未有發(fā)作，諸癥悉平。

按：脾失健運(yùn)，氣血運(yùn)行受阻，成痰成瘀，阻滯心脈，發(fā)為胸痹。脾虛痰濕內(nèi)生，弊阻心脈則胸悶、氣短、乏力；心氣虧虛，鼓動(dòng)無(wú)力，心失所養(yǎng)，故悸動(dòng)不安。方中太子參、茯苓、甘草健脾益氣；半夏、陳皮、枳實(shí)、郁金、石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰順氣；瓜蔞、丹參寬胸滌痰、活血化瘀；生地黃、麥冬、五味子養(yǎng)陰寧心；生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神。諸藥合用，則健脾益氣寧心與順氣化痰通脈兼顧，藥證合拍，而獲良效。

[1]張正利,趙會(huì)聰,金佳麗.蔡淦臨證學(xué)術(shù)思想述要[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2014,21(3):111-112.

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(2016-03-15收稿 責(zé)任編輯：洪志強(qiáng))

Cai Gan′s Experience in Treating Heart Disease Based on Theory of “Spleen Governing Four-Zang”

Shen Dingzhu1,2,3，Zhang Zhengli2，Cai Gan1,2

(1CenterforPost-DoctorResearch，ChineseAcademyofChineseMedicalSciences，Beijing100700,China； 2ShuguangHospital，ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine，Shanghai200021,China； 3ShanghaiGeriatricInstituteofChineseMedicine，Shanghai200031,China)

Prof.Caigan is good at using “Spleen Governing Four-Zang” theory in the treatment of internal damages and miscellaneous diseases.This article described three cases to illustrate the clinical application of his above experiences in the treatment of heart diseases based on the theory of “Spleen Governing Four-Zang”.

Spleen governing four-zang； Heart disease； Experience of famous doctor； @ Cai Gan

中國(guó)博士后科學(xué)基金項(xiàng)目(編號(hào)：2014M550999)——“基于miR-34a、SIRT1-p66 shc表達(dá)探討‘從脾治心’機(jī)制”；全國(guó)首批中醫(yī)藥傳承博士后培養(yǎng)項(xiàng)目(編號(hào)：國(guó)中醫(yī)藥人教函(2013)240號(hào))

申定珠(1975.11—)，女，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)藥防治內(nèi)科疾病及名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想傳承研究，E-mail：13818279131@163.com

R256.2

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10.3969/j.issn.1673-7202.2016.11.039